許亞梅

白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，可以分為急性白血病和慢性白血病。早期發(fā)現(xiàn)白血病可以有效減少并發(fā)癥及死亡率。急性白血病患者如果不進(jìn)行抗白血病治療，自然病程很短，幾周到幾個(gè)月不等，嚴(yán)重威脅生命健康?？焖倬_診斷，及時(shí)開始相應(yīng)的治療至關(guān)重要。急性白血病有些起病比較隱襲，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展出現(xiàn)明顯不舒服。更多患者起病急驟，病情進(jìn)展的程度非?？?，出現(xiàn)發(fā)熱、出血、感染、貧血。有些先感覺到勞動(dòng)耐力下降，比如和以前一樣的活動(dòng)量現(xiàn)在很快就累了，氣喘、心慌，臉色蒼白，容易發(fā)熱，低熱或高熱，以為是感冒了但總也治不好。也容易出現(xiàn)感染，口腔、肺部、肛周感染最常見。常有全身多部位不同程度出血，比如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、鼻出血、牙齦出血、便血。有些患者還會(huì)出現(xiàn)骨痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大。出現(xiàn)這些癥狀要引起警惕，及時(shí)就醫(yī)，化驗(yàn)血常規(guī)、外周血涂片會(huì)有很多提示。

急性淋巴細(xì)胞白血病是兒童期最常見的惡性腫瘤。在成人急性白血病中，急淋僅占20%～30%。急淋比髓系白血病更容易有骨關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大。如果小朋友總說關(guān)節(jié)疼要予以警惕。有的小朋友出去跑一圈回來就說腿疼，休息一下好些就又出去玩，容易誤認(rèn)為是生長(zhǎng)痛。骨痛的原因主要是由于骨髓內(nèi)白血病細(xì)胞大量增殖，引起骨髓腔容積壓力增高，以及白血病細(xì)胞浸潤骨膜，刺激感覺神經(jīng)而引起。有些患者按壓胸骨會(huì)很疼痛，胸骨板很薄，覆蓋此部的皮膚也很薄，骨膜感覺神經(jīng)也較豐富，對(duì)觸壓很敏感，往往會(huì)產(chǎn)生明顯的壓痛。約一半患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大。很多朋友發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、鼻子出血，會(huì)先上網(wǎng)去查，越看越像，很擔(dān)心自己得了白血病。最好的辦法是直接咨詢醫(yī)生來幫忙，會(huì)比較快捷地得到正確指導(dǎo)。

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病大約占兒童白血病的80%。兒童急淋在治療方面有很大進(jìn)展，在不使用任何新藥的情況下，就可以獲得很好的治愈率，治愈率可以達(dá)到80%以上，標(biāo)危組超過90%。但必須嚴(yán)格地及時(shí)和持續(xù)給藥。超過85%甚至90%的兒童急淋不需要進(jìn)行骨髓移植就能治愈。成人急淋的中位發(fā)病年齡為30～40歲，通常男性比女性稍多見。B-急淋中20%～30%患者有費(fèi)城染色體陽性，經(jīng)酪氨酸激酶抑制劑聯(lián)合化療治療后，也有很好的治療效果。成人急淋第一個(gè)療程完全緩解率可達(dá)70%，但緩解后每年會(huì)有部分患者復(fù)發(fā)。所以建議能接受異基因造血干細(xì)胞移植的患者，為了根治優(yōu)選進(jìn)行移植。新的治療手段例如靶向藥物、CART等，給難治復(fù)發(fā)的急淋患者能帶來相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的生活體驗(yàn)。

急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）是急性髓細(xì)胞白血病的一種特殊類型。從1957年該病首次報(bào)道至今，APL經(jīng)歷了從最致命到最有可能被治愈的巨大轉(zhuǎn)變。通過靶向PML-RARα融合基因取得了非常好的療效。APL易見于中青年人，平均發(fā)病年齡為44歲，占同期急性髓系白血病的10%～15%，發(fā)病率約0.23/10萬。近三十年來，由于全反式維A酸（ATRA）及中藥砷劑的規(guī)范化臨床應(yīng)用，危險(xiǎn)度較低者已基本不用進(jìn)行造血干細(xì)胞移植即可治愈。

慢性白血病早期癥狀并不明顯或者說并不典型。約一半患者會(huì)感到乏力、疲勞、早飽腹脹、食欲減退;疾病繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)明顯乏力、體重下降、淺表腫核、面色無華、皮膚出血等。大約60%的患者是在體檢中發(fā)現(xiàn)異常，平時(shí)往往沒有明顯不適，但診斷后很多患者會(huì)回憶起已經(jīng)有很長(zhǎng)時(shí)間乏力、腹脹等。雖然各年齡段都可以出現(xiàn)，但還是多發(fā)生于中老年患者，中位發(fā)病年齡45～50歲。所以平時(shí)應(yīng)注意血常規(guī)是否有不合格項(xiàng)、是否有白細(xì)胞的增多、血小板增多。大家體檢血常規(guī)往往關(guān)注血細(xì)胞減少，有時(shí)候血細(xì)胞增多反而被忽視。體檢者和體檢醫(yī)生都要細(xì)心一些，有血細(xì)胞增多時(shí)也要注意，因?yàn)橛行┞园籽”憩F(xiàn)為細(xì)胞增多。確診的患者查找既往體檢的單子，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)過去幾年就有輕度異常了。另外應(yīng)注意B超是否有脾臟增厚、脾大等，有異常及時(shí)咨詢醫(yī)生。

慢性淋巴細(xì)胞白血病是一種成熟 B 淋巴細(xì)胞的克隆增殖性疾病，通常表現(xiàn)為惰性病程，主要表現(xiàn)為外周血中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、肝脾及淋巴結(jié)腫大，晚期可表現(xiàn)為骨髓進(jìn)行性衰竭，出現(xiàn)貧血、血小板計(jì)數(shù)減少。多數(shù)患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常，淋巴細(xì)胞明顯增多，以成熟的小淋巴細(xì)胞為主。通過免疫分型，符合慢淋特征性的免疫表型，基本就能夠確診慢淋。至于這個(gè)病人病情發(fā)展會(huì)不會(huì)很快，預(yù)后好不好。通過流式檢測(cè)、染色體和基因突變進(jìn)行評(píng)估，比如了解染色體是否是復(fù)雜核型，是否有p53基因、BRAF基因突變，CD38和 ZAP70陽性比例，是否有IGHV突變，當(dāng)然還可以做二代測(cè)序等，可以更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)疾病會(huì)給患者造成多大的威脅、采用哪種治療方法更合適。

慢性髓細(xì)胞白血病，簡(jiǎn)稱慢粒，是細(xì)胞9號(hào)染色體的一部分與22號(hào)染色體的一部分交換異位，形成了費(fèi)城染色體;9號(hào)染色體ABL基因與22號(hào)染色體BCR基因相互融合，形成了BCR-ABL融合基因。正是BCR-ABL基因?qū)е铝寺?，?xì)胞不受控制的異常增殖，白細(xì)胞數(shù)目明顯增加。慢粒可以發(fā)生在各年齡段人群，我國慢粒中位發(fā)病年齡為45～50歲，而西方國家為67 歲，發(fā)病年齡較西方國家更為年輕化。約85%的患者在診斷時(shí)處于慢性期，且有40%的患者沒有臨床表現(xiàn)，是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異?；蚱⒋蠖l(fā)現(xiàn)的，所以一定要重視定期體檢。酪氨酸激酶抑制劑（TKI）使得大部分患者病情能夠獲得長(zhǎng)期良好控制，部分能夠功能性治愈。慢粒在兒童中相對(duì)罕見，首診慢粒兒童的藥物選擇仍需要探討。

經(jīng)常有朋友咨詢，白細(xì)胞高了是不是白血?。堪准?xì)胞數(shù)量與白血病有一定的關(guān)系，但重要的是單克隆的細(xì)胞數(shù)量和比值。急性白血病是血或者骨髓原始細(xì)胞≥20%即可診斷，白細(xì)胞數(shù)量可以升高也可以減低，強(qiáng)調(diào)的是原幼細(xì)胞的比例。慢性白血病患者的血常規(guī)，突出表現(xiàn)是白細(xì)胞數(shù)量顯著增高，往往是正常人的幾倍甚至是幾十倍，通過流式細(xì)胞儀檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢查等可以明確分類診斷。臨床大多數(shù)白細(xì)胞增多是炎性反應(yīng)，并不是有惡性細(xì)胞增殖。如果發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)量增多，建議直接請(qǐng)醫(yī)生幫忙排查。

很多白血病是染色體異位、基因突變后發(fā)生的，但絕大多數(shù)白血病找不到為什么會(huì)發(fā)生染色體異位的原因。進(jìn)行過腫瘤放化療者，白血病的發(fā)生率會(huì)有所上升。日本廣島、長(zhǎng)崎發(fā)生原子彈爆炸后，受嚴(yán)重輻射地區(qū)白血病的發(fā)病率是未受輻射地區(qū)的17～30倍。位于烏克蘭境內(nèi)的切爾諾貝利，由于核泄漏受到核輻射的影響，所有居民都被迫撤離，一片蕭條。但有些網(wǎng)紅為了博取關(guān)注前去切爾諾貝利打卡，這些行為肯定是愚蠢的?；虻囊赘行允呛茈y改變的，但后天可控的因素要注意自己把控，例如良好的生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。通過改變某些可控危險(xiǎn)因素，可以減少白血病發(fā)病率。