楊 華， 李愛(ài)民， 劉希光， 周 靜， 仇勁松， 高 峰， 周 海

1. 江蘇省鹽城市濱海縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鹽城 224000 2. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科，連云港 222002

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的腦卒中是臨床常見(jiàn)急癥之一，具有極高的致殘率和致死率，特別是顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為7%～35%[1-2]，其中位于雙側(cè)者占20%～40%[2-3]。對(duì)于雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，臨床常采用雙側(cè)開(kāi)顱及介入治療[2,4-6]。入路選擇是手術(shù)夾閉的關(guān)鍵，翼點(diǎn)入路是常用的開(kāi)顱方法，與雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)相比，單側(cè)翼點(diǎn)鎖孔開(kāi)顱具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)[7-8]。單側(cè)翼點(diǎn)鎖孔入路治療雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，臨床研究較少。Meybodi等[5]報(bào)道了1例通過(guò)對(duì)側(cè)小翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)夾閉雙側(cè)未破裂的眼動(dòng)脈瘤。然而由于開(kāi)顱技術(shù)限制和狹小的手術(shù)視野，對(duì)于經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路治療雙側(cè)動(dòng)脈瘤的可行性尚不得而知。且應(yīng)用對(duì)側(cè)翼點(diǎn)鎖孔入路夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤的解剖參數(shù)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究在尸體頭顱上模擬解剖經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路夾閉雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，為臨床提供相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 經(jīng)甲醛溶液固定的15例30側(cè)國(guó)人尸體頭顱標(biāo)本，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)經(jīng)紅色乳膠灌注，排除顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤及神經(jīng)外科干預(yù)等病史。實(shí)驗(yàn)設(shè)備及器械：徠卡手術(shù)顯微鏡、攝像系統(tǒng)、三釘頭架，顯微操作器械包括顯微剪刀、顯微鑷子、動(dòng)脈瘤夾鉗，不同型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾，顯微剝離子，腦壓板、蛇形牽開(kāi)器、電動(dòng)磨鉆動(dòng)力系統(tǒng)、測(cè)微器，游標(biāo)卡尺，光學(xué)顯微鏡及常規(guī)開(kāi)顱器械。所有標(biāo)本由同一位主任醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)化的翼點(diǎn)鎖孔入路進(jìn)行開(kāi)顱。

1.2 解剖方法 模擬翼點(diǎn)鎖孔：頭后仰，使顴突高于眉毛側(cè)方水平，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)35°～65°，根據(jù)術(shù)中具體情況做進(jìn)一步調(diào)整，固定于三釘頭架上，以keyhole孔外側(cè)水平2 cm為中心，從鬢角起沿發(fā)際做弧形切口，長(zhǎng)約5 cm，翼點(diǎn)鎖孔入路為顱底手術(shù)入路，切開(kāi)皮膚、皮下組織，在顳深筋膜深層分離皮瓣并牽開(kāi)，以蝶骨嵴根部為中心，沿肌纖維方向切開(kāi)顳肌，避免術(shù)后出現(xiàn)顳肌萎縮，向兩側(cè)剝離附著于顱骨的顳肌，用乳突牽開(kāi)器撐開(kāi)，暴露顱骨中央的骨性凹陷，在蝶骨嵴顱底部磨出直徑約3 mm的骨孔，用腦膜剝離子將硬膜從顱骨上剝離，銑下直徑約2.5 cm的骨瓣，腦膜剝離子分離蝶骨嵴周圍的硬膜后，再用磨鉆由淺入深逐步磨除蝶骨嵴外側(cè)1/2～1/3，必要時(shí)可至眶上裂外側(cè)緣，蝶骨嵴磨除應(yīng)達(dá)到眶后壁平齊，充分利用錐形空間，避免蝶骨嵴遮擋視野，磨除蝶骨嵴時(shí)應(yīng)注意眶腦膜動(dòng)脈的保護(hù)。以蝶骨嵴為中心，瓣?duì)罴糸_(kāi)硬膜，向前牽開(kāi)，暴露前段外側(cè)裂，暴露額顳葉比為2∶1，亦可根據(jù)手術(shù)調(diào)整，顯微鏡下分離相關(guān)結(jié)構(gòu)，記錄可觀察到的對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈(A1和A2段)、大腦中動(dòng)脈(M1和M2段)、DICA(起源于ICA的分叉且遠(yuǎn)端ICA未被視神經(jīng)遮擋的部分)及OICA的長(zhǎng)度。

1.3 引入改良Salma手術(shù)顯露分級(jí)評(píng)分表 為進(jìn)一步應(yīng)用于臨床，引入改良的(Salma)手術(shù)顯露分級(jí)評(píng)分表(表1)，模擬翼點(diǎn)鎖孔入路夾閉顱內(nèi)雙側(cè)動(dòng)脈瘤，為臨床提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。模擬夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤評(píng)分2～3分的頭側(cè)數(shù)量占總頭側(cè)數(shù)量的比值稱為可手術(shù)率，手術(shù)成功率在75%以上認(rèn)為對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤具有較高的手術(shù)操作性。本研究方案經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 改良Salma手術(shù)顯露操作評(píng)分表

2 結(jié) 果

2.1 翼點(diǎn)鎖孔入路顯微鏡下解剖分析 結(jié)果(圖1)顯示：15例(30側(cè))標(biāo)本均采用翼點(diǎn)鎖孔入路模擬夾閉對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤，其中所有對(duì)側(cè)A1段均可完全顯露，A1的長(zhǎng)度為(14.96±1.58)mm；而只有近端A2段(4.76±1.28)mm可顯露；30側(cè)標(biāo)本M1段(15.67±1.46)mm可完全顯露；7例標(biāo)本因M1段過(guò)長(zhǎng)，不能完全顯露，其最大顯露M1段范圍是14.1～18.3 mm；顯露的DICA長(zhǎng)度為(7.12±2.47)mm；顯露的OICA長(zhǎng)度為(3.88±0.95)mm。通過(guò)切開(kāi)鐮狀硬膜皺襞，OICA的長(zhǎng)度可平均增加2.2 mm顯露。

2.2 翼點(diǎn)鎖孔入路下動(dòng)脈瘤夾閉操作評(píng)分 結(jié)果(表2)表明：動(dòng)脈瘤位于對(duì)側(cè)A2段(外側(cè))、M1段(后方)、M2段、MCAB(下方)、DICA(后方和外側(cè))和OICA(上、下和外側(cè))不能完全顯露進(jìn)行模擬夾閉操作(可操作性小于75%)。

圖1 顯微鏡下顱內(nèi)血管的應(yīng)用解剖

表2 經(jīng)PTK入路顯露對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤顯露操作評(píng)分結(jié)果

3 討 論

20世紀(jì)80年代，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療受到了極大關(guān)注[9-10]，目前臨床上處理雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法多為血管內(nèi)介入治療[11-12]、一期動(dòng)脈瘤夾閉及分期動(dòng)脈瘤夾閉[4]，其中就包括雙側(cè)開(kāi)顱夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。然而介入栓塞治療對(duì)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、大小等要求較高，手術(shù)完全栓塞率較低，復(fù)發(fā)率較高，雙側(cè)開(kāi)顱方法對(duì)機(jī)體損傷較大，增加手術(shù)感染及其他并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，手術(shù)操作過(guò)程中可發(fā)生未處理動(dòng)脈瘤側(cè)的動(dòng)脈瘤破裂出血。目前廣泛采用單一路徑夾閉雙側(cè)未破裂動(dòng)脈瘤[8,10]，少有關(guān)于對(duì)側(cè)翼點(diǎn)鎖孔入路夾閉雙側(cè)動(dòng)脈瘤的研究，尤其是并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。此外，國(guó)內(nèi)外對(duì)側(cè)翼點(diǎn)鎖孔入路夾閉雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的解剖相關(guān)研究也較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)翼點(diǎn)鎖孔入路夾閉雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)動(dòng)脈瘤的位置，特別是動(dòng)脈瘤的指向要求較高，其中位于對(duì)側(cè)A1段、A2段(指向前、后、內(nèi))、M1段(指向前、上、下)、MCAB(指向上、外)、ICAB、DICA(指向前、內(nèi))和OICA(指向內(nèi)側(cè))部位的動(dòng)脈瘤可從不同角度完全顯露，并通過(guò)翼點(diǎn)鎖孔入路進(jìn)行手術(shù)操作(可操作性大于75%)。本研究中，所有對(duì)側(cè)A1段(前、后、上、下)均能完全顯露，測(cè)量A1長(zhǎng)度為(14.96±1.58)mm。毗鄰?fù)瑐?cè)A1段、對(duì)側(cè)A1段動(dòng)脈瘤可從不同角度完全顯露，并能通過(guò)翼點(diǎn)鎖孔入路進(jìn)行模擬手術(shù)夾閉(可操作性大于75%)。近端A2段(4.76±1.28)mm可被顯露，但由于該處外側(cè)動(dòng)脈瘤頸部被載瘤動(dòng)脈阻塞(可操作性小于75%)，因此很難看到遠(yuǎn)端A2段動(dòng)脈瘤。

國(guó)內(nèi)余梁宏等[13]提出，對(duì)于未破裂的M1段動(dòng)脈瘤(前、上、下方)均可通過(guò)對(duì)側(cè)常規(guī)開(kāi)顱進(jìn)行顯露，但M1指向后方的動(dòng)脈瘤的手術(shù)可操作性低，經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路夾閉時(shí)手術(shù)難度較大，這與本研究結(jié)果一致。本研究表明，對(duì)于顱內(nèi)雙側(cè)動(dòng)脈瘤包括M1段(前、上、下)和MCAB(上、外側(cè))動(dòng)脈瘤可經(jīng)不同操作視角進(jìn)行鎖孔化的顯露操作，但Meybodi等[14]提出，僅僅顯露對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈并不等于整個(gè)大腦中動(dòng)脈瘤的顯露操作。換句話說(shuō)，成功顯露對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈不能被認(rèn)為是一種安全有效的遠(yuǎn)端血管控制，顯露和夾閉大腦中動(dòng)脈瘤會(huì)隨著解剖的深入，可操作性和可視性沿大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端解剖的進(jìn)展會(huì)有所降低。

本研究還發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)側(cè)入路可完全顯露前、內(nèi)側(cè)DICA動(dòng)脈瘤，而后、外側(cè)DICA動(dòng)脈瘤不能完全顯露，盡管可以通過(guò)對(duì)側(cè)鎖孔入路完全夾閉前、內(nèi)側(cè)動(dòng)脈瘤，但手術(shù)應(yīng)特別注重保護(hù)后交通動(dòng)脈的穿支血管，避免術(shù)后內(nèi)囊梗塞。術(shù)前行CTA或DSA三維重建可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則、非囊性及鈣化的血管，結(jié)合相關(guān)解剖學(xué)分析，對(duì)側(cè)翼點(diǎn)鎖孔入路夾閉雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是可行的。對(duì)于經(jīng)單側(cè)翼點(diǎn)鎖孔入路顯露對(duì)側(cè)OICA指向內(nèi)側(cè)的動(dòng)脈瘤，因指向下、外側(cè)OICA動(dòng)脈瘤由于載瘤動(dòng)脈的阻擋及損傷視神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，該處動(dòng)脈瘤應(yīng)通過(guò)同側(cè)入路進(jìn)行顯露夾閉。盡管有研究[15]表明，對(duì)側(cè)入路顯露夾閉指向上的OICA動(dòng)脈瘤是可行的，由于手術(shù)可操作性低(小于75%)，不推薦對(duì)側(cè)鎖孔入路處理該處動(dòng)脈瘤。Kakizawa等[16]認(rèn)為，經(jīng)視交叉間隙對(duì)側(cè)入路夾閉OICA動(dòng)脈瘤可顯露至少5.4 mm。Andrade-Barazarte 等[17]指出，對(duì)側(cè)入路進(jìn)行顯露夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤可作為一種選擇，其可行性取決于動(dòng)脈瘤本身相關(guān)解剖，包括動(dòng)脈瘤的大小、指向、與底部視神經(jīng)視交叉的距離及頸內(nèi)動(dòng)脈與前床突的關(guān)系。

綜上所述，對(duì)側(cè)A1段、A2段(指向前、后、內(nèi))、M1段(指向前、上、下)、MCAB(指向上、外)、ICAB、DICA(指向前、內(nèi))和OICA(指向內(nèi)側(cè))部位動(dòng)脈瘤可從不同的角度模擬顯露，并可經(jīng)對(duì)側(cè)翼點(diǎn)鎖孔入路進(jìn)行夾閉。