劉華根, 笪巍偉, 范立洪, 萬(wàn)春飛

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

肱骨遠(yuǎn)端骨折是成人肘部常見(jiàn)損傷之一，占所有肱骨骨折的1/3左右[1]。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，多伴有骨折塊的旋轉(zhuǎn)及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重?fù)p傷，非手術(shù)療法骨折復(fù)位效果欠佳[2], 后期常伴有明顯的疼痛、畸形及關(guān)節(jié)僵硬。目前，手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折入路以肱三頭肌兩側(cè)入路與尺骨鷹嘴截骨入路最為常見(jiàn)。本研究采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路與尺骨鷹嘴截骨入路結(jié)合雙鋼板手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折40例，療效較佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2018年6月本院采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路與尺骨鷹嘴截骨入路結(jié)合雙鋼板手術(shù)治療的肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者40例。其中男25例，女15例; 年齡34～65歲，平均42歲; 左側(cè)22例，右側(cè)18例。按照AO分型標(biāo)準(zhǔn)[3]: C1型12例, C2型14例, C3型14例。所有患者術(shù)前均有明確外傷史。骨折原因: 墜落傷6例，車(chē)禍傷12例，意外跌傷22例。所有患者入院后均抬高患肢，局部冰敷，待腫脹消退后手術(shù)。

1.2 方法

患者取側(cè)臥位或俯臥位，患肢置于手臂支架上，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，尺骨鷹嘴旁后正中做弧形切口，在肘部向內(nèi)側(cè)彎曲，繞開(kāi)尺骨鷹嘴尖，切口長(zhǎng)15～18 cm。切口內(nèi)部向兩側(cè)及深部分離暴露時(shí)，注意避免損傷重要神經(jīng)血管。肱三頭肌兩側(cè)入路組(A組): 游離切口內(nèi)部肱三頭肌腱兩側(cè)軟組織，分離肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙，清除淤血，向內(nèi)外側(cè)牽拉肱三頭肌腱及屈伸肘關(guān)節(jié)，顯露內(nèi)外側(cè)柱、滑車(chē)后方及遠(yuǎn)端。術(shù)中避免過(guò)度暴露屈伸肌腱止點(diǎn)，防止術(shù)后出現(xiàn)屈肌、伸肌無(wú)力。向內(nèi)外側(cè)牽拉手術(shù)野，顯露關(guān)節(jié)及肱骨髁間骨折塊，遵循“先關(guān)節(jié)面后干骺端”骨折處理方式復(fù)位、固定骨折塊。尺骨鷹嘴關(guān)截骨組(B組): 距尺骨近端2.5 cm處用小擺鋸行V型或橫型截骨，為防止截骨時(shí)骨塊碎裂，截骨前預(yù)先用克氏針鉆孔。截骨過(guò)程中應(yīng)保護(hù)骨膜，多保留骨量，減少骨量丟失，注意保護(hù)肱骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面，中間部分的軟骨下骨應(yīng)該使用窄骨刀完成。截骨完成后連同尺骨鷹嘴近端掀起肱三頭肌，剝離肱三頭肌肌肉組織，向近端繼續(xù)游離暴露手術(shù)區(qū)域，顯露骨折端，充分評(píng)估分析滑車(chē)前后關(guān)節(jié)面、肱橈關(guān)節(jié)損傷情況，重點(diǎn)恢復(fù)滑車(chē)的正常寬度及保持關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端提攜角和前傾角。手術(shù)首先復(fù)位并固定髁間粉碎骨折塊，若關(guān)節(jié)面下方有缺損，可取自體骨植骨以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，重建肱骨小頭及滑車(chē)，然后直視下將髁部與肱骨干復(fù)位。2組手術(shù)方式均于內(nèi)外側(cè)行雙鋼板平行或垂直固定。尺骨鷹嘴截骨斷面盡量選擇簡(jiǎn)單內(nèi)固定，以減少內(nèi)固定物對(duì)肘關(guān)節(jié)軟組織的激惹。若術(shù)中骨折端復(fù)位良好，術(shù)后一般不使用外固定，并鼓勵(lì)患者早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉[4]。術(shù)后放置引流以避免發(fā)生血腫、感染及異位骨化。

術(shù)后處理: 2組術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管?？诜缆逦艨祷蜻胚崦佬令A(yù)防異位骨化。術(shù)后每個(gè)月X線片復(fù)查骨折愈合情況，且根據(jù)內(nèi)固定及骨折愈合情況在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。記錄術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度及肘關(guān)節(jié)功能。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者肘關(guān)節(jié)功能，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定程度、疼痛程度及日?；顒?dòng)等4個(gè)方面，末次隨訪時(shí)，對(duì)患側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。其中優(yōu)為90分以上; 良為75～90分; 中為60～<75分; 差為60分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者隨訪8～36個(gè)月，平均18個(gè)月。所有病例骨折端及截骨處全部骨愈合，無(wú)手術(shù)切口感染、皮膚壞死，切口均甲級(jí)愈合，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。出現(xiàn)肘部異位骨化1例，輕度肘外翻畸形1例，術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀1例，經(jīng)積極治療后, 8周后癥狀消失。2組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 平均隨訪時(shí)間及骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者肘關(guān)節(jié)功能比較

末次隨訪時(shí)，肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分結(jié)果顯示, A組為優(yōu)10例，良5例，可4例，差1例，優(yōu)良率75.0%(15/20)。B組為優(yōu)9例，良4例，可5例，差2例，優(yōu)良率65.0%(13/20)。2組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較[n(%)]

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折波及關(guān)節(jié)面，屬于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊粉碎且移位程度較嚴(yán)重，保守治療效果差，需手術(shù)治療。臨床對(duì)復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，最大限度恢復(fù)肘部功能，已達(dá)成廣泛共識(shí)[5]。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折手術(shù)入路要求暴露充分，操作簡(jiǎn)單，軟組織損傷侵犯少[6]。手術(shù)入路一般采用肱三頭肌劈開(kāi)入路、肱三頭肌舌狀瓣入路、肱三頭肌兩側(cè)入路以及尺骨鷹嘴截骨入路[7-10]。

目前，肱三頭肌劈開(kāi)入路、肱三頭肌舌狀瓣入路因手術(shù)視野顯露有限，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，已逐漸淘汰。肱三頭肌兩側(cè)入路與尺骨鷹嘴截骨入路成為臨床常用手術(shù)入路方式。肱三頭肌兩側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn): 肱三頭肌腱的整體性受到保護(hù)，組織創(chuàng)傷小，術(shù)后粘連少; 不需要行尺骨鷹嘴截骨，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血，降低骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了醫(yī)療糾紛。肱三頭肌兩側(cè)入路的缺點(diǎn): 對(duì)嚴(yán)重肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)顯露不充分，特別是對(duì)肱橈關(guān)節(jié)、滑車(chē)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面?zhèn)蕊@露欠佳，操作空間小，不適合損傷嚴(yán)重的肱骨遠(yuǎn)端骨折; 術(shù)中可能因暴露不充分，需廣泛剝離軟組織，增加了血管神經(jīng)損失率以及增高了術(shù)后關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率[11]。尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)點(diǎn): 可以充分暴露骨折部位，直視下進(jìn)行手術(shù)操作，骨折端復(fù)位精確，固定穩(wěn)妥，減少了骨折端間接復(fù)位帶來(lái)的弊端; 伸肘機(jī)制的愈合可通過(guò)骨性愈合達(dá)到，不損傷肱三頭肌，減少瘢痕形成，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)[12], 降低了關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率，適用于復(fù)雜的C3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。尺骨鷹嘴截骨入路的缺點(diǎn): 人為造成新的骨折，增加了尺骨鷹嘴骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，增高肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[13], 患者心理負(fù)擔(dān)加重; 手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及感染風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于體弱高齡患者的安全; 同時(shí)，術(shù)中增加了一次內(nèi)固定的植入，也增大了內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后隨訪1年結(jié)果顯示, 2組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。文獻(xiàn)[14]報(bào)道肱三頭肌兩側(cè)入路顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的百分率為46%, 尺骨鷹嘴截骨入路顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的百分率為57%。本研究結(jié)果顯示, B組對(duì)骨折及關(guān)節(jié)面的顯露優(yōu)于A組，與該文獻(xiàn)報(bào)道相一致，這可能與B組有較好的手術(shù)視野及操作空間有關(guān)。

C型肱骨遠(yuǎn)端骨折一般會(huì)損傷肱骨小頭及滑車(chē)。因此，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，重建肱骨小頭及滑車(chē)，恢復(fù)解剖軸線為手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)。若關(guān)節(jié)骨折損傷嚴(yán)重，下方有缺損，可以自體取骨植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，防止后期關(guān)節(jié)面塌陷，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，但不主張重建關(guān)節(jié)面。髁間嚴(yán)重粉碎骨折時(shí)，優(yōu)先固定相對(duì)完整、較大的、有解剖標(biāo)志的骨折塊，以降低手術(shù)難度。固定髁間的空心釘不能過(guò)于加壓，因其可能造成肱骨滑車(chē)變窄或肱尺關(guān)節(jié)不匹配。每一枚螺釘應(yīng)足夠長(zhǎng)(確認(rèn)未突破關(guān)節(jié)面)，確保能有效固定，螺釘盡量把持關(guān)節(jié)面骨塊，實(shí)現(xiàn)交叉結(jié)合鎖定。大的骨折塊和小的骨折塊均要有效固定，否則小骨塊后期易發(fā)生不穩(wěn)定移位，提攜角縮小，并在后期的功能鍛煉中進(jìn)一步移位，導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。

雙鋼板固定配合術(shù)后早期功能鍛煉為治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。內(nèi)外側(cè)鋼板放置時(shí)應(yīng)注意角度，確保在髁上部位能實(shí)現(xiàn)對(duì)雙側(cè)柱的加壓。首先復(fù)位重建肱骨小頭骨折，對(duì)后外側(cè)鋼板進(jìn)行臨時(shí)固定，在內(nèi)側(cè)鋼板固定效果滿意后，再對(duì)外側(cè)鋼板進(jìn)行最終固定。術(shù)中應(yīng)重視內(nèi)上髁骨折處理，內(nèi)上髁骨塊的準(zhǔn)確復(fù)位和固定有助于重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。遠(yuǎn)端的鎖釘應(yīng)足夠長(zhǎng)，可相互交叉起夾持作用，增強(qiáng)穩(wěn)定性。采用雙側(cè)鋼板及鎖定螺釘可對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折粉碎區(qū)進(jìn)行穩(wěn)定固定，其生物力學(xué)性能佳，骨折固定效果確切，有利于術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉。

綜上所述，2種手術(shù)入路均可治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折。受手術(shù)視野影響，肱三頭肌兩側(cè)入路對(duì)于復(fù)雜的肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折的暴露存在一定的局限性。治療肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折宜采用尺骨鷹嘴截骨入路。