首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 祝海格 吳濤 張桂云

目前診斷冠心病的方法較多，從心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌顯像、超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷試驗(yàn)、超高速螺旋CT等項(xiàng)檢查，但目前為止，上述檢查仍不能代替冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)目前仍為診斷冠心病的可靠檢查手段，被公認(rèn)為診斷冠心病及先天性冠狀動(dòng)脈畸形的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)于1958年由Sones首先用于臨床，1967年經(jīng)Judkins改進(jìn)得以廣泛應(yīng)用，為當(dāng)代介入性治療技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。近些年來(lái)，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)大大拓寬了冠心病的其他介入性治療技術(shù)，如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)定向旋切術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)等介入性技術(shù)。這些介入治療技術(shù)的開展開創(chuàng)了冠心病非藥物治療新紀(jì)元。以往不論是冠狀動(dòng)脈造影還是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，均采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺方法，依據(jù)患者病情而采用不同類型的導(dǎo)管，沿股動(dòng)脈逆向插入冠狀動(dòng)脈處（或狹窄部位），行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或介入治療術(shù)。以往冠狀動(dòng)脈介入路徑大多經(jīng)股動(dòng)脈路徑，由于股動(dòng)脈路徑的局限性比較明顯，如術(shù)后必須制動(dòng)24小時(shí)，血栓栓塞尤其是肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，血腫、出血的風(fēng)險(xiǎn)增加等。因此，目前的冠狀動(dòng)脈介入路徑傾向經(jīng)橈動(dòng)脈路徑，這不只是簡(jiǎn)單的替代，而是開創(chuàng)了一個(gè)微創(chuàng)化介入的新模式。近些年來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑取代經(jīng)股動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或介入治療術(shù)已越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員及患者的歡迎。

病例

這是4年前筆者去外地醫(yī)院會(huì)診的一個(gè)患者。該患者68歲，男性，高血壓20年，一直服用降壓O號(hào)治療，血壓控制較滿意。10年前因急性前壁心肌梗死住該院治療，在北京某醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及其介入治療，于左冠狀動(dòng)脈近端及右冠狀動(dòng)脈近端各放置支架一個(gè)。3年來(lái)，患者常?；顒?dòng)后感到心悸、胸悶、胸憋、心慌、氣短，勞累后有時(shí)感到胸骨后憋悶，做多次心電圖異常，呈心肌缺血表現(xiàn)，服用速效救心丸或硝酸甘油后癥狀緩解。因心悸、胸悶、胸憋、氣短，心電圖異常多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按冠心病、心絞痛治療，一直服用拜新同、消心痛、阿司匹林、倍他樂克、舒降之、萬(wàn)爽力、復(fù)方丹參滴丸等藥物治療，但是收效不大。后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請(qǐng)筆者會(huì)診，筆者詳細(xì)查看了患者的臨床資料及10年前的冠狀動(dòng)脈造影錄像，患者10年前冠脈造影示左前降支近端狹窄90%，右冠狀動(dòng)脈近端狹窄80%，左回旋支中段狹窄60%，在左前降支近端及右冠狀動(dòng)脈近端各放置一個(gè)支架。近幾年心電圖均示陳舊性前壁心肌梗死伴V2～V6導(dǎo)聯(lián)及下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變，超聲心動(dòng)圖示左心房、左心室大，二尖瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，左心室射血分?jǐn)?shù)64%，心包少許心包積液。查體：血壓130mmHg/80mmHg，心率82次/分，心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞3級(jí)吹風(fēng)樣雜音，肺呼吸音正常，下肢踝部輕度水腫。

筆者結(jié)合患者有胸悶、氣短、胸憋、心悸癥狀及超聲心動(dòng)圖征象，考慮患者存在潛在心功能不全。建議查血清B型利鈉肽及甲狀腺功能檢查，并建議患者再做一次冠狀動(dòng)脈造影術(shù)?；颊咭宦犚龉跔顒?dòng)脈造影術(shù)，死活不同意?；颊哒f，10年前那一次介入手術(shù)，讓他太痛苦了，至今回憶起來(lái)還記憶猶新。他告訴筆者，當(dāng)時(shí)導(dǎo)管是從股動(dòng)脈途徑做的，盡管拔管后局部壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，但是在穿刺部位出現(xiàn)血腫，當(dāng)時(shí)血腫較大，有蘋果大小，導(dǎo)致穿刺側(cè)肢體疼痛、酸脹感，不能夠活動(dòng)，經(jīng)40余天治療血腫消退，但是由于臥床時(shí)間過長(zhǎng)，出現(xiàn)雙側(cè)下肢深靜脈血栓，住院期間還曾懷疑肺栓塞，經(jīng)多方會(huì)診后排除肺栓塞。這一次介入手術(shù)，他整整在醫(yī)院住了3個(gè)多月，經(jīng)過這一次慘痛教訓(xùn)，患者發(fā)誓再也不做這種檢查治療技術(shù)了。筆者耐心地告訴他，其十分有必要再做一次冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，根據(jù)他的病情，筆者懷疑存在支架內(nèi)狹窄或其他部位血管再狹窄可能性。這一次做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)不從股動(dòng)脈入徑，而是從橈動(dòng)脈入徑，與股動(dòng)脈入徑相比較，其優(yōu)點(diǎn)為：穿刺局部出血和血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大降低，術(shù)后患者無(wú)需臥床，活動(dòng)不受限制。這個(gè)醫(yī)院目前尚未開展此項(xiàng)技術(shù)，筆者表示可以請(qǐng)筆者所在的醫(yī)院給患者做此次檢查。筆者細(xì)致地檢查患者橈動(dòng)脈，患者橈動(dòng)脈完全符合做介入治療條件。在筆者再三動(dòng)員下，患者同意經(jīng)橈動(dòng)脈途徑做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。

患者血清B型利鈉肽890pg/ml，示心功能不全。建議患者服用安體舒通及雙氫克尿噻，并加大倍他樂克劑量（上午31.5mg，下午25mg），三天后患者癥狀明顯改善。5天后，我科專門派兩個(gè)醫(yī)生給患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑做介入術(shù)，并指導(dǎo)該醫(yī)院醫(yī)生如何從橈動(dòng)脈途徑做介入術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者左前降支支架再狹窄，回旋支血管狹窄90%，右冠狀動(dòng)脈未見支架狹窄及血管狹窄，在左冠狀動(dòng)脈及回旋支各放置一個(gè)支架。