天津市津南醫(yī)院（300350）趙津南

心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的最終階段，也是導(dǎo)致心血管疾病死亡的關(guān)鍵原因。心力衰竭主要是由于心室長期壓力過重或心室容量負(fù)荷與原發(fā)性慢性心機(jī)病變致使患者心肌收縮能力逐漸降低，無法維持正常心排血量。心力衰竭患者臨床表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、液體潴留，具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率[1]。

大多數(shù)心力衰竭均為左心衰，表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。由于超聲檢查會在肺泡內(nèi)、肺組織表面以及胸膜間形成強(qiáng)反射，導(dǎo)致肺組織無法顯影，導(dǎo)致超聲多年來被認(rèn)為無法檢查肺部，但肺循環(huán)發(fā)生淤血時會導(dǎo)致肺組織聲阻抗發(fā)生改變，提高肺組織通透性，形成B線。隨著研究不斷的深入，通過超聲對B線進(jìn)行檢測能夠半定量對肺水腫情況進(jìn)行檢測，近年來大量研究證明：超聲是對心力衰竭患者肺淤血情況進(jìn)行評估的有用工具，并且能夠應(yīng)用于心血管疾病的診治與預(yù)后評估中[2]。本文就肺部超聲在心力衰竭診斷中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肺部超聲原理

超聲檢查正常充滿氣體的肺組織時，由于氣體會對聲束的傳播產(chǎn)生阻礙影響，因此僅能夠檢測到胸膜。于胸膜處放置傳感器時，聲波于臟層胸膜和壁層間反復(fù)運動會出現(xiàn)強(qiáng)回聲的水平線，屬于正常的偽像，被稱之為A線。肺組織發(fā)生病變后由于液體與氣體占比發(fā)生變化，二者間高聲阻抗差，產(chǎn)生各不相同的偽像，腹部超聲既是通過對偽像的判斷與分析診斷各類肺部疾病，而發(fā)生肺水腫時，小葉間隔內(nèi)被液體充滿，與氣體產(chǎn)生高聲阻抗差，形成氣-液界面，聲波于氣-液界面往復(fù)運動反射形成高回聲帶，延伸屏幕底部，形成彗星尾征樣的特殊條形影，被稱之為B線[3]。

2 肺部超聲于心力衰竭中的應(yīng)用

2.1 肺部超聲在心力衰竭中的表現(xiàn) 左心室發(fā)生泵血功能障礙的過程中左心房與左心室充盈壓不斷的上升，致使肺部靜脈淤血發(fā)生肺水腫，經(jīng)超聲檢查表現(xiàn)為多條B線。B線自胸膜線處生成，是彗星尾征，具有以下特征表現(xiàn)：呈強(qiáng)回聲，激光樣散射，邊界清晰，隨肺滑動而移動，去除或遮蓋A線，細(xì)長，延伸到屏幕邊緣而無衰減。

2.2 肺部超聲在急性心力衰竭中的應(yīng)用肺部超聲能夠成為ICU重癥患者的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)研究通過對胸部CT與肺部超聲進(jìn)行比較分析，建立了B線表現(xiàn)形式，結(jié)果表明B線與肺部纖維化增厚以及肺間質(zhì)水腫內(nèi)胸膜下小葉間隔增厚密切相關(guān)，由此誕生了現(xiàn)代肺部超聲。Picano等[4]對肺部超聲檢查到的B線數(shù)量以及胸部X線檢測到的血管外肺水進(jìn)行描述觀察，發(fā)現(xiàn)二者間存在一定相關(guān)性。2017年歐洲心臟學(xué)會專家共識提出[5]通過肺部超聲與超聲心動圖共同檢查方式能夠有效、快速地對急性心力衰竭患者的低血壓情況進(jìn)行評估，能夠為臨床醫(yī)師評估急性心力衰竭患者的病情與治療指導(dǎo)提供可靠依據(jù)。

2.3 肺部超聲在慢性心力衰竭中的應(yīng)用 急性心力衰竭患者存在幾天或幾周的潛伏期，在此過程中，血管外肺水還不斷累積，臨床早期明確肺部充血并進(jìn)行有效治療能夠?qū)π牧λソ叩牟∏檫M(jìn)展進(jìn)行預(yù)防。因此，在亞臨床階段發(fā)生肺水腫的可能依舊是難以捉摸且具有一定吸引力的目標(biāo)，學(xué)者逐漸將超聲與慢性心力衰竭作為研究重點。三維彩超心動圖多應(yīng)用于對心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟容積的定量評估中，從而有效地對心功能情況進(jìn)行評估，在心力衰竭患者的管理與評估中起著至關(guān)重要的作用。臨床學(xué)者開始對B線數(shù)目與何種指標(biāo)密切相關(guān)進(jìn)行研究。

?hman等[6]對20例急性心力衰竭患者應(yīng)用B線指導(dǎo)治療，結(jié)果表明B線不僅指導(dǎo)治療效果較好，且能夠有效評估患者預(yù)后。Platz E等[7]通過對肺部超聲B線診斷門診患者的6個月內(nèi)死亡風(fēng)險與再入院率進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)B線不僅能夠有效評估慢性心力衰竭患者預(yù)后情況，還能夠作為心力衰竭治療的靶向指標(biāo)，具有重要的指導(dǎo)意義。Platz E等[8]主要對既往研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：慢性心力衰竭B線大于等于3條（實施8區(qū)分法），急性左心力衰竭B線數(shù)目大于15條（實施28區(qū)分法）則為再入院或死亡高風(fēng)險。以上各項研究均表明，肺部超聲不僅能夠有效評估心力衰竭等急重癥的病情進(jìn)展情況，同時能夠作為慢性心力衰竭患者預(yù)后評估的指導(dǎo)依據(jù)，早期為無癥狀心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)能夠有效阻止患者心功能惡化，改善患者預(yù)后，具有重要的臨床指導(dǎo)價值。

3 局限性

肺部超聲檢查受檢查者主觀因素影響較大，對患者存在一定依賴性，傷口敷料、皮下水腫、肥胖、軟組織水腫等均會導(dǎo)致肺部超聲檢查結(jié)果偏駁或?qū)D像質(zhì)量造成影響肺部超聲無法深入評估肺部情況，僅能夠?qū)π啬は缕べ|(zhì)2～4cm深度進(jìn)行評估；現(xiàn)階段國際上缺乏肺部超聲檢查的統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)與分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，因此檢查結(jié)果較難統(tǒng)一；B線是肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致的聲波增減差異，心力衰竭、肺間質(zhì)性疾病以及急性呼吸窘迫綜合征均可產(chǎn)生此種成像表現(xiàn)，因此診斷缺乏一定特異性。

4 總結(jié)與展望

肺部超聲是一種無創(chuàng)、可靠、新穎的檢查方式，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床鑒別診斷中，不僅能夠有效評估心力衰竭的各階段，還能夠鑒別呼吸困難，是一項可發(fā)展的新興技術(shù)，但肺部超聲得到標(biāo)準(zhǔn)化評分與采集圖像有待進(jìn)一步提升，形成專家共識，達(dá)到心力衰竭病情嚴(yán)重程度的評估以及指導(dǎo)治療、預(yù)后評估等重要作用。肺部超聲現(xiàn)階段仍是一種輔助性技術(shù)，需經(jīng)過大量研究與隨機(jī)試驗證明其對心力衰竭的有效作用，同時認(rèn)識到肺部超聲的局限性。肺部超聲能否進(jìn)行臨床治療的指導(dǎo)、縮短住院時間、患者預(yù)后的評估還有待進(jìn)一步研究證實。