劉義偉，宋文慧

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporoticvertebral compression fractures，OVCF)是骨質疏松癥最常見的并發(fā)癥之一[1]，同時也是導致老年人生活質量降低和死亡的重要原因。隨著社會的進步、人口日益老齡化以及人們生活質量水平的提高，OVCF受到越來越多的關注?？构琴|疏松藥物治療雖可以降低骨折的發(fā)生率，但仍有大量的OVCF發(fā)生，且對已骨折的患者保守治療效果并不理想。近年來，經過不斷的創(chuàng)新與發(fā)展，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)因其微創(chuàng)、安全、見效快已成為治療OVCF的重要手段。此后又有專家在PVP的基礎上設計了一種經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)。大量研究發(fā)現(xiàn)椎體成形術能夠有效緩解OVCF患者的早期疼痛癥狀[2]，對早期的康復和脊柱的穩(wěn)定有重大意義。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上一些OVCF患者在行椎體成形術后后期仍有不同程度的疼痛，而術后患者的疼痛是多方面因素綜合作用的結果，與骨密度、骨折部位及骨水泥等情況密切相關，現(xiàn)就OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度與患者骨密度、骨折部位及骨水泥等情況關系作一綜述，為臨床實踐提供參考。

1 骨密度與OVCF患者PVP術后疼痛緩解程度

骨密度是指單位面積的礦物質含量，綜合了骨峰值骨量與骨丟失量兩個方面[3]。骨密度在很大程度上反映了骨強度，骨密度減少意味著骨脆性增加，易發(fā)生骨折。研究認為通過抗骨質疏松治療來提高骨密度能夠有效緩解OVCF患者PVP術后的腰背部疼痛癥狀。Shen等[4]通過對107例OVCF患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腰椎骨密度是患者下腰部疼痛的重要因素，腰椎骨密度t值越低，下腰部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)越高。另有研究發(fā)現(xiàn)，抗骨質疏松治療可提高OVCF患者PVP術后腰椎骨密度，降低椎體再骨折風險，減輕患者疼痛，提高患者生活質量，可用于OVCF患者PVP術后的鞏固治療[5]。PVP術后再次骨折也是引起OVCF患者后期疼痛的一個重要因素。有學者對椎體成形術后再次骨折風險進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)骨密度降低是PVP患者術后發(fā)生再骨折的危險因素，表明患者后期骨密度值與其遠期疼痛緩解程度也密切相關。所有這些結果均表明骨密度對OVCF患者PVP術后患者遠期疼痛程度的改善有重要影響[6]，但大多研究只是單純說明PVP術后相鄰椎體發(fā)生骨折與骨密度密切相關，具體骨密度值與PVP術后手術部位遠期疼痛緩解程度的相關性還有待進一步明確。

2 骨水泥與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度

骨水泥是PVP手術中不可缺少的椎體內填充材料，可防止傷椎進一步骨折，所以其在椎體內的相關特性顯得尤為重要。骨水泥種類較多，但目前最常用的填充材料為聚甲基丙烯酸酯骨水泥。近年來，對于骨水泥在椎體內相關特性的研究主要集中在其注入量和彌散容積率。

2.1 骨水泥量與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度 近年來，國內外學者對骨水泥量與PVP術后疼痛緩解程度進行了大量研究，但并未完全達成共識。R?der等[7]納入了194例女性和82例男性OVCF患者，研究發(fā)現(xiàn)，只有骨水泥的注入量大于4.5 mL時才能達到有效的止疼效果。有研究結果表明，水泥用量與PVP術后水泥滲漏發(fā)生率及疼痛緩解程度呈正相關關系[8]。Sun[9]等通過對130例患者進行回顧性研究認為，在單側胸腰段輕中度骨質疏松性椎體壓縮性骨折中，4～6 mL的椎管內骨水泥量可迅速緩解疼痛。通過以上研究可以發(fā)現(xiàn)，關于椎體內骨水泥注射量研究結果各異，還未達成共識。近年，有研究發(fā)現(xiàn)單純穿刺對椎體行骨水泥灌注仍可達到止疼效果[10]。甚至有專家把180例需要行PVP術的急性骨質疏松性壓縮骨折患者分為手術組和假手術組，通過對比研究發(fā)現(xiàn)，手術組在12個月的隨訪中并沒有比假手術組顯著地減輕疼痛[11]?？梢?，關于骨水泥量與OVCF患者PVP術后遠期疼痛緩解程度關系有待進一步的研究。

2.2 骨水泥彌散容積率與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度 骨水泥彌散容積率為椎體內骨水泥彌散體積與椎體體積的比值，其概念既包涵了骨水泥注射劑量因素，又充分考慮了骨水泥在椎體內的三維分布范圍及椎體體積的大小，還涉及了椎體骨密度因素，可更好地觀察判斷術中骨水泥的最佳劑量[12]。單純考慮骨水泥的注射量而忽略其彌散可能使結果缺乏可靠性。Kim等[13]研究則表明，骨水泥的彌散容積率達到30%時，傷椎方可獲得正常強度。然而，Martincic等[14]則認為，注入骨水泥的彌散容積率達到15%時，椎體就可以獲得較好的剛度，是推薦使用的最小劑量。而Kwon等[15]則認為，彌散容積率≥27.8%時才能夠有效緩解疼痛癥狀。最新的研究結果表明，當骨水泥彌散容積率達到19.78%時可明顯緩解疼痛，如果再增加骨水泥量則水泥滲漏的發(fā)生率增加[9]。并且，骨水泥在骨折線的彌散也可能影響疼痛癥狀的緩解。有學者對骨水泥在骨折線內彌散狀況進行相關研究后發(fā)現(xiàn)骨水泥在椎體骨折線內彌散不佳會對早期療效造成影響，甚至可能導致后凸畸形[16-17]。由此可見，對于PVP術后遠期疼痛緩解的最小骨水泥的彌散容積率，目前研究結果缺乏一致性，各研究結果前后相差較大，可能與研究方法、人群、手術情況及骨水泥黏度等有關。另外，關于引起骨水泥滲漏的最大骨水泥彌散容積率也鮮有定論。

2.3 不同黏度骨水泥與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度 骨水泥在椎體內相關特性與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度密切相關。黏度作為骨水泥的一項重要參數已被證明是影響骨水泥滲漏的關鍵因素，其不僅可以影響骨折部分的結合力度，也可影響骨水泥在椎體內的形態(tài)分布，甚至可影響到傷椎穩(wěn)定性。Guo等[18]將100例OVCF患者隨機分為兩組，通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與低黏度骨水泥PVP相比，高黏度骨水泥PVP臨床療效相同，并發(fā)癥少。Liu等[19]認為使用高黏度水泥可預防嚴重滲漏和臨床癥狀。近年，有學者通過對多個數據庫的文章進行檢索分析，認為與低黏度骨水泥相比，高黏度骨水泥可減少椎體壓縮性骨折骨水泥滲漏的發(fā)生率，尤其在椎間盤和靜脈，但不在椎管內或椎旁區(qū)域[20]。張賀慶等[21]認為高黏度骨水泥與低黏度骨水泥臨床效果相同，但高黏度的骨水泥能顯著縮短手術時間。唐沖等[22]專家認為高黏度骨水泥單側PVP手術能有效緩解疼痛癥狀，使骨水泥對稱彌散至椎體前柱兩側以及椎體上下終板。此外，高黏度骨水泥具有與低黏度骨水泥相同的臨床效果。以上各項研究表明，就遠期止疼效果而言，高黏度骨水泥與低黏度骨水泥沒有差別，但就安全性而言，高黏度骨水泥優(yōu)于低黏度骨水泥。

2.4 骨水泥相對于椎體位置與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度 骨水泥注入椎體后，在椎體內的相對位置不盡相同。陳柏齡等[23]認為骨水泥在椎體內對稱分布可以有效降低PVP術后患者的VAS評分。同樣，Liang等[24]通過計算機分析得出結論，骨折區(qū)周圍骨水泥分布不均勻可能引起椎體再塌陷，從而使患者疼痛癥狀再次加重。然而，陳曉斌等[25]對192例OVCF患者進行回顧性研究，將骨水泥位置大致分為以下三種情況：(1)骨水泥可能位于椎體內，未與終板接觸；(2)可能在椎體內擴散，與終板相接觸；(3)骨水泥擴散，經終板滲漏入椎間隙。通過隨訪后發(fā)現(xiàn)，骨水泥相對于骨折椎體的位置對OVCF患者PVP術后疼痛并無明顯影響。近期有研究表明，骨水泥在在椎體內相對彌散分布后，患者會有更好的臨床效果[26]?？梢妼撬嘞鄬τ谧刁w位置與OVCF患者PVP術后遠期疼痛緩解程度的關系仍有爭議，有待于進一步研究。

2.5 不同類型骨水泥與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度 骨水泥種類較多，但目前最常用的填充材料為PMMA。商瀾鐠等[27]通過對86例OVCF患者注射兩種不同骨水泥，認為GeneX骨水泥與聚甲基丙烯酸酯(polymethacrylate，PMMA)骨水泥均可有效緩解疼痛，迅速提高椎體強度和剛度，并發(fā)癥少。但在維持術后長期的椎體高度方面GeneX骨水泥并不理想。近期有研究對比了仿生礦化膠原PMMA與傳統(tǒng)PMMA的療效，發(fā)現(xiàn)仿生礦化膠原骨水泥仍能達到相同的止痛和椎體高度恢復效果。但仿生礦化膠原骨水泥顯著降低了術后相鄰椎體骨折的發(fā)生率[28]。

可見，不同骨水泥均可止痛，但就遠期疼痛緩解而言，不同種類骨水泥并無明顯差異，只在于術后其他方面臨床效果的不同。

3 單雙側穿刺與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度

有學者提出PVP術行單側或雙側穿刺可能影響骨水泥的分布，進而影響OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解。Cheng等[29]通過對多個數據庫進行綜合檢索獲得結論，單雙側穿刺在近期和遠期臨床療效及并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義，單側穿刺手術時間較短，單側入路所需骨水泥劑量明顯低于雙側入路，但雙側穿刺在恢復速率上高于單側穿刺，并且單側組平均X線照射頻率大于雙側組，意味著單側組患者受輻射時間更長?，F(xiàn)有學者通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，單側穿刺與雙側穿刺均可達到相同的療效，但單側穿刺手術時間及受照射計量更少[30]。孫育良等專家[31]認為，單側和雙側PKP治療Kümmell病均取得良好療效。但單側穿刺技術具有手術時間短、輻射劑量少、骨水泥注射量少等優(yōu)點。近期有研究共納入64例單側PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，也表明單側穿刺的PVP術骨水泥可規(guī)則分布，可降低VAS評分并起到減輕疼痛的作用[32]。王偉等[33]認為單、雙側經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折均可取得同樣滿意的臨床效果，但單側經皮椎體成形術在手術時間、安全性上更具優(yōu)勢。綜上所述，單雙側穿刺在遠期緩解疼痛癥狀方面差異無統(tǒng)計學意義。

4 骨折部位與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度

由于受傷時脊柱應力及各椎體骨密度不同，OVCF患者椎體壓縮骨折部位不盡相同，手術后的療效也各不相同。目前，骨折部位與PVP術后治療效果的相關性研究并不多見。有學者對107例行PVP術的OVCF進行了研究，顯示椎體壓縮骨折部位與下腰部疼痛有相關性，骨折部位越是鄰近下腰椎，疼痛發(fā)生的概率越高，患者遠期疼痛發(fā)生的概率越高，疼痛程度越重[4]?，F(xiàn)有研究并未提及OVCF患者骨折部位與PVP術后遠期疼痛緩解情況的相關性，有待進一步研究。

5 不同手術方式與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度

目前，對于治療OVCF患者常用PKP和PVP兩種手術方式，但就兩種手術方式的效果各專家觀點不同。有學者通過對大量文章薈萃分析認為，PKP在骨水泥注射量、短期疼痛緩解、改善后凸角、降低骨水泥滲漏率方面優(yōu)于PVP[34]，然而，PKP比PVP具有更長的操作時間和更高的材料成本。Hu等[35]把161例隨機分為PKP組和PVP組，通過對比發(fā)現(xiàn)，PKP和PVP治療OVCF患者的臨床效果良好，其中PKP的復位和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PVP，前者骨水泥滲漏少，安全性高，并發(fā)癥少。近期有專家提出，骨填充袋椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果與PKP相似，可有效緩解疼痛，恢復部分椎體高度，明顯降低椎體滲漏率，且前者更安全，是一種簡單、快速、有效的治療方法[36]?？梢姴煌氖中g方式均可緩解患者疼痛，且對患者遠期疼痛緩解無明顯差異。

6 骨折時間與OVCF患者椎體成形術后疼痛緩解程度

因骨折時間的不同會造成骨折椎體內骨折線愈合程度不同。有專家納入41例病人，通過研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥彌散系數隨著骨折到手術時間的延長而降低[37]。包擁政等[38]同樣認為骨水泥彌散系數隨著骨折到手術時間的延長而降低。近期有研究通過對80例患者分組研究發(fā)現(xiàn)，骨折時間延長，患者骨水泥彌散系數逐漸降低[39]?？梢姼鲗＜谊P于骨折時間對骨水泥彌散的影響意見相同，但鮮有專家描述骨折時間與OVCF患者椎體成形術后遠期疼痛緩解的相關性。

7 展 望

隨著我國社會人口老齡化，OVCF的發(fā)病率逐年增加。PVP應用于臨床椎體疾病的治療已有30多年歷程，由于該手術創(chuàng)傷小，時間短，且能迅速止痛，穩(wěn)定椎體，提高患者質量，現(xiàn)PVP已廣泛應用于治療OVCF患者。PVP術后疼痛程度的緩解與多方面因素有關。骨密度、骨水泥情況及骨折部位與術后疼痛緩解程度密切相關，但相關研究仍存在較大爭議。因此，關于PVP術后疼痛的緩解應綜合多種因素考慮，個性化治療，這樣才能達到較好療效，提高患者滿意度及術后患者生活質量。相信隨著研究的不斷深入，OVCF患者終會獲得更好的治療體驗及效果。