胡華芳

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

隨著介入放射學的迅速發(fā)展，CTA掃描已經(jīng)成為臨床的一種重要的診斷方法。CTA是CT血管造影的簡稱，指通過靜脈快速注射含碘對比劑后，通過人體血液循環(huán)，在動脈中，對比劑濃度達到最高峰值的時間內(nèi)，進行掃描，經(jīng)工作站的后處理，重建出血管的三維立體影像。CTA掃描已廣泛應用于臨床，如冠狀動脈CTA、腦血管CTA、頸部動脈CTA、肺動脈CTA等，圖像清晰，診斷準確。碘對比劑，也就是我們俗稱的“造影劑”。碘對比劑外滲是患者在行CT增強或CTA掃描時，外周靜脈因高壓注射而引起血管破裂，或者針頭脫出使得造影劑滲漏至鄰近組織間隙內(nèi)，相應組織存在充血腫脹的情況[1-3]，產(chǎn)生不同程度水腫，皮膚可見張力性水皰，開始時皮膚蒼白，繼而出現(xiàn)急性肢體循環(huán)障礙（肢體淤紫缺血、皮溫下降），情況較為嚴重者，則可能造成皮下組織發(fā)生壞死、骨筋膜室綜合征等一系列嚴重并發(fā)癥。

CTA掃描中由于碘對比劑的濃度大，推注速度快，故易發(fā)生碘對比劑外滲[4]，一旦出現(xiàn)藥物外滲，既影響CTA掃描時圖像的質(zhì)量，又給病人帶來巨大的痛苦，易引起醫(yī)患糾紛。因此應以預防為主，出現(xiàn)藥物外滲時及時采取有效地處理措施[5]。分析CTA掃描中碘對比劑外滲發(fā)生的原因、有效預防及護理，盡量減少外滲的發(fā)生或將患者的損傷降低到最低的程度。本文做如下概述。

1 常見原因

1.1 護理人員因素

①護士未全面評估患者的血管，選擇血管不當，如選用較細、彎曲、有靜脈瓣的血管；還有時做急診CTA時，病房護士已經(jīng)預埋留置針護送患者到放射科，放射科護士對病房留置針檢查不仔細，未充分評估留置針穿刺位置和進針是否到位，發(fā)生外滲的幾率明顯增高。

②技術欠佳或缺乏經(jīng)驗，未仔細選擇最佳血管，就盲目并重復穿刺血管的同一部位，引起血管損傷，留置針穿刺置入血管內(nèi)少于2～2.5 cm，高壓注射碘對比劑時易使針頭滑出血管外而發(fā)生外滲[6]；留置針固定不牢固，在消毒液未干、出汗等皮膚固定膠布容易剝離滑脫。

③留置針型號選擇不當，如果針頭管腔大小與流速不匹配，不能承受高壓注射時的壓力和速度。相同的流速，針頭管腔越小，注射壓力越大，發(fā)生對比劑外滲的幾率也越大；通常情況傳統(tǒng)蝶翼頭皮鋼針針尖硬、針梗短、針尖斜面大、在進行靜脈穿刺時容易將血管刺破導致藥液外滲[7]。

④護士觀察不到位，粗心大意，責任心不強，未能及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲；與患者溝通不到位，未交代或交代不清注意事項，例如當置管在肘腕關節(jié)時，護士未交代患者或家屬注意保持置管部位應伸直狀態(tài)等；對于血管條件差的患者未與技術員事先進行溝通，是否適當降低注射流速或減少對比劑的用量等。

1.2 對比劑注射速度

黃紅云、羅麗等學者提出，對比劑的濃度過高、注射速度過快，對血管造成很大的沖擊力，而這種力量一旦超出血管所能容納的藥物量，就會出現(xiàn)外滲[8]。由于CTA掃描過速度很快，因此要求對比劑的注射速度也非?？欤话?.0～5.0 mL/s，而且對比劑滲透壓高、粘稠度大，所以外滲的幾率也增大。

1.3 患者自身的因素

①不能有效配合的患者，如嬰幼兒、年老體弱、聽力下降、酒醉躁動、意識不清的患者等，穿刺后因患者隨意改變穿刺部位的體位，易導致針頭部分滑脫或刺破血管。

②患者血管條件欠佳，如高齡、消瘦、長期放療、化療的腫瘤患者，有糖尿病、高血壓、動脈硬化等基礎病患者，其本身血管硬化、過細、彈性差、碘造影劑推注壓力較大時，易發(fā)生血管破裂致藥物滲漏[9]。還有一些因肥胖血管顯露不明顯，休克時血管不充盈，可能反復穿刺，造成血管存在點狀損傷而發(fā)生外滲。

③淋巴和靜脈回流不好的乳腺癌術后患者，易引起對比劑回流不暢，致局部血管壓力大，加上使用高壓注射器瞬注藥間沖擊，易發(fā)生破裂。

④長期口服抗凝藥的患者，血管通透性增加，快速注射碘對比劑時會有少量的外滲現(xiàn)象發(fā)生。

1.4 藥物因素

臨床常見的碘對比劑有碘海醇、碘佛醇等，碘濃度高、粘滯性大、滲透壓高，粘度大表示內(nèi)摩擦力就大，因而高粘滯性的藥物會對靜脈內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一定刺激性，可造成微循環(huán)的損傷，快速注射容易導致外滲[10]。

2 對比劑外滲的評估

根據(jù)對比劑外滲的量分為輕度、中度和重度，輕度 ＜2 0 m L；中度：20～50 mL；重度 ＞50 mL。根據(jù)局部肢體腫脹及感覺、血運情況分為四級：1級：皮膚蒼白發(fā)涼、伴或不伴有疼痛，水腫范圍最大直徑＜2.5 cm；2級：皮膚蒼白發(fā)涼、伴或不伴有疼痛，水腫范圍最大直徑＜15 cm；3級：皮膚蒼白發(fā)涼呈半透明狀，輕度-中度疼痛，可能伴麻木感覺，水腫范圍最大直徑＞15 cm；4級：皮膚蒼白半透明狀、伴皮膚緊蹦，滲出，變色，瘀斑或腫脹，中度-重度疼痛，較深的凹陷性水腫，循環(huán)障礙，水腫范圍最大直徑＞15 cm。

3 預防措施

3.1 提高護士的穿刺技能

加強護士穿刺技術培訓，熟練掌握靜脈穿刺方法、技巧，練就一針見血的技能，為患者選擇彈性較好、血管較粗和直的靜脈穿刺，避開血管分叉處、靜脈瓣多的血管。進針時先大角度穿刺，等到患者出現(xiàn)回血后再進行平行進針。有研究顯示[11]：這種大角度進針手法與傳統(tǒng)的進針手法相比，可以減小外滲的幾率。首選右側肘正中靜脈，其次為前臂頭靜脈和貴要靜脈等大血管。因為左上肢的靜脈在進入上腔靜脈后需要經(jīng)過左鎖骨下靜脈叢，靜脈叢可以間接稀釋和降低對比劑團注效果，如果右手無法留置的，告知技師，進行藥量及流速的調(diào)整。

3.2 妥善固定留置針和連接管

把患者留置針與高壓注射器管道連接，并妥善固定好，我院常規(guī)指導患者用手指勾住高壓注射器連接的螺紋管，以防止患者在檢查過程中檢查床移動造成管道牽拉脫落。

3.3 選用與注射流速匹配的留置針型號

改進注射針頭的使用由原來傳統(tǒng)的頭皮鋼針改用耐高壓的靜脈留置針，李玉鳳、陳碧芬等學者研究表明留置針外套管柔軟，血管順應性強，不易穿破血管壁、不易滑脫[12]。CTA檢查注射速度要求4～5 mL/s，護士應選擇能與流速匹配型號的留置針，一般成人選18～20 G，兒童選用20～22 G的耐高壓的留置針，可減少對比劑外滲的發(fā)生。

3.4 科學的注射速率

注射速率過高是碘對比劑外滲的重要原因之一[13]，注射速率越高發(fā)生外滲幾率越大[14]。對病人進行全方面評估，當遇到患者血管條件比較差的滲漏高危患者時，及時與技師溝通好，在不影響診斷的情況下盡量降低速率，并在檢查申請單上用紅筆寫上“慢”字提醒技師和機房護士。CTA檢查常規(guī)4～5 mL/s，對比劑注射前應根據(jù)患者的血管情況和檢查部位，調(diào)整并校對流速。

3.5 碘對比劑加溫至37 ℃

注射前將碘對比劑用恒溫箱加溫，當溫度從20 ℃加熱至37 ℃時，其黏度幾乎下降50%，碘對比劑粘滯性的降低。尤其是冬天，減少對血管的刺激，提高機體對碘對比劑的耐受性，減少外滲的發(fā)生率。

3.6 與患者溝通取得配合

檢查前告知患者在掃描過程中不要隨意移動肢體，要保持穿刺部位處于伸直狀態(tài)，以免因肢體屈曲而易引起外滲，如果穿刺部位出現(xiàn)疼痛,腫脹則及時告知或舉手示意。對于年老體弱、兒童或聽力障礙不能配合的患者，可在知情同意并且采取了防輻射措施后留家屬陪同檢查，可減少外滲的風險。

3.7 掃描前試推生理鹽水

設定好注射計劃后，調(diào)到壓力曲線界面，進行生理鹽水20 mL高壓試推再次確保留置針通暢。試推過程中，做到“一聽二看三觸摸四詢問”，即聽患者主訴、看高壓注射器顯示屏的壓力曲線是否平穩(wěn)和注射部位有無腫脹現(xiàn)象、摸穿刺口上方2～3 cm處有無震顫，詢問患者感受，如果患者有不適主訴、壓力曲線異常、穿刺口上方未捫及震顫取而代之是局部皮膚進行性腫大，出現(xiàn)以上癥狀的任何一項均立即停止注射，重新進行留置針穿刺。

3.8 掃描中嚴密觀察

進行正式掃描注射時，護士通過觀察窗口嚴密觀察患者的神志、面部表情、體位，觀察高壓注射器主機顯示屏上壓力曲線，主動脈藥液峰值等，提醒技師打開通話系統(tǒng)，如患者出現(xiàn)不適主訴或壓力曲線異常立即停止注射、停止掃描。護士進入掃描室觀察患者病情，如有異常立即進行處理。

3.9 細節(jié)護理

近幾年我科予患者人性化的護理，除了頭頸CTA之外，掃描時給患者的頭端墊一個專用手托架，把雙上肢放在手托架上，確保穿刺部位處于伸直狀態(tài)，防止患者因長時間手后舉而改變體位，提高患者的舒適度，減少因穿刺部位屈曲引起外滲的風險。

4 對比劑外滲的護理措施

4.1 一般護理

一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)對比劑外滲，則立即停止注射，分離連接管，盡量回抽對比劑，拔除留置針，按壓穿刺點，嚴禁揉搓針眼處，擠壓周圍組織，更換寬松的上衣。指導患者將患肢抬高（平臥時高于心臟水平），并且拿冰袋進行冷敷，24 h后改熱敷。囑患者定時做握拳運動，促進血液循環(huán)，有利于消腫。

4.2 濕敷處理

傳統(tǒng)的濕敷處理是使用50%硫酸鎂，可以松弛周圍的平滑肌，擴張血管，促進局部的血液循環(huán)，減輕紅、腫、熱、痛等炎癥反應。肖金珠、梁奕等學者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)硫酸鎂聯(lián)合地塞米松濕敷治療碘對比劑外滲48 h全部消腫[15]。林惠華、黃少婭等學者發(fā)現(xiàn)硫酸鎂濕敷時，消腫效果欠佳，硫酸鎂浸濕紗布后水分易蒸發(fā)會析出晶體，使紗布干燥、變硬，與局部皮膚易產(chǎn)生摩擦，易造成外滲處皮膚潰瘍形成傷口[16]。

黃忠清[17]護理人員對患者采取局部濕敷，采用的具體藥品為：2%的利多卡因2 mL、5 mg地塞米松、50%的葡萄糖10 mL，每隔4 h更換1次紗布，48 h后患者的腫脹癥狀消失；黎貴湘[18]研究發(fā)現(xiàn)芒硝外敷具有消炎去腫功效對碘對比劑外滲療效優(yōu)于傳統(tǒng)濕敷法。

我院近幾年采用喜療妥軟膏外涂，重度腫脹者早期配合2%利多卡因、甘露醇或50% GS濕敷，4～6 h用1次，消腫效果顯著。

4.3 做好健康宣教，定期回訪

與患者做好健康宣教工作，住院患者填寫好《放射科對比劑外滲患者交接單》與病房護士做好交接班工作，進行動態(tài)病情觀察，交代患者疼痛、腫脹加重時及時告知醫(yī)護人員；門診患者則發(fā)一張《對比劑外滲的溫馨提示》卡片帶回家，如果癥狀加重及時到院就診。12 h、24 h、48 h、72 h電話回訪，并在對比劑外滲記錄本做好記錄。

5 對比劑外滲防護的發(fā)展趨勢

對比劑外滲的預防勝于治療，預防是最根本、最關鍵的環(huán)節(jié)。隨著人工智能應用研究不斷深入，現(xiàn)國內(nèi)外也逐步將人工智能技術應用到碘對比劑外滲的護理管理中來，可以提高判斷碘對比劑外滲的及時性，提高CTA檢查的效果，降低醫(yī)護人員勞動強度，減少影像醫(yī)護人員的輻射[19]。盡管目前人工智能技術尚未在臨床上廣泛應用，但隨著技術的不斷完善和發(fā)展，相信人工智能將給影像護理帶來新一輪的技術革新，助力碘對比劑外滲護理管理的建設和發(fā)展。

綜上所述，提高護理人員穿刺技術，規(guī)范操作流程，做好溝通和細節(jié)護理，是預防CTA掃描中對比劑外滲的有利措施；及時有效處理意外藥液滲漏，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生和加快外滲處的恢復，避免不必要的醫(yī)療糾紛；人工智能技術將提高判斷對比劑外滲的及時性，減少造影劑外滲。