商強(qiáng)強(qiáng)，王之虹（指導(dǎo)教師）

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春）

0 引言

影像學(xué)廣泛應(yīng)用于臨床診斷過程中，這也使部分臨床醫(yī)生走進(jìn)了一個對影像學(xué)檢查過度依賴而忽視臨床查體思考的誤區(qū)。而本科室更加注重對臨床疾病的診斷流程及方法，以中醫(yī)的五體辨證理論為主，取得了不錯的療效。現(xiàn)簡述如下。

1 五體

五體[1-3]是指皮、肉、筋、脈、骨，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的有關(guān)人體的五種不同的解剖層次。五體散在記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的不同篇章。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五體與五臟是內(nèi)外相應(yīng)的對立統(tǒng)一的關(guān)系，“五主”的認(rèn)識是中醫(yī)傳統(tǒng)思想“有之于內(nèi)，必行諸外”的典型表現(xiàn)。這與“體表-臟腑相關(guān)”這一現(xiàn)代研究理論非常類似?！侗哉撈谒氖吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜志，合而為痹也?！辈⒁罁?jù)不同外邪入侵而分為行痹、痛痹、著痹三種，此稱為三痹。同篇中也提及了五痹，分別為骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹，同時也顯示其不同發(fā)病季節(jié)的時間性。并且對五體痹[4，5]的臨床表現(xiàn)也進(jìn)行了詳細(xì)的總結(jié)。

2 五體辨證

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的生理功能在內(nèi)是由五臟六腑、氣血津液等構(gòu)成[6-8]，在外則表現(xiàn)為皮、肉、筋、脈、骨五體的正常功能，二者是內(nèi)外協(xié)同、相互關(guān)聯(lián)、相輔相成的關(guān)系，從而最終達(dá)到正常人體生理功能相對的動態(tài)平衡的“平人”狀態(tài)。若人體遭受外界風(fēng)寒濕邪、跌撲閃挫等病因，出現(xiàn)不同的臨床癥狀表現(xiàn)于外，影響人體正常的生理功能于內(nèi)。然而并非癥狀出現(xiàn)的部位即是疾病所在的部位，這就需要運(yùn)用臨床知識去尋找引發(fā)疾病癥狀的病灶所在和“責(zé)任源”，從而避免進(jìn)入“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的醫(yī)學(xué)誤區(qū)中。正是在對中醫(yī)經(jīng)典理論的不斷挖掘和總結(jié)的基礎(chǔ)上，在臨床中基于患者出現(xiàn)的不同臨床癥狀，以中醫(yī)四診合參為主，結(jié)合皮、肉、筋、脈、骨五體不同的解剖結(jié)構(gòu)層次的辨證論治，以達(dá)到準(zhǔn)確診斷疾病部位和靶向治療疾病的目的，此即五體辨證。

3 五體的現(xiàn)代解剖解釋

3.1 皮

皮，即皮膚，也涵蓋一部分的淺筋膜。中醫(yī)理論稱之為“皮毛”“皮腠”，是指覆蓋于人體表面的組織，是人體與外界環(huán)境接觸的最外面的部分，是人體之藩籬?！墩f文解字》中記載：皮，剝?nèi)～F革者謂之皮。剝、裂也。謂使革與肉分裂也。云革者，析言則去毛曰革。《陰陽應(yīng)象大論篇第五》認(rèn)為“善治者治皮毛”，可見對于疾病在外表時期的治療和干預(yù)對于疾病的預(yù)后是十分重要的。筋膜理論是近幾年流行的一種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，該觀點(diǎn)認(rèn)為肌肉是被筋膜包裹和分隔，而不是一個單獨(dú)和獨(dú)立的組織，皮膚、筋膜、肌肉之間相互作用，形成一個有機(jī)的力學(xué)結(jié)構(gòu)。 這些皮膚及筋膜組織在維持人體的正常的運(yùn)動、穩(wěn)定等方面起著重要的作用[9，10]。另外根據(jù)現(xiàn)代解剖證實(shí)，皮膚及淺筋膜中存在軀體神經(jīng)的皮支，以感受和傳遞痛溫覺等感覺。他們延綿不斷貫穿身體上下，若其張力過大時會影響到機(jī)體的運(yùn)動，繼而出現(xiàn)疼痛、麻木等臨床癥狀。如臀上皮神經(jīng)卡壓所引起的腰臀腿痛的臨床癥狀，與腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)非常類似，在臨床實(shí)際中比較難以鑒別。

3.2 肉

肉，即肌肉，《說文解字》中提及：肉，胾肉。象形。凡肉之屬皆從肉。段注：“胾，大臠也，謂鳥獸之肉?！嗽患?，鳥獸曰肉?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肌肉對于人體起到了連接、保護(hù)、維持正常功能等作用，它將人體的各部位的骨骼緊密地連接在一起，形成了人體的生理活動功能單位，并且起到了緩沖壓力、沖力等外來的力的作用，保護(hù)了人體重要的臟器不受損害。與推拿科臨床更加密切相關(guān)的是肌肉對維持人體正常生理功能的作用[11，12]。

急性腰扭傷的診療過程就體現(xiàn)了五體辨證。首先通過觀察患者的強(qiáng)迫體位，進(jìn)行詳細(xì)的問診，確定患者發(fā)病時的動作和體位，然后進(jìn)行功能解剖學(xué)分析確定累及的軟組織。接著，觸診以確定責(zé)任軟組織。該病容易傷及的軟組織，主要是腰腹部屈肌群，而并非是臨床醫(yī)生日常熟悉的背部伸肌群。當(dāng)人體在從坐姿、蹲姿等位置轉(zhuǎn)向起立時，背腰部肌群處于等長收縮或向心收縮的狀態(tài)下，而腰腹部肌群則處于離心收縮的狀態(tài)。處于等長收縮或向心收縮的肌群是不容易被拉傷，而腰腹部肌群受到強(qiáng)大的離心收縮的張拉力作用而容易出現(xiàn)軟組織的損傷。在臨床診療時針對腰大肌、腹直肌、腹外斜肌等，使用按揉、點(diǎn)按、彈撥等手法，以達(dá)到理筋通絡(luò)止痛的效果[13，14]。

3.3 筋

筋，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，被認(rèn)為是一種具備較強(qiáng)韌性和彈性的組織?！墩f文解字》中這樣解釋：筋，肉之力也。從力從肉從竹。凡筋之屬皆從筋?！秲?nèi)經(jīng)》中提及“骨為干，脈為營，筋為剛”。筋是人體各個關(guān)節(jié)周圍附著的具有剛強(qiáng)力量的解剖結(jié)構(gòu)，其主要功用是連屬關(guān)節(jié)，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動。其實(shí)質(zhì)與肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、間盤乃至神經(jīng)等組織密切相關(guān)[15]。由此可見，筋的概念是涵蓋了肌和肉的范疇。在手法和針刺時是依據(jù)“通閉解結(jié)，反之于平”的原則進(jìn)行。所謂解結(jié)，《內(nèi)經(jīng)》有云“此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也。”基于中醫(yī)經(jīng)典理論“肝主筋，腎主骨”，在治療時配合中藥口服和外用熏蒸，同樣也是達(dá)到強(qiáng)筋健骨，疏經(jīng)通絡(luò)的目的[16]。

3.4 脈

脈在中醫(yī)古典醫(yī)籍中主要有經(jīng)脈和血脈的意思。如《內(nèi)經(jīng)》中有“任脈”“太沖脈”“氣脈”等記載?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常將脈與血管相對應(yīng)?！稕Q氣第三十》中記載“壅遏滎氣，令無所避，是謂脈”，可見脈是運(yùn)行氣血或血液循環(huán)的重要通路?！杜e痛論篇第三十九》中“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡”中對疼痛產(chǎn)生的描述，與臨床中遇到的頸腰椎疾病導(dǎo)致肢體局部出現(xiàn)冷痛或“厥逆”的臨床癥狀非常類似。因此在臨床中在治療肢體厥逆癥狀時，采用溫通類的手法或針法，結(jié)合溫陽通絡(luò)的中藥口服或中藥外敷，多種舉措共奏溫經(jīng)止痛的效果。

3.5 骨

骨，即人體的外骨骼，有支撐和保護(hù)的作用。 《說文解字》中言：骨，肉之核也。從冎，有肉。凡骨之屬皆從骨。“骨為干，筋為剛”反映出二者之間的相互關(guān)系[17]。骨作為人體的支撐，而筋是力的表現(xiàn)，通過對骨的連接和維持運(yùn)動的功能來顯示骨與筋的動靜結(jié)合的密切聯(lián)系。在臨床中時常會接觸導(dǎo)致關(guān)節(jié)錯縫、關(guān)節(jié)紊亂的患者，古人稱為骨錯縫理論。骨縫指骨關(guān)節(jié)之間的正常間隙[18]。結(jié)構(gòu)決定功能，結(jié)構(gòu)影響功能，骨錯縫影響了骨關(guān)節(jié)的正常功能，會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，故在臨床中不能將筋與骨割裂開來進(jìn)行診治[19]。

正如吳師機(jī)在《理瀹駢文》說道：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！币虼?，對于筋骨損傷疾病的診治，我們推拿科即是從整體出發(fā)，依據(jù)人體的不同解剖結(jié)構(gòu)，對皮、肉、筋、脈、骨五體，以及氣血、營衛(wèi)、臟腑之間的相互關(guān)系進(jìn)行分析診斷，明確損傷部位和臨床癥狀之間的因果關(guān)系，努力達(dá)到局部與整體的統(tǒng)一，外損與內(nèi)傷的統(tǒng)一，手法與中藥的統(tǒng)一[20]。