彭井華，賈新華

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

特發(fā)性炎性肌病是一組以橫紋肌受損為特點(diǎn)的慢性炎癥性改變的自身免疫性結(jié)締組織疾病,可累及肺臟等多個(gè)系統(tǒng)。其中間質(zhì)性肺病是較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏行之有效的治療方法，臨床上以糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療作為一線方案，同時(shí)生物制劑、血漿置換等為臨床提供了更多的治療選擇，但存在著不良反應(yīng)大、費(fèi)用昂貴等問題。中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合，在重視瘀阻肺絡(luò)的基礎(chǔ)上，從痹、痿、由痹及痿論治，取得了一定的療效，為特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病提供了新的診療思路。

特發(fā)性炎性肌病屬于中醫(yī)學(xué)“肌痹”“肌痿”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)于肌痹的最早論述，《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹”，可見肌痹主要以肌膚疼痛為主，病位在肌膚。隨病情進(jìn)展，后期筋脈失養(yǎng)，難以束骨利關(guān)節(jié)，肌肉痿弱不用，稱為“肌痿”。間質(zhì)性肺病屬于中醫(yī)學(xué)“肺痹”“肺痿”范疇，肺痹即肺氣郁閉，宣降失常，痹阻不通,氣血失于流暢,從邪實(shí)而言；肺痿即肺葉痿弱不用，肺氣陰兩虛，從本虛而言。特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病從“痹、痿”論治，痹言邪閉，氣血郁滯，肺絡(luò)及肌腠為痰濁瘀血等所阻滯，雖以正虛為基礎(chǔ)，但偏于邪實(shí)；痿言正虛，氣血津液虧虛，肺絡(luò)及肌腠失養(yǎng)，肺葉及肌腠痿弱不用，以正虛為主。臨床上可表現(xiàn)為由肌痹繼發(fā)肺痹，由肺痹繼發(fā)肌痹，由肺痿繼發(fā)肌痿，由肌痹、肺痹發(fā)展為肌痿、肺痿等多種形式。

1 肌痹、肌痿、肺痹、肺痿病情轉(zhuǎn)化形式

1.1 由肌痹繼發(fā)肺痹 臨床上大多數(shù)患者以肌痹表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)出近端肌肉酸痛、觸痛、腫脹，初期并無咳嗽、咳痰及胸悶、憋喘等癥狀?！端貑枴け哉摗罚骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……以至陰遇此者為肌痹”，指出風(fēng)寒濕等外邪侵襲人體，人體感邪而發(fā)病。《諸病源候論》曰：“此由血?dú)馓撊?，若受風(fēng)寒濕毒，氣血并行膚腠，邪氣盛，正氣少，故血?dú)鉂瑵瓌t痹，虛則弱，故令痹弱也”，膚腠感受風(fēng)寒濕毒，加之素體氣血虛弱，邪滯氣血，滯而為痹，病因病機(jī)存在著正虛與邪實(shí)兩方面?！端貑枴け哉摗吩?“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾?！蔽弩w合五臟，五體痹經(jīng)久不愈內(nèi)舍于五臟導(dǎo)致五臟痹，疾病由表入里，由淺入深，病情加重。肌痹不已內(nèi)舍于脾，脾失運(yùn)化，脾土灌四旁功能失司，母病及子，導(dǎo)致肺痹。張昭等[1]認(rèn)為一種五體痹可導(dǎo)致多種五臟痹，五臟痹之間亦可相互傳變。王英等[2]亦通過“五體合五臟”痹證理論，論述了結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺病的相關(guān)性，認(rèn)為五體痹不愈，內(nèi)舍其合，繼而可引發(fā)呼吸系統(tǒng)損害，最終導(dǎo)致肺痹的發(fā)生。劉娜等[3]認(rèn)為特發(fā)性炎性肌病纏綿不愈,日久邪氣內(nèi)傳于肺,痰、毒、瘀相互搏結(jié)，氣血痹阻肺絡(luò)。臨床上善用地龍、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇等蟲類藥以入血中搜剔，攻通邪結(jié)。此外，久病必虛，可在活血化瘀通絡(luò)基礎(chǔ)上酌加黨參、黃芪、木香、蘇子等補(bǔ)氣、行氣藥物。此階段以邪實(shí)為主，病情尚輕，故治療上以宣肺解毒為主，酌加活血化瘀、補(bǔ)氣理氣之品。

1.2 由肺痹繼發(fā)肌痹 臨床上部分患者以肺痹表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，感受風(fēng)寒濕熱等外邪后，外邪直中肺臟，表現(xiàn)為咳嗽、咳吐白黏痰，胸悶氣急等，起初并無四肢肌肉酸痛、皮膚紅斑等外在癥狀。肺主皮毛，肺將脾運(yùn)化的水谷精微向外輸布于肌腠，使肌腠得到潤(rùn)養(yǎng)，避免外邪入侵。肺臟受邪，則肌腠失于潤(rùn)養(yǎng)，不榮則痛，肌腠不固則易受邪，外邪阻滯肌腠，不通則痛。且“有諸內(nèi)必形于外”，肌腠氣血阻滯，瘀久化熱，表現(xiàn)出四肢肌肉酸痛，皮膚粗糙硬化，眼眶、前胸等部位皮膚出現(xiàn)紅斑，繼發(fā)肌痹表現(xiàn)。劉曉瑩等[4]以“肺主皮毛”為依據(jù)論述間質(zhì)性肺病合并多發(fā)性肌炎或皮肌炎的發(fā)病機(jī)制，指出肺與皮毛在生理病理上相互影響、相互傳變。嚴(yán)冬陽等[5]亦認(rèn)為五臟痹可傳變至五體。筆者認(rèn)為，肺痹繼發(fā)肌痹并不是邪氣外出、疾病向愈，而是肺痹的外在體現(xiàn)?！端貑枴け哉摗罚骸氨裕鋾r(shí)有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已。”痹入臟，則臟為邪蒙，臟中真氣受損，真氣耗損則半死半生。臨床發(fā)現(xiàn)以肌痹起病的患者病情進(jìn)展較快，更易表現(xiàn)出胸悶憋喘，稍動(dòng)即喘，咳喘無力等肺葉痿弱不用的癥狀，其病情重，病死率高。龍現(xiàn)明等[6]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，33例以間質(zhì)性肺病起病的皮肌炎患者中有12例死亡，病死率高達(dá)36%。

1.3 由肺痿繼發(fā)肌痿 臨床上少數(shù)患者初起即表現(xiàn)出胸悶、憋喘、咳嗽、咳痰的癥狀，且短時(shí)間內(nèi)胸悶、憋喘呈進(jìn)行性加重，同時(shí)或之后可表現(xiàn)出四肢肌肉酸痛、軟弱無力，周身皮疹等癥狀，甚至存在尚未表現(xiàn)出肌肉損害癥狀而死亡者，病情進(jìn)展迅速，病死率高。此類患者素體虛弱，外邪直中于肺，正氣不足無以抗邪，外邪煎熬肺中津液，肺葉痿弱不用，肺亦難以輸布津液于肌腠，肌腠失于濡養(yǎng)，呈現(xiàn)一派虛象，以本虛為主。以氣血陰陽俱虛表現(xiàn)者可選腎氣丸合歸脾湯或參附湯以大補(bǔ)陰陽；以氣陰欲脫表現(xiàn)者可選參附龍牡石英湯合都?xì)馔枰匝a(bǔ)腎納氣固脫[7]。石書梅等[8]發(fā)現(xiàn)以肺部癥狀為首發(fā)的多發(fā)性肌炎患者病情易反復(fù)，治療效果欠佳。陳小波等[9]應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)合并大劑量糖皮質(zhì)激素治療8例以急性間質(zhì)性肺病為主要癥狀的肌炎患者，仍有2例患者死亡。王潔蕊等[10]研究發(fā)現(xiàn)抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5抗體陽性的肌炎患者更易合并急性或亞急性間質(zhì)性肺炎，9例患者中有4例死亡。由此可見，此類患者病情進(jìn)展迅速，病死率高。

1.4 由肌痹、肺痹發(fā)展為肌痿、肺痿 隨病情進(jìn)展，標(biāo)本虛實(shí)之側(cè)重發(fā)生改變，由邪實(shí)為主逐漸演變?yōu)橐哉摓橐?，病機(jī)由氣血郁滯為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闅庋蛞禾澨摓橹?，臟腑由肺及腎，肺腎氣陰兩虛，絡(luò)虛不榮?；颊弑憩F(xiàn)出呼吸淺快、動(dòng)則氣短、干咳、發(fā)紺、周身無力等癥狀。鄭忻等[11]認(rèn)為久病肺氣虧虛，難以肅降，且久病及腎，腎氣不足，無力攝納肺氣，二者相互影響，導(dǎo)致氣不斂降，而出現(xiàn)憋喘氣短、呼多吸少、動(dòng)則尤甚、呼吸表淺等表現(xiàn)。王冉然等[12]認(rèn)為疾病后期以脾腎不足、氣虛血瘀為主，脾為先天，腎為后天，脾腎虧虛，則肺和肢體痿弱不用。李芊芊等[13]認(rèn)為此階段不可拘泥于痹或痿任意一方，治療上應(yīng)痹痿兼顧，攻補(bǔ)兼施，偏重于瘀血痰濁阻滯者則從痹論治，酌加補(bǔ)益之品，偏重于肺葉、肌腠痿弱不用者從痿論治，酌加化痰解毒通絡(luò)之品。李燕村等[14]認(rèn)為患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素或免疫抑制劑等藥物，損傷脾胃，同時(shí)耗氣傷陰，且素體虛弱，故應(yīng)健脾與養(yǎng)陰并行，培土生金，可減輕激素的不良反應(yīng)。此階段為疾病后期，病情危重，難以轉(zhuǎn)歸。

2 關(guān)鍵病機(jī)為瘀阻肺絡(luò)

葉天士首創(chuàng)“久病入絡(luò)”之說，指出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。氣血之運(yùn)行、陰陽之營(yíng)運(yùn)皆與肺絡(luò)相關(guān)，且肺絡(luò)內(nèi)連臟腑外絡(luò)肢節(jié)，并具有滲灌濡養(yǎng)的作用。肺絡(luò)為病則肺絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，凝滯留而為瘀,瘀阻肺絡(luò)，痹阻不通,肺絡(luò)失于濡養(yǎng),以易滯易瘀、易入難出為主要病機(jī)[15]。不論從痹或從痿論治，瘀阻肺絡(luò)貫穿疾病始終。黃麗娜等[16]認(rèn)為肺為血臟，肺生血，肺依托宣發(fā)肅降功能，將水谷精微物質(zhì)上歸于肺，將所生之血輸布滋養(yǎng)全身。肺主氣、朝百脈功能失調(diào)則易生瘀，瘀血貫穿疾病全過程，臨床上應(yīng)用地龍、蜈蚣、川芎、丹參、桃仁、紅花等活血化瘀。溫成平[17]亦認(rèn)為瘀阻肺絡(luò)是疾病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，特別是在肺纖維化階段，肺絡(luò)乃營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布之通道，五臟六腑之樞紐，久病入絡(luò)，血流之中，必有瘀滯，導(dǎo)致病情纏綿不愈?！敖j(luò)以通為用”，田麗等[18]緊扣痹阻肺絡(luò)、本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，對(duì)絡(luò)虛為主者治以補(bǔ)陽還五湯合玉屏風(fēng)湯以通補(bǔ)肺絡(luò)，對(duì)絡(luò)痹為主者治以通暢肺絡(luò)，選用桃仁、乳香、當(dāng)歸尾、羌活等藥物?！敖j(luò)以辛為通”，宮曉燕重視辛味藥物的應(yīng)用，以桂枝、細(xì)辛等辛溫通絡(luò)，以當(dāng)歸、桃仁、赤芍、川芎等辛潤(rùn)通絡(luò)，以薤白等辛香通絡(luò)，共奏散結(jié)化瘀、宣通肺痹之效[19]。

3 典型病案

患者呂某，女，45歲，2018年12月5日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診。主訴：反復(fù)咳嗽、活動(dòng)后憋喘1年余，加重1個(gè)月余。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，未予以重視，后咳嗽逐漸加重，伴有活動(dòng)后憋喘，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，胸部CT示，雙肺間質(zhì)性改變。查抗核抗體定量：胞漿型 1∶1 000，抗Robert 52抗體陽性，住院期間前胸部出現(xiàn)紅疹，并伴有雙下肢疼痛，雙手食指及中指外側(cè)皮膚粗糙，遂查肌炎譜示抗蘇氨酰-tRNA合成酶抗體陽性，確診為“皮肌炎合并間質(zhì)性肺病”。給予甲基強(qiáng)的松龍40 mg每日1次治療并逐漸減量，好轉(zhuǎn)后出院。出院后糖皮質(zhì)激素逐漸減量至10 mg每日1次維持?；颊?個(gè)月前受涼后咳嗽較前加重，服用止咳類藥物，效果不明顯，遂來診。癥見：咳嗽，咳少量白痰，活動(dòng)后憋喘，平步緩行尚可，雙下肢酸痛，乏力，雙手食指及中指外側(cè)皮膚開裂、脫屑，自汗，納眠尚可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白略膩，脈沉。聽診：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及爆裂音。中醫(yī)診斷：肺痿病，辨證分型：肺脾兩虛，痰瘀阻肺。治法：補(bǔ)脾益肺，祛痰化瘀通絡(luò)。處方：生黃芪30 g，炒山藥、蜜紫菀、川牛膝、懷牛膝、紅花、川芎、白前各15 g，桔梗、陳皮、地龍、炒白術(shù)各12 g，當(dāng)歸9 g，甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。2018年12月19日復(fù)診，患者咳嗽咳痰較前減輕，活動(dòng)后憋喘較前緩解，體力較前略有改善，舌暗紅苔白，脈沉。因患者病情穩(wěn)定，遵《難經(jīng)》“損其肺者益其氣”之旨，故黃芪加量至45 g，并加用黨參30 g，以增強(qiáng)益氣之效，加用全蝎6 g以增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之功，繼服14劑，后隨證加減，患者病情平穩(wěn)。

按 患者中年女性，有特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病病史，1年前患者咳嗽、活動(dòng)后憋喘，胸部出現(xiàn)紅斑，此時(shí)邪實(shí)為主，外邪侵犯肺臟，肺失宣降，衛(wèi)外失職，腠理不固，肌膚氣血痹阻不行，發(fā)為紅斑、咳嗽等，屬“肺痹”范疇?；颊咂剿亻L(zhǎng)期規(guī)律服用糖皮質(zhì)激素，易耗傷氣陰，正氣虛無力抗邪，復(fù)感外邪，外邪直中肺臟，耗傷肺中津液，煉津成痰，且氣不行則血不暢，痰瘀痹阻于肺絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，肺葉失于濡養(yǎng)，痿弱不用則成“肺痿”，綜合脈癥，四診合參，辨證為肺脾兩虛、痰瘀阻肺證?；颊呔每龋膫螝?，氣失宣降，久則子病及母，損傷脾氣，無力運(yùn)化水谷精微，氣血失于布攝，瘀滯不行，與痰濕搏結(jié)，阻滯肺絡(luò)。方中以黃芪、炒山藥、炒白術(shù)以培土生金、補(bǔ)益肺脾；蜜紫菀、桔梗、陳皮、白前為止嗽散中主藥，可宣肺健脾、理氣化痰；當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎以活血化瘀；地龍、全蝎為血肉有情之品，入絡(luò)以通血脈、化瘀血；川牛膝、懷牛膝共用既補(bǔ)腎氣又活血祛瘀；生甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)脾益肺、祛痰化瘀通絡(luò)之功。

4 小結(jié)

特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病存在由肌痹繼發(fā)肺痹，由肺痹繼發(fā)肌痹，由肺痿繼發(fā)肌痿，由肌痹、肺痹發(fā)展為肌痿、肺痿等多種形式，隨病情進(jìn)展可由痹及痿。瘀阻肺絡(luò)貫穿疾病始終，故活血化瘀通絡(luò)之法運(yùn)用于疾病治療全過程。從“痹、痿”論治特發(fā)性炎性肌病合并間質(zhì)性肺病，為中醫(yī)臨床提供了新的診療思路。