朱雯麗，汪悅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤教授擅治腎病，其從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)已56 載，并由此總結(jié)了理論成熟、治療有效的治腎思想。在學(xué)習(xí)鄒教授治療腎病的方法及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，不禁引發(fā)所學(xué)內(nèi)分泌專業(yè)之糖尿病腎病的些許思考。所思如下：

糖尿病腎?。―KD）是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，其初期多表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)微量白蛋白，臨床蛋白尿（包括隱性蛋白尿、顯性蛋白尿），最終亦會(huì)引起慢性腎功能不全等。因此在DKD的整個(gè)發(fā)病及發(fā)展過(guò)程中均與腎系疾病有相關(guān)聯(lián)系。

1 糖尿病腎病的中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)確切定義，但結(jié)合歷代醫(yī)家醫(yī)書對(duì)其的相關(guān)描述，一般可將其歸為“消癉”、“消腎”、“腎消”、“尿濁”、“水腫”、“關(guān)格”等范疇。王熹《外臺(tái)秘要》曰：“消渴，病有三……但腿腫，腳先瘦小，數(shù)小便者，此腎消病也”，明確提出“腎消”病名，此為中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病最早的、相關(guān)性最大的論述。亦可從中看出諸如水腫、尿頻等腎病特征性表現(xiàn)。陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中關(guān)于“消腎”的描述與DKD 的臨床表現(xiàn)有相似之處，為現(xiàn)代醫(yī)家所常用，“消腎屬腎……唇口干焦，精溢自泄，不飲而利”，其關(guān)于“消腎”的描述，更是明確提出“消腎”屬“腎”的概論。

2 消渴腎病的病因病機(jī)思考

2.1 因機(jī)復(fù)雜，脾腎虧虛為本

消渴腎病病因復(fù)雜，先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)、嗜食肥甘，外邪浸淫，情志失調(diào)，藥石勞損等均與此病的發(fā)病相關(guān)?！鹅`樞·五變》提出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，指出了五臟先天不足者易患本病。DKD 作為慢性病，其病理性質(zhì)主要在于臟腑虛弱，消腎者病必在腎，嗜食肥甘者脾氣必傷，鄒教授認(rèn)為五臟之傷，窮必傷腎，脾腎虧虛是糖尿病腎病發(fā)病的先決條件，其中以脾腎虧虛為要，故脾腎虧虛是消渴腎病之根本[1]。

早期DKD 者雖多有消渴之陰虛燥熱而腎氣亦虛，腎氣虛弱其蒸騰氣化不利，或水液內(nèi)聚，或水液蒸騰失司下輸膀胱，膀胱輸布不及，泛溢肌膚，故可見(jiàn)尿少、水腫等。脾為后天之本，正如《雜病會(huì)心錄》載：“脾元健運(yùn)，則散精于肺，而肌腠堅(jiān)固，外濕無(wú)由而入”，脾能輸化水濕、布散水精，倘若脾的運(yùn)化功能異常，水谷精微無(wú)法正常散布周身，氣機(jī)或氣化失常，升降失調(diào)，津液代謝及輸布障礙，亦可形成水腫。鄒教授[2]認(rèn)為脾為中焦樞紐，乃氣血生化之源，脾胃強(qiáng)健，則谷安精生，化源不竭，脾化生水谷精微滋養(yǎng)他臟，使氣血充盈，則已衰之腎氣，得后天精微的充分滋養(yǎng)，達(dá)到補(bǔ)后天以充養(yǎng)先天的目的，若脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，痰瘀交阻而發(fā)病。蛋白質(zhì)屬水谷之精微，DKD 中后期，若脾失健運(yùn)，不能升清，腎之封藏失職，脾腎兩虛，則精微失固，谷氣下泄，隨小便排出，故見(jiàn)尿濁（即蛋白尿）。

2.2 內(nèi)外合邪，濕、痰、瘀、毒阻絡(luò)為標(biāo)

鄒老[3]認(rèn)為，在脾腎虛損的基礎(chǔ)上，衛(wèi)表不固，常易感受風(fēng)邪，又可影響肝之疏泄，土壅木郁，氣機(jī)升降失司，氣血運(yùn)行失常，精微變生濕濁痰瘀，阻滯臟腑脈絡(luò)，從而變生水濕、濕熱、濕濁、瘀血等種種病理產(chǎn)物，形成大多數(shù)慢性腎臟病病程長(zhǎng)久，病勢(shì)纏綿難愈的特點(diǎn)。

消腎者多初見(jiàn)陰虛燥熱，然陰虛則血少，燥熱則血黏，日久化瘀成癥，阻于腎絡(luò)，損傷腎體[4]。病糖尿病腎病者，脾腎失調(diào)，水津布散受阻，上清不升，下濁無(wú)以降，無(wú)以宣清導(dǎo)濁，濕濁困遏，不得他泄，邪積日久，凝滯經(jīng)絡(luò)則發(fā)為本病。消渴日久者腎元不足，正氣虛衰，氣血運(yùn)行及水液輸布失常，聚于經(jīng)絡(luò)臟腑，日久化熱成痰成瘀[5]。DKD 后期，病人普遍會(huì)出現(xiàn)脾腎虧虛嚴(yán)重，水濕運(yùn)化障礙的情況，濕濁痰飲留滯，痰瘀互結(jié)，濁瘀蘊(yùn)結(jié)腎絡(luò)則發(fā)為水腫、虛勞等病。若內(nèi)生之邪久居體內(nèi)，則生毒邪，病情更重。久病入絡(luò)，氣血皆傷，久必成瘀，敗瘀痰凝聚而成邪，二者和合為病，損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，病久而難愈。可見(jiàn)濕痰瘀常相兼為病，濕、痰、瘀、毒阻絡(luò)貫穿病程始終，影響疾病向愈。

3 從治腎思想論糖尿病腎病的治療

3.1 消腎早期，清利滋陰，平調(diào)陰陽(yáng)

《醫(yī)燈續(xù)焰》在消渴的治療之法上提出，消渴病在病機(jī)方面可見(jiàn)腎陰虧虛、心火上炎、腸胃燥熱等，故在治療方面當(dāng)虛實(shí)兼顧，既滋腎陰，又清心火，既除燥熱，又生津液。鄒老認(rèn)為腎病的發(fā)生以腎虛為本，其病理實(shí)質(zhì)是腎之陰陽(yáng)失調(diào)，從而引起腎關(guān)開闔失度，并影響到其它臟腑的功能[6]。糖尿病腎病早期以陰虛燥熱為主，多表現(xiàn)為口干口渴，多飲多尿，消谷善饑，心煩，寐差，尿沫，便秘，舌質(zhì)偏紅或形瘦，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)，此時(shí)治應(yīng)清利滋陰，多以消渴方合玉女煎，常用藥物天花粉、黃連、生熟地黃、生石膏、知母、天麥冬、山萸肉、牛膝等[7]；但也不能排除腎氣與腎陽(yáng)的虛損，此期可見(jiàn)患者兼有口干不欲飲，神疲乏力等，亦有尿頻不顯，尿中未見(jiàn)泡沫，諸多臨床癥狀均不明顯等，可知臨證辨治非一成不變，需做到調(diào)整腎之陰陽(yáng)于動(dòng)態(tài)平衡之中。正如《素問(wèn)·至真要大論》所云：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在，以平為期”，“平”之一字乃為精髓，因而此期的治療重點(diǎn)在于清利滋陰，平調(diào)腎之陰陽(yáng)。

3.2 消腎中期，益氣養(yǎng)陰，脾腎同補(bǔ)

鄒老認(rèn)為[8]脾氣散精，藏精于腎，腎為氣化運(yùn)動(dòng)的根本，脾乃氣化運(yùn)動(dòng)之樞紐。DKD 中期，辨證多以氣陰兩虛為主，脾腎氣虛則氣化無(wú)權(quán)，轉(zhuǎn)輸失職，水液潴留，患者多見(jiàn)水腫、臨床白蛋白尿，臨床表現(xiàn)可見(jiàn)口干多飲，乏力，心悸氣短，自汗盜汗，頭暈眼花，視物模糊，舌淡紅，苔少或剝苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治應(yīng)益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益脾腎，多用生脈散合六味地黃丸，常用藥物生地、麥冬、太子參、黃芪、山藥、茯苓、澤瀉、玄參、赤芍、山萸肉等。糖尿病腎病患者中期先天不足、后天師運(yùn)，腎虛及脾，脾失健運(yùn)、胃失和降，而升清降濁失司，水谷精微不能化生化為濕濁，濕濁外溢、精微下泄，加重疾病的發(fā)生發(fā)展?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡》在論述腎消治法時(shí)提出：“腎消……治宜脾腎兩補(bǔ)，或中時(shí)用歸脾湯加升麻，早夜服六味、八味之類?！睆?qiáng)調(diào)了補(bǔ)益脾腎在治療消腎時(shí)的重要性。鄒教授常云：“補(bǔ)腎必健脾”，且DKD 初期時(shí)多重滋陰，然補(bǔ)腎養(yǎng)陰之品大多滋膩礙胃亦可助濕，“得胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，若脾胃之氣虛弱，則虛不受補(bǔ)反增其害，故健脾是治療腎病不容忽視的重要環(huán)節(jié)，固護(hù)中氣與維護(hù)腎氣一樣重要[1]。臨床治療過(guò)程中可適當(dāng)加用人參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣以及陳皮、佛手、香櫞、綠萼梅、枳殼等調(diào)暢氣機(jī)之品。

3.3 消腎晚期，健脾溫腎，不忘祛瘀

無(wú)論是先天稟賦不足抑或邪毒壅盛，皆可使臟腑功能失調(diào)，水濕不布，納化失司，水谷精微、氣血津液失調(diào)而生成水濕、痰飲、血瘀等病理產(chǎn)物，濕濁痰瘀等滯留經(jīng)絡(luò)、損傷腎體，又可進(jìn)一步損害臟腑功能。如此惡性循環(huán)，糖尿病腎病后期往往造成臟腑功能失調(diào)，疏泄、輸布、納化失職，多系臟腑功能及實(shí)質(zhì)受損，尤以脾腎虧虛為主的局面。但因脾腎虧虛、濕濁瘀毒互結(jié)貫穿于DKD 的整個(gè)過(guò)程之中，疾病后期實(shí)則以虛實(shí)夾雜為其本質(zhì)。DKD 久延不愈，陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛日久則陰傷及陽(yáng)，消腎后期多出現(xiàn)火不暖土、水濕泛濫等脾腎陽(yáng)虛之證，患者常表現(xiàn)為大量蛋白尿，顏面浮腫，胸腹脹滿，一身盡腫，尤以下半身水腫明顯，下肢按之凹陷，伴面色?白或黧黑，腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒怕冷，小便清長(zhǎng)或尿如膏脂，大便溏稀等。脾能輸化水濕、布散水精，腎能蒸騰水液、通調(diào)水道，此期脾腎虧虛至極，一方面水谷精微無(wú)法正常散布周身，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，水濕不運(yùn)泛溢肌膚則生水腫，水谷下瀉則生“膏濁”；另一方面，氣機(jī)或氣化失常，升降失調(diào)，津液代謝及輸布障礙，可化濕、化痰、化瘀，進(jìn)一步阻滯氣血運(yùn)行。清·葉天士云“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去?！别鲅杞j(luò)，使脈道不通，血不循經(jīng)溢于脈外，乃生水病之源也，瘀不祛則濕無(wú)以化[9]。劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中亦提出關(guān)于腎消的治療原則，“治法宜養(yǎng)血以肅清，分其清濁而自愈也”。因此糖尿病腎病晚期要注意標(biāo)本兼顧，在健脾化濕、溫腎通陽(yáng)的同時(shí)不忘活血化瘀通絡(luò)。常用活血化瘀和絡(luò)藥物如桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、三七、牛膝、雞血藤、續(xù)斷、木瓜、桑枝、絲瓜絡(luò)、制僵蠶、全蝎、地龍、水蛭等[10]。

4 小結(jié)

糖尿病腎病病因復(fù)雜，由鄒燕勤教授“治腎”思想及臨床所見(jiàn)所思，其因機(jī)雖繁，但脾腎虧虛，濕、痰、瘀、毒阻絡(luò)，內(nèi)外合邪方為其本質(zhì)。但由于疾病的發(fā)生發(fā)展始終處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的同時(shí)，需辨證分期論治，在調(diào)補(bǔ)脾腎的同時(shí)，標(biāo)本兼顧，不忘活血化瘀通絡(luò)。且醫(yī)海之淵，非此一隅，臨證時(shí)需根據(jù)脾腎等臟腑之氣、血、陰、陽(yáng)的虛損不同及各有側(cè)重，而分別選用滋陰、益氣、化濕、理氣、溫陽(yáng)、祛瘀等法，如有兼夾當(dāng)合并用藥。