楊亞冰，陳俊以，佟巍，田豐

吉林市中心醫(yī)院腫瘤科，吉林 吉林1320010

肺癌是臨床常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，非小細(xì)胞肺癌是其主要病理類型。與小細(xì)胞肺癌相比，非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞的生長分裂速度較慢，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移相對(duì)較晚。非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生與吸煙史、職業(yè)環(huán)境、電離輻射、肺部慢性感染病病史、遺傳等因素均有關(guān)[1]?；熓欠切〖?xì)胞肺癌的常用治療方法，但無法徹底治愈，僅能延長患者的生存期，改善患者的生活質(zhì)量。隨著靶向治療在非小細(xì)胞型肺癌中的應(yīng)用，傳統(tǒng)治療模式開始發(fā)生根本性改變[2]?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)非小細(xì)胞肺癌靶向治療藥物的研究范圍主要集中于靶向治療藥物的作用靶點(diǎn)，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制劑和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）抑制劑是臨床常見的非小細(xì)胞肺癌靶向治療藥物。已有的臨床研究證實(shí)了EGFR、ALK 抑制劑的用藥安全性及有效性，但是，部分初期治療效果良好的患者于持續(xù)用藥1 年及以上時(shí)，機(jī)體會(huì)對(duì)靶向治療藥物產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床治療進(jìn)展陷入瓶頸[3]。目前，臨床關(guān)于非小細(xì)胞肺癌患者對(duì)靶向治療藥物耐藥的相關(guān)報(bào)道較少見。鑒于此，本研究對(duì)非小細(xì)胞肺癌靶向治療耐藥及對(duì)策的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為非小細(xì)胞型肺癌的臨床治療提供有效、科學(xué)的參考依據(jù)。

1 非小細(xì)胞肺癌的耐藥機(jī)制

1.1 EGFR 的結(jié)構(gòu)及功能

EGFR 屬于跨膜受體酪氨酸激酶家族成員，包括胞外配體結(jié)合區(qū)、跨膜區(qū)和胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)[4]。此外，EGFR 可以與特異性配體結(jié)合形成同源二聚體，而二聚體的形成可以使蛋白質(zhì)構(gòu)象發(fā)生改變，促使酪氨酸激酶激活及其受體自動(dòng)磷酸化，激活下游的一系列信號(hào)傳導(dǎo)通路。EGFR 信號(hào)通路在細(xì)胞的生長、增殖和分化等生理過程中發(fā)揮重要作用。EGFR 在部分腫瘤細(xì)胞中過表達(dá)，與腫瘤的轉(zhuǎn)移、浸潤、預(yù)后等關(guān)系密切。

1.2 EGFR 突變及耐藥機(jī)制

結(jié)合患者常見的耐藥機(jī)制分析發(fā)現(xiàn)，EGFR 基因二次突變、肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）/間質(zhì)-上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子改變、P53 基因缺失或突變、核因子κB（nuclear factor of kappa B，NF-κB）激活等因素均與耐藥性的發(fā)生有關(guān)[5]。在非小細(xì)胞肺癌中，EGFR 突變主要發(fā)生在胞內(nèi)酪氨酸激酶編碼區(qū)的18～21 外顯子，主要位于第一代EGFR-TKI 藥物（如吉非替尼）結(jié)合的靶區(qū)，即腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）結(jié)合裂隙區(qū)。目前，常見的EGFR 突變形式有2 種，且兩種突變均可明顯增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)EGFR 酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）的敏感性。趙玉達(dá)等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于EGFR-TKI 耐藥進(jìn)展后的晚期肺腺癌患者，繼續(xù)使用EGFR-TKI 并聯(lián)合冷凍消融等局部治療法可延長患者的生存期，提示在臨床治療中，EGFR-TKI 聯(lián)合局部療法對(duì)EGFR-TKI 耐藥進(jìn)展后晚期肺腺癌患者的治療效果良好。經(jīng)分析可知，EGFR 突變后，反而對(duì)TKI 的反應(yīng)率提高，提示EGFR 突變后的腫瘤對(duì)EGFR 信號(hào)通路的依賴度較高，因此，阻斷此通路可直接影響腫瘤的生長；另一方面，EGFR 突變可使關(guān)鍵氨基酸殘基重新分布，導(dǎo)致EGFR 與TKI 緊密結(jié)合，增強(qiáng)對(duì)酪氨酸激酶（tyrosine kinase，TK）活性的抑制。然而，治療前，若提示原發(fā)性耐藥，EGFR 可為發(fā)生突變，形成空間位阻，導(dǎo)致吉非替尼、厄洛替尼無法與TKI 結(jié)合，從而導(dǎo)致藥物敏感性降低。

非小細(xì)胞肺癌患者獲得性耐藥的常見原因?yàn)镋GFR 基因二次突變，人體的這一基因變化可直接改變轉(zhuǎn)錄氨基酸種類，增強(qiáng)其特異性，導(dǎo)致原有的藥物治療效應(yīng)被抵消，從而產(chǎn)生耐藥性。對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者獲得性耐藥機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，部分患者的EGFR 基因突變可導(dǎo)致對(duì)EGFR-TKI 類藥物的耐藥性[7]。上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子多存在于腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜上，結(jié)合相關(guān)作用機(jī)制可啟動(dòng)下游信號(hào)通路。但EGFR 基因?qū)λ幬飫┝康囊蕾囆暂^高，其過表達(dá)會(huì)導(dǎo)致下游通路被異常激活，形成上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化。因上皮細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化后，對(duì)EGFR-TKI 的耐藥性亦會(huì)隨之增加，部分患者由此發(fā)生獲得性耐藥。P53 基因作為抑癌基因，對(duì)細(xì)胞的增殖、生長、衰老和凋亡具有重要的調(diào)控價(jià)值，其突變后，可逐漸失去腫瘤細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子的功能，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，影響患者對(duì)EGFR-TKI 的敏感性，使患者發(fā)生獲得性耐藥。NF-κB 作為核轉(zhuǎn)錄因子，被激活后，可參與多種磷酸激酶的表達(dá)，與對(duì)EGFR-TKI 較敏感的非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞相比，在非小細(xì)胞肺癌中，NF-κB 的激活可阻礙EGFR 發(fā)生自身磷酸化，阻斷EGFR 基因下游信號(hào)通路，并以NF-κB 信號(hào)通路代替，從而使患者發(fā)生獲得性耐藥。因此，應(yīng)將臨床研究與實(shí)際相結(jié)合，充分認(rèn)識(shí)耐藥相關(guān)機(jī)制對(duì)預(yù)防和解決非小細(xì)胞肺癌患者耐藥性的重要意義，并尋找相應(yīng)的對(duì)策以解決問題[8]。

2 EGFR-TKI

2.1 EGFR-TKI 原發(fā)性耐藥分析

鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）是編碼傳導(dǎo)蛋白的一個(gè)重要基因，在傳導(dǎo)通路中起重要作用，能夠影響腫瘤的生長和擴(kuò)散。KRAS 基因突變會(huì)促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞的生長和擴(kuò)散，且不受上游EGFR 信號(hào)的影響。KRAS 基因突變的常見突變位點(diǎn)主要為第12、13 位密碼子，其突變可導(dǎo)致編碼的氨基酸發(fā)生改變，持續(xù)性激活EGFR 非依賴性信號(hào)通路，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移以及凋亡抵抗，對(duì)EGFR-TKI 形成原發(fā)性耐藥性。研究提示，KRAS 基因突變與肺癌患者對(duì)EGFR-TKI 的原發(fā)耐藥均有密切關(guān)系，KRAS 基因檢測(cè)可為EGFR-TKI 類藥物治療患者的篩選提高科學(xué)的參考依據(jù)[9]。結(jié)合EGFR 的形成機(jī)制可知，對(duì)于傳統(tǒng)化療而言，EGFR-TKI 類藥物有明顯優(yōu)勢(shì)，成為臨床治療晚期非小細(xì)胞肺癌的有效手段。第一代EGFR-TKI 類代表藥物包括吉非替尼、厄洛替尼等，在臨床應(yīng)用中，此類藥物的主要治療對(duì)象為經(jīng)傳統(tǒng)治療后病情仍呈進(jìn)展性發(fā)展的非小細(xì)胞肺癌患者[10]。叢日楠等[11]研究發(fā)現(xiàn)，吉非替尼、厄洛替尼與?？颂婺嶂委烢GFR 基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌療效相似，但在19 號(hào)外顯子缺失突變型患者中，厄洛替尼略顯優(yōu)勢(shì)?？妆萚12]研究發(fā)現(xiàn)，與單藥化療相比，EGFR-TKI 藥物靶向治療對(duì)80 歲及以上晚期NSCLC 患者的療效較佳，患者的PFS 和OS 較長，耐受性良好，提示在80 歲及以上晚期NSCLC 患者中，應(yīng)用吉非替尼、厄洛替尼治療后，其試驗(yàn)結(jié)果中的無進(jìn)展生存期、總生存時(shí)間能夠得以延長。

2.2 EGFR-TKI 獲得性耐藥分析

雖然EGFR-TKI 類藥物對(duì)存在EGFR 敏感突變的非小細(xì)胞肺癌患者的治療效果良好，但是，在用藥1 年內(nèi)，絕大多數(shù)患者可產(chǎn)生獲得性耐藥。根據(jù)EGFR-TKI 在人體內(nèi)產(chǎn)生耐藥的機(jī)制可將人體耐藥性分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥。其中，原發(fā)性耐藥的基本概念是非小細(xì)胞肺癌患者在接受臨床治療前，已經(jīng)在試驗(yàn)中表現(xiàn)出對(duì)靶向治療藥物的高度耐藥性，并經(jīng)檢測(cè)證實(shí)患者機(jī)體內(nèi)存在固有抗藥性分子，該類患者的耐藥性質(zhì)即為原發(fā)性耐藥[13]。獲得性耐藥與原發(fā)性耐藥的區(qū)別在于，存在獲得性耐藥的非小細(xì)胞肺癌患者于采用靶向藥物進(jìn)行治療的初期，藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制作用仍是真實(shí)的、有效的，但隨著治療時(shí)間的持續(xù)，治療效果逐漸降低，且在一段時(shí)間后發(fā)生疾病進(jìn)展。此外，部分非小細(xì)胞肺癌患者的耐藥機(jī)制尚未明確，EGFR-TKI 耐藥機(jī)制的研究存在復(fù)雜性。

臨床對(duì)于EGFR-TKI 獲得性耐藥的定義為既往接受過EGFR-TKI 單藥治療，如吉非替尼、厄洛替尼等，存在與藥物敏感性相關(guān)的EGFR 基因突變情況；接受EGFR-TKI 單藥治療后，存在客觀臨床獲益，如符合世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)的完全緩解、部分緩解或具有6 個(gè)月以上的疾病穩(wěn)定期[14]。目前，多數(shù)EGFR-TKI 的獲得性耐藥與T790M 突變有關(guān)，且少量患者的獲得性耐藥與原癌基因MET擴(kuò)增存在密切關(guān)系。其中，T790M 突變是國際上最先被認(rèn)可的引起EGFR-TKI 獲得性耐藥的機(jī)制。分析其活檢組織中EGFR 基因的突變情況發(fā)現(xiàn)，在原有突變的基礎(chǔ)上，EGFR 基因存在第二次突變，可在空間上阻礙吉非替尼與厄洛替尼的連接，削弱EGFR-TKI 的細(xì)胞親和力；MET 擴(kuò)增則是造成EGFR-TKI 獲得性耐藥的重要機(jī)制，作為HGF/分散因子的高親和力酪氨酸激酶受體，其在非小細(xì)胞肺癌患者機(jī)體中被激活后，可促使多種底物蛋白被磷酸化和細(xì)胞內(nèi)一系列信號(hào)的傳導(dǎo)，使遞增濃度的吉非替尼于半年后產(chǎn)生耐藥的克隆細(xì)胞株。研究證實(shí)，使用一代EGFR-TKI 進(jìn)行一線治療的晚期NSCLC 患者后續(xù)根據(jù)NGS 法檢測(cè)結(jié)果選擇靶向治療藥物可延長PFS[15]。在非小細(xì)胞肺癌患者耐藥機(jī)制的研究中，將肝細(xì)胞生長因子受體（hepatocyte growth factor receptor，HGFR）與腫瘤的耐藥性進(jìn)行綜合分析可知，針對(duì)常見的主要耐藥機(jī)制進(jìn)行二次突變預(yù)防是防止非小細(xì)胞肺癌進(jìn)展或復(fù)發(fā)的合理方法。在臨床應(yīng)用中，對(duì)EGFR、多靶點(diǎn)抑制劑等的不可逆性抑制均屬于對(duì)藥物的合理應(yīng)用，其中，不可逆性地抑制EGFR 的常用藥物為第二代EGFR-TKI，如阿法替尼等；多靶點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用，在EGFR 表達(dá)陽性的患者中，厄洛替尼聯(lián)合應(yīng)用貝伐珠單抗較單一應(yīng)用厄洛替尼治療具有明顯的優(yōu)越性。

3 ALK 抑制劑

ALK 融合基因是第二個(gè)臨床發(fā)現(xiàn)的具備針對(duì)性靶向藥物治療的腫瘤驅(qū)動(dòng)基因[16]?？诉蛱婺釋儆谛》肿覶KI，具有小分子ALK 和c-MET 雙靶點(diǎn)，經(jīng)口服后，其藥效分子對(duì)EML4-ALK 融合蛋白存在明顯的抑制作用，并促使ALK 激酶區(qū)產(chǎn)生正常激活反應(yīng)，抑制其因異常激活產(chǎn)生的耐藥性，從而控制非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞的活躍及進(jìn)展。有研究指出，在MET 基因擴(kuò)增陽性的肺癌細(xì)胞中，克唑替尼的合理應(yīng)用發(fā)揮了合理的抑制作用，MET 基因的活性較高，抗腫瘤作用明顯，但是，對(duì)于部分MET擴(kuò)增陰性肺癌細(xì)胞的拮抗效果不明顯，無臨床應(yīng)用的優(yōu)越性[17]。

癌癥網(wǎng)絡(luò)指南中提出，非小細(xì)胞肺癌的一線治療方案中，靶向治療被臨床廣泛應(yīng)用[18]。在臨床應(yīng)用中，多數(shù)患者可以耐受克挫替尼帶來的不良反應(yīng)，與傳統(tǒng)治療方法相比，在基因檢測(cè)的指導(dǎo)下選擇克挫替尼具備更加良好的成本獲益。作為非小細(xì)胞肺癌患者靶向治療的常用藥物，克唑替尼在臨床應(yīng)用中的療效及安全性均較顯著，但是作為靶向藥物之一，仍有部分患者因基因突變等多種因素而產(chǎn)生耐藥性，并且此類耐藥性的形成途徑多為獲得性。針對(duì)二次突變引起耐藥的對(duì)策，臨床方面結(jié)合克唑替尼的藥理機(jī)制進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，該藥物可通過促使ALK 基因表達(dá)，引起基因表達(dá)及信號(hào)的激活和失調(diào)，進(jìn)而促使表達(dá)這些蛋白的腫瘤細(xì)胞增殖和存活，由于克唑替尼在腫瘤細(xì)胞株中對(duì)ALK 在細(xì)胞水平檢測(cè)的磷酸化具有濃度依賴性抑制作用，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度低，因此，部分患者的病情甚至?xí)l(fā)生惡化[19]。

4 小結(jié)與展望

通過對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者靶向基因的臨床研究以及結(jié)合相關(guān)藥物及其耐藥性的分析，研發(fā)出更加科學(xué)、安全、有針對(duì)性的靶向藥物可有效保證患者的治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。靶向治療法可以精準(zhǔn)地殺滅腫瘤細(xì)胞，在腫瘤的個(gè)性化治療中具有重要價(jià)值。但是，由于靶向治療藥物的耐藥性問題使靶向治療仍未在臨床得到廣泛應(yīng)用，且不能滿足多數(shù)腫瘤患者的預(yù)期目標(biāo)，這就需要對(duì)藥物的耐藥機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步的分析和研究，以提高靶向治療效果，促使腫瘤患者獲益。但是，如何篩選優(yōu)勢(shì)人群、指導(dǎo)繼發(fā)耐藥后的靶向治療、制訂合理的聯(lián)合治療方案仍是今后相關(guān)領(lǐng)域的研究方向。