董銀梅

介入醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛。在此過(guò)程中，如何保護(hù)橈動(dòng)脈，減少相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義[1]。橈動(dòng)脈創(chuàng)口較小，利于患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，效果確切[2]。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）盡管具備以上優(yōu)勢(shì)，但仍可能發(fā)生穿刺局部的出血、淤血，還可引起術(shù)肢的腫脹、疼痛，甚至是張力性水泡、骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。所以，對(duì)介入術(shù)后術(shù)側(cè)肢體有預(yù)見(jiàn)有側(cè)重地觀察及護(hù)理，顯得尤為重要。本研究選取我院28 例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行CAG術(shù)后患者，使用一次性動(dòng)脈壓迫止血帶局部止血壓迫6 h，聯(lián)合上肢體位墊抬高術(shù)肢，取得滿(mǎn)意臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月-2019 年11月收治于我院的28 例經(jīng)橈動(dòng)脈行CAG介入患者作為研究對(duì)象，其中包括男17 例、女11 例；年齡46～81 歲，平均年齡（63±10 歲）。①入組患者均符合以下情況：?jiǎn)渭児诿}造影檢查；簽署手術(shù)知情同意書(shū)；生命體征平穩(wěn)；Allen實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。②排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；嚴(yán)重肝腎等重要臟器病變；術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管病變嚴(yán)重需行支架植入、旋磨等復(fù)雜操作者。28 例患者經(jīng)冠脈造影后確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病14 例。

1.2 方法

1.2.1 Allen試驗(yàn) 為預(yù)防手掌缺血壞死，術(shù)前協(xié)助介入醫(yī)師對(duì)掌淺弓和掌深弓的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)價(jià)，即Allen實(shí)驗(yàn)。我院使用的是改良法，護(hù)理人員用雙手拇指同時(shí)壓迫患者術(shù)側(cè)尺、橈動(dòng)脈，待患者反復(fù)松拳握拳5～7 次手掌發(fā)白時(shí)松開(kāi)尺動(dòng)脈，在10 s內(nèi)手掌皮膚顏色恢復(fù)紅潤(rùn)即為陽(yáng)性，說(shuō)明掌深淺弓側(cè)枝循環(huán)良好，視為可以經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入操作的指征。

1.2.2 一般護(hù)理 術(shù)畢返病房常規(guī)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度以及觀察神志面色。安慰鼓勵(lì)患者，傾聽(tīng)患者感受，就術(shù)后出現(xiàn)的不適癥狀及時(shí)給予處置和解釋?zhuān)颊咝g(shù)后的緊張情緒。術(shù)后給予飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多飲水，6～8 h內(nèi)飲水1500～2000 mL，促進(jìn)造影劑排出[4]。

1.2.3 局部止血 術(shù)肢并發(fā)癥的發(fā)生皆與術(shù)后止血有密切關(guān)系，所以，局部止血是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院采用康德萊公司生產(chǎn)的一次性動(dòng)脈壓迫止血帶，在手術(shù)結(jié)束前，由術(shù)者將其環(huán)繞在患者術(shù)肢腕部，拇指將方形壓塊對(duì)準(zhǔn)橈動(dòng)脈，壓住穿刺部位輕輕施壓，拔出穿刺針及鞘管后，使用拇指加壓止血，向上拉緊紐帶并鎖緊，壓迫墊深度以穿刺點(diǎn)無(wú)新鮮出血且可觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)為度。該止血帶的壓力螺柱外有透明可旋轉(zhuǎn)外套，透過(guò)旋轉(zhuǎn)外套可見(jiàn)力值刻度，最大力值刻度為20N，根據(jù)止血情況逐步減壓，每2 h向左旋轉(zhuǎn)放松一次，逐步減壓至0N，如無(wú)異常，6 h后可拆除動(dòng)脈壓迫止血帶。傾聽(tīng)患者主訴有無(wú)疼痛發(fā)麻，敷料有無(wú)滲血，手掌顏色、溫度及指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)腫脹、水泡、疼痛難忍、表皮張力高、活動(dòng)受限骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。次日局部換藥揭除紗布時(shí)，觀察局部皮膚有無(wú)滲血、瘀斑、水泡等。

1.2.4 體位護(hù)理 經(jīng)橈動(dòng)脈入路患者行CAG后通過(guò)輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)至病房，協(xié)助患者采取交替半臥位減輕治療性被迫臥位引起的不適感。術(shù)肢外展30°，手掌向上，手腕部伸直，使用我科定制的斜坡45°上肢體位墊（為海綿材質(zhì)、呈三角形，接觸術(shù)肢斜坡面的中央有前臂凹槽）對(duì)患者術(shù)肢進(jìn)行支撐和抬高。腕部制動(dòng)6 h，避免劇烈活動(dòng)引起動(dòng)脈壓迫止血帶的移位。每小時(shí)握拳松拳3～5 次促進(jìn)血液淋巴回流。如無(wú)特殊病情變化，可不強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，但仍需密切觀察病情變化。

1.2.5 出院指導(dǎo) 囑患者術(shù)肢1 個(gè)月內(nèi)不可負(fù)重，保護(hù)雙側(cè)手腕，避免損傷橈動(dòng)脈以備日后復(fù)查。保持術(shù)肢穿刺點(diǎn)局部的清潔干燥，傷口愈合脫痂前創(chuàng)口貼保護(hù)。叮囑患者出院后建立良好的生活方式，繼續(xù)控制冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝、調(diào)脂、降壓等綜合治療，做好冠心病的二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后術(shù)肢并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)肢穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、血腫、淤血、腫脹、疼痛、張力性水泡、骨筋膜室綜合征發(fā)生情況。疼痛采用數(shù)字評(píng)分法，分值越高疼痛程度越重。測(cè)量手掌周徑變化評(píng)價(jià)腫脹程度[5]，在術(shù)前、術(shù)后6 h取拇指第二指節(jié)水平，手指并攏時(shí)繞手掌一圈所測(cè)長(zhǎng)度的周徑差距做比較，≥2.5 cm為重度腫脹，1.5～2.5 cm為中度腫脹，0.5～1.5 cm為輕度腫脹。

2 結(jié) 果

患者使用一次性動(dòng)脈壓迫止血帶，聯(lián)合上肢體位墊抬高上肢，術(shù)后觀察24 h，止血效果可靠，疼痛評(píng)分均在2分以下，術(shù)前、術(shù)后6 h手掌周徑差異均在1.5 cm以下，其中26例均小于0.5 cm，2例患者發(fā)生輕度手指腫脹，解除動(dòng)脈壓迫止血帶后腫脹消失。28例患者橈動(dòng)脈局部均未發(fā)生張力性水泡、骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利康復(fù)出院。

3 討 論

橈動(dòng)脈因其解剖位置表淺便于壓迫、動(dòng)脈內(nèi)壓力較股動(dòng)脈小易于止血、體位受限時(shí)間較短、縮短住院周期等優(yōu)點(diǎn)成為首選穿刺點(diǎn)，但冠狀動(dòng)脈造影作為一種侵襲性診療手段，仍存有一定風(fēng)險(xiǎn)。

本研究以降低CAG術(shù)后術(shù)肢并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為宗旨，術(shù)前充分準(zhǔn)備認(rèn)真評(píng)估，術(shù)后使用一次性動(dòng)脈壓迫止血帶壓迫止血,聯(lián)合上肢體位墊抬高術(shù)肢，指導(dǎo)患者腕部制動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)等措施促進(jìn)淋巴回流減輕水腫，分階段對(duì)動(dòng)脈壓迫止血帶進(jìn)行逐步減壓等護(hù)理措施，收到良好效果。28 例患者疼痛評(píng)分均在2 分以下，術(shù)前、術(shù)后6 h手掌周徑差異均在1.5 cm以下，其中26 例均小于0.5 cm，2例患者發(fā)生輕度手指腫脹，解除動(dòng)脈壓迫止血帶后腫脹消失。28 例患者橈動(dòng)脈局部均未發(fā)生張力性水泡、骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

臨床采用一次性動(dòng)脈壓迫止血帶聯(lián)合上肢體位墊在預(yù)防術(shù)肢并發(fā)癥的發(fā)生、避免二次傷害、減輕患者痛苦、促進(jìn)患者康復(fù)有確切效果，具有較高推廣價(jià)值。但此研究病例均為單純的冠脈造影患者，樣本量小，所以研究結(jié)果仍需要進(jìn)行大樣本驗(yàn)證。而且近年來(lái)研究報(bào)道的按壓時(shí)長(zhǎng)可縮短至4.5 h[2]、術(shù)后20 min即可開(kāi)始手指操[5]等理念還有待引入，今后應(yīng)不斷更新專(zhuān)科理念，完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，為日間病房模式下行CAG的啟動(dòng)做準(zhǔn)備。