黃建祎 儲(chǔ)真真

白血病是因造血干或祖細(xì)胞在分化過程中的不同階段發(fā)生分化阻滯、凋亡障礙和惡性增殖而引起的一組異質(zhì)性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。其主要表現(xiàn)為異常的血細(xì)胞及原始細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中進(jìn)行性、失控的異常增殖，浸潤全身各臟器組織，使正常的血細(xì)胞生成減少，外周血白細(xì)胞發(fā)生質(zhì)和量的異常變化，從而產(chǎn)生貧血、出血、感染等臨床表現(xiàn)。

白血病又可根據(jù)細(xì)胞來源的不同分為髓系白血病和淋巴系白血病兩個(gè)亞型。兩個(gè)亞型又可各自分為急性型和慢性型。

急性白血病的細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個(gè)月。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚并浸潤器官和組織，使正常造血受到抑制，臨床表現(xiàn)為起病急，貧血、發(fā)熱、出血、感染、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、骨痛（尤其是胸骨壓痛）及各器官浸潤癥狀。

慢性白血病表現(xiàn)為起病緩慢，癥狀多為非特異性，逐漸加重，絕大多數(shù)患者起病時(shí)處于慢性期?；颊呖梢蛟煅^盛的癥狀和體征就診。臨床表現(xiàn)為易疲倦、乏力、食欲缺乏、低熱、多汗、體重減輕、上腹部不適及脾大。偶可見出血、栓塞、白血病細(xì)胞增多所致的相關(guān)癥狀。

除此之外，白血病還可能出現(xiàn)髓外浸潤表現(xiàn)，髓外浸潤是指骨髓以外的組織或器官發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤的證據(jù)。常見有神經(jīng)系統(tǒng)浸潤、骨骼浸潤、性腺浸潤等。

神經(jīng)系統(tǒng)浸潤? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）又稱為“腦白血病”。以蛛網(wǎng)膜及硬腦膜浸潤最為常見，亦可見于腦實(shí)質(zhì)、脈絡(luò)叢及腦神經(jīng)。可發(fā)生在白血病病程的任何階段。約有2%的急性白血病患者初診時(shí)即有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及;如未進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防處理，70%的急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、20%～40%的兒童及5%的成人急性髓系白血?。ˋML）患者可發(fā)生腦白血病。輕者無癥狀或僅有輕微頭痛，腦脊液壓力增高。嚴(yán)重的呈典型腦膜炎表現(xiàn)。值得提出的是，腦白血病多無發(fā)熱癥狀。腦脊液檢查可見壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多甚至發(fā)生混濁，蛋白增多，糖降低。利用細(xì)胞離心沉淀涂片染色檢查，可檢出白血病細(xì)胞。

①白血病細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜增生影響腦脊液循環(huán)，引起顱內(nèi)壓增高和交通性腦積水，可出現(xiàn)頭痛、惡心、視力模糊、視盤水腫和眼外展麻痹。

②神經(jīng)根周圍浸潤可造成腦神經(jīng)麻痹，尤其是通過腦神經(jīng)孔的Ⅲ和Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)浸潤。直接壓迫和浸潤視神經(jīng)可引起失明。

③視網(wǎng)膜浸潤可導(dǎo)致盲點(diǎn)出現(xiàn)，通過眼底檢查即可診斷。

④當(dāng)周圍血原始細(xì)胞顯著增多[>（50～75）×109/升]時(shí)，常可引起白細(xì)胞淤滯。多見于急性髓系白血病和慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）急變期。大量白血病細(xì)胞在小血管及血管周圍的腦實(shí)質(zhì)中集聚，導(dǎo)致小血管阻塞及出血性梗死，常發(fā)生在大腦半球，較少發(fā)生在小腦及腦干或脊髓。臨床表現(xiàn)類腦卒中，患者有頭痛、輕癱，迅速進(jìn)入昏迷，常致死亡。

⑤白血病發(fā)生腦膜浸潤，大多為彌漫性，但偶爾也可見到因形成髓系肉瘤而引起脊髓壓迫癥。

口腔? 口腔黏膜可引起齒齦腫脹或巨舌等，多見于AML-M4及AML-M5。白血病性齒齦炎常繼發(fā)感染、出血，甚至發(fā)生繼發(fā)性口干燥癥。

皮膚? 皮膚浸潤表現(xiàn)有白血病疹、結(jié)節(jié)、斑塊和潰瘍等。白血病疹呈淡紫色小丘疹，常有癢感，以急性髓系白血病中的AML-M4及M5明顯?；顧z或皮損印片有助于診斷。皮膚感染很多見，表現(xiàn)為蜂窩織炎，常呈大片狀，迅速發(fā)展，最常見于面部，多由革蘭陽性細(xì)菌所引起。病毒性皮炎常發(fā)生在化療中或化療后，以單純皰疹及帶狀皰疹多見。髓細(xì)胞肉瘤可發(fā)生在皮膚和乳腺等部位。其中Sweet綜合征又稱急性發(fā)熱性嗜中性（細(xì)胞）皮膚病，發(fā)生率約10%，可能是白血病細(xì)胞抗原在皮膚沉積所致。

呼吸系統(tǒng)? 急性白血病的肺部表現(xiàn)可由感染、浸潤及白細(xì)胞淤滯等引起。初診時(shí)有肺浸潤者占5%，尸檢中發(fā)現(xiàn)者占50%。肺浸潤以急性髓系白血病常見，浸潤多位于肺泡間隔，尤以血管和小支氣管周圍多見，但引起肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致肺梗死者罕見，極少數(shù)可出現(xiàn)空洞。肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大發(fā)生率分別為27%和36%。因浸潤出現(xiàn)滲出性胸膜炎及血性胸腔積液者多見于急性淋巴細(xì)胞白血病，亦可見于AML-M5，并可與結(jié)核等并存。肺部血管的白細(xì)胞淤滯可導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征，主要見于高白細(xì)胞急性白血病患者，病死率高。

心臟? 心肌及心包浸潤的尸檢報(bào)告可達(dá)35%，多見于急性淋巴細(xì)胞白血病;有臨床癥狀者僅5%，可表現(xiàn)為心肌炎、心律失常、心衰，偶有心包炎表現(xiàn)。

骨和關(guān)節(jié)? 骨痛及胸骨下端壓痛是白血病的常見癥狀。初診時(shí)有骨、關(guān)節(jié)癥狀者急性淋巴細(xì)胞白血病占11%，急性髓系白血病占2%。慢粒急變常有顯著骨痛。骨痛的發(fā)生可歸結(jié)于：①白血病細(xì)胞影響骨膜;②不明原因的骨梗死和骨髓壞死;③高尿酸血癥致痛風(fēng)發(fā)作;④溶骨性髓細(xì)胞肉瘤等。骨骼病變可通過X線攝片、骨掃描等檢查而診斷。伴骨髓壞死者也不少見，易發(fā)生于兒童急性淋巴細(xì)胞白血病。以關(guān)節(jié)腫起病者多見于小兒，常被誤診為風(fēng)濕性或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)生繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

性腺? 性腺浸潤占4%～27%。約2%的急性淋巴細(xì)胞白血病初診時(shí)即有睪丸白血病。由于目前對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的有效防治，使睪丸白血病成為第二個(gè)髓外復(fù)發(fā)的部位，尤以白細(xì)胞明顯增高者及急性淋巴細(xì)胞白血病更易發(fā)生。睪丸白血病可無癥狀，常呈雙側(cè)或單側(cè)彌漫性腫大，質(zhì)硬，不透光，可經(jīng)局部穿刺或活檢證實(shí)。卵巢白血病癥少見。陰莖異常勃起偶見于急性白血病患者，可能和海綿體內(nèi)白血病細(xì)胞栓塞有關(guān)。

胃腸道? 約25%的患者在確診為白血病時(shí)胃腸道已有白血病浸潤，但臨床表現(xiàn)少見。即使有癥狀也與浸潤程度不相稱，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、胃腸道出血、黏膜炎癥、腸梗阻等。

電解質(zhì)紊亂? ①低鈉血癥較常見，可由于原發(fā)性或化療藥物如環(huán)磷酰胺、長春新堿所致的繼發(fā)性抗利尿激素分泌過多綜合征而引起。②高鉀血癥在白血病細(xì)胞大量崩解時(shí)常見，甚至可致心搏驟停。低鉀血癥見于AML-M4及AML-M5，因這類白血病患者的血清溶菌酶增高導(dǎo)致腎小管損害?？股匾鸬哪I病和腸道功能紊亂也可引起低鉀。③高鈣血癥的出現(xiàn)常提示預(yù)后不佳，患者出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心、煩渴等精神癥狀，常伴骨痛、骨質(zhì)疏松、溶骨性病變和病理性骨折。高鈣血癥的多尿及排鉀增多可引起代謝性堿中毒，低鈣血癥也是白血病化療中的嚴(yán)重并發(fā)癥。④高鎂血癥常見于白血病活動(dòng)期。⑤代謝性酸中毒常由于乳酸積聚所引起，多見于急性白血病活動(dòng)期，因大量白血病細(xì)胞的無氧糖酵解所致;并發(fā)深部真菌感染等引起者亦有報(bào)道。值得注意的是，急性白血病化療后大量白血病細(xì)胞殺傷，細(xì)胞內(nèi)容物大量釋放入血，可引起急性溶瘤綜合征;也可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，高磷、高鉀、低鈣、高尿酸血癥、少尿、急性腎衰竭等，可致患者迅速死亡。

其他? 白血病腎臟浸潤率可達(dá)52%。白血病細(xì)胞可浸潤甲狀腺、胰腺、下丘腦和垂體后葉，且可并發(fā)糖尿、低血糖或尿崩癥等。低血糖亦可由于外周血大量白血病細(xì)胞“竊取”血糖所致。高尿酸血癥是急性白血病最常見的代謝紊亂。由于白血病細(xì)胞的高代謝狀態(tài)，故尿酸可增高，尤其當(dāng)誘導(dǎo)緩解化療后白血病細(xì)胞大量崩解，使血漿尿酸濃度顯著增高。大量尿酸由尿中排泄導(dǎo)致嚴(yán)重腎病，甚至急性腎衰竭。