陳石堅(jiān)

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第七醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

0 引言

尿石癥為常見的泌尿外科疾病之一。近年來，我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石病的患病率有增高趨勢。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）已成為治療梗阻嚴(yán)重的輸尿管上段結(jié)石或直徑較大結(jié)石的首選方法[1-3]。盡管手術(shù)方式在不斷改進(jìn)，但是術(shù)中大量使用灌注液，可出現(xiàn)腎盂高壓，引起循環(huán)超負(fù)荷，患者由仰臥位轉(zhuǎn)換為俯臥位，體位的改變易使腹內(nèi)血管易出現(xiàn)擴(kuò)張，經(jīng)皮腎體位可導(dǎo)致下肢淤血等，因此對術(shù)中患者的麻醉管理提出了更高的要求。麻醉方式的選擇對手術(shù)的影響各有利弊，如何選擇一種安全、經(jīng)濟(jì)、高效的麻醉方法是泌尿?qū)W領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本文就該領(lǐng)域最新研究成果進(jìn)行綜述，為臨床手術(shù)麻醉提供參考。

1 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉應(yīng)用于MPCNL取得了良好的效果[4-5]。將局麻藥注射注入硬脊膜外間隙使神經(jīng)傳導(dǎo)功能阻滯，達(dá)到所支配區(qū)域的感覺功能暫時消失的麻醉方法簡稱硬膜外麻醉。該麻醉方法操作簡單，效果確切，應(yīng)注意的是患者在轉(zhuǎn)俯臥位后由于血管平滑肌舒張、骨骼肌張力降低、靜脈回流困難等原因可造成呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響，此時可通過鼻飼給氧、適當(dāng)補(bǔ)充膠體液等措施維持呼吸及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定[6]。申曉宇[7]研究發(fā)現(xiàn)肥胖病人進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時，采用硬膜外麻醉對患者血液流變學(xué)、呼吸系統(tǒng)影響較小，但因患者體重過高采用俯臥位易對胸腔壁造成壓迫，造成呼吸困難，采取腰肋懸空仰臥位可以彌補(bǔ)俯臥位對肥胖病人造成的影響。

2 全身麻醉

MPCNL手術(shù)中患者需頻繁變動體位，需要比較廣泛的麻醉平面滿足手術(shù)進(jìn)行，對麻醉要求較高。目前大多手術(shù)選擇全身麻醉[8-9]。葛鳳敏等[10]認(rèn)為對于手術(shù)時間長，不能長時間承受俯臥體位，高齡、心肺功能不全的患者首選全麻更為安全。曹云[11]報(bào)道瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用于氣管插管全麻行MPCNL具有明顯的協(xié)同作用，減輕血流動力學(xué)不良反應(yīng)，提高了麻醉安全性和效果。但全身麻醉費(fèi)用較高，操作相對復(fù)雜，患者所受刺激較大，需較長時間恢復(fù)。為確保手術(shù)效果，術(shù)前對于高血壓合并冠心病患者應(yīng)給予藥物維持血壓及心肌耗氧量，存在尿路感染的患者應(yīng)先行應(yīng)用抗生素。

3 局部浸潤麻醉

腎臟疼痛呈持續(xù)性鈍痛，其痛覺神經(jīng)主要來自T10-T12節(jié)段，接受交感及副交感神經(jīng)的雙重支配，分布較為分散，對穿刺引起的銳痛較為遲鈍[12-13]。MPCNL疼痛主要包括11肋間或12肋下腋后線與肩胛下角線之間的區(qū)域的穿刺疼痛、通道皮膚肌肉疼痛、擴(kuò)張腎包膜及淺質(zhì)腎皮質(zhì)疼痛，而腎內(nèi)碎石一般不會引起疼痛[14]。局部浸潤麻醉能夠?qū)ζつw肌肉疼痛起到很好的止痛效果，麻醉劑注入腎包膜也可減輕內(nèi)臟牽拉反射，這讓局部浸潤麻醉應(yīng)用于MPCNL成為可能。與全麻或椎管內(nèi)麻醉相比，局部麻醉能夠明顯縮短手術(shù)時間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者壓力，患者可在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，有利于術(shù)中觀察，術(shù)畢即可進(jìn)食，恢復(fù)迅速，住院時間短，安全性好，利于在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣[15]。張剛等[16]指出，行MPCNL局部麻醉組患者與連續(xù)硬膜外組患者均可取得較好的麻醉效果及結(jié)石清除率，但局部麻醉組患者住院費(fèi)明顯較少，且全身炎癥反應(yīng)較輕。劉亞瓊等[17]研究指出局部浸潤麻醉下患者側(cè)臥位行MPCNL舒適度好，患者接受度高。

局部浸潤麻醉也存在局限性，有較嚴(yán)格的適應(yīng)癥：①結(jié)石直徑小于3.5 cm；②預(yù)估手術(shù)時間大于90 min；③極高危高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙、過度肥胖、對疼痛高度敏感的患者禁用此麻醉方式[18-19]。

4 腰-硬聯(lián)合麻醉

腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是一種將腰麻和硬膜外麻醉結(jié)合運(yùn)用的麻醉方法，具有起效時間短，維持時間長，毒性小等優(yōu)勢[20]?；颊哂谧甸gT10-11之間進(jìn)行硬膜外穿刺麻醉，于腰部椎間L3-4進(jìn)行腰部麻醉，維持麻醉平面在T6-S1之間，通過麻醉浸潤脊神經(jīng)，阻滯支配神經(jīng)反射，達(dá)到局部麻醉的功能[21]。CSEA麻醉鎮(zhèn)痛效果雖然滿意，但部分病例還需靜脈輔助藥物以緩解手術(shù)操作引起的不適，尤其是術(shù)中體位的變化引起血壓較大的波動，應(yīng)及時給予相應(yīng)處理[22]。胡兢等[23]臨床研究0.15%羅哌卡因復(fù)合芬太尼行CSEA對患者血流動力學(xué)影響較小，降低心肌耗氧量，麻醉效果好。CSEA麻醉下，患者意識清醒，易形成緊張、焦慮等情緒，可產(chǎn)生寒戰(zhàn)、肌顫等不良反應(yīng)[24-25]。術(shù)中可加用曲馬多或右美托咪定，利用其鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)興奮的作用安全有效的消除患者寒戰(zhàn)的發(fā)生[25-26]。

綜上所述，選擇正確的麻醉方式是手術(shù)成功的保證。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前，應(yīng)充分結(jié)合患者自身情況、手術(shù)時間長短及復(fù)雜程度、經(jīng)濟(jì)等因素選擇最佳的麻醉方案。