劉寄龍

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生,湖北 武漢）

0 引言

慢性萎縮性胃炎是一種常見的胃部疾病，以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚為主要病理特征，占胃鏡檢查的7.5%～13.8%，因人口年齡的增長、飲食結(jié)構(gòu)的變化、Hp感染率上升，發(fā)生率呈上升趨勢[1]?；颊吲R床表現(xiàn)為食欲不振、腹部疼痛、惡心、反酸等，病情反復(fù)發(fā)作，治療難度較高，嚴重影響患者健康水平及生活質(zhì)量，如未能得到及時有效的治療，極易發(fā)展成為胃癌[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)暫無特效藥來逆轉(zhuǎn)胃部組織的病理改變，中醫(yī)通過對其病因、病機的研究，并運用辨證論治、專方專治等方法取得了較好的療效，在改善CAG癌前病變的臨床癥狀，減輕胃黏膜萎縮程度，逆轉(zhuǎn)腸上皮化生和異性增生等方面顯示出一定優(yōu)勢。

張介眉教授是博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，全國第三、四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，湖北中醫(yī)大師。張教授從醫(yī)50載，學(xué)驗俱豐，在診治脾胃病上尤有建樹。筆者有幸跟師侍診，受益頗豐，現(xiàn)整理其運用中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎臨證經(jīng)驗，以見一斑。

1 病因病機

慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”等范疇。其病位在胃，與肝、脾兩臟密切相關(guān)。在臨床上常表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜之證。早期以實證為主，病久則變?yōu)樘撟C或虛實夾雜；其病因多為飲食不節(jié)、損傷脾胃；七情內(nèi)傷、肝郁犯脾；先天不足、脾胃虛弱；外感邪氣、脾胃濕熱；寒熱錯雜、毒瘀留滯等，均致脾胃升降功能失司[3]?！端貑枴ぴu熱病論》載：“邪之所湊，其氣必虛”，本病的發(fā)生責(zé)之于胃自身的虛弱，無力祛邪，致使邪氣長期停留在此處，逐步侵犯胃組織，導(dǎo)致產(chǎn)生胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚等病理變化。土地由于沒有雨水的滋潤濡養(yǎng)，從而干涸萎縮，張教授認為此現(xiàn)象與慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)的病理改變極為相似，取象比類，張教授認為胃部組織萎縮的根本原因在于胃失濡養(yǎng)，而脾胃升降功能失司是導(dǎo)致胃失濡養(yǎng)的直接原因，各種病因?qū)е碌钠⑽干凳荆⑽覆荒苷５倪\化水谷精微滋養(yǎng)胃部組織，胃失濡養(yǎng)，進而出現(xiàn)萎縮等病理改變。

2 治法治則

2.1 恢復(fù)脾胃功能

在治療上，張教授以恢復(fù)脾胃功能為要，滋養(yǎng)胃體必不可少。在恢復(fù)脾胃功能上，一方面去除了直接病因，可以防止胃部組織的進一步萎縮、乃至癌變。另一方面，脾胃運化功能正常，水谷精微輸布于胃體，胃體得以滋養(yǎng)，有助于萎縮的組織恢復(fù)正常。臨床針對不同的證型靈活選方。若中焦?jié)駸嵴?，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱俞熾”，張教授尤崇辛開苦降之法，方用瀉心湯類，葉天士認為“苦能驅(qū)熱除濕，辛能開氣宣濁”辛味能行能散，有助祛濕，苦寒可以燥濕清熱，辛開苦降，共筑清熱燥濕之功。肝胃不和者，常用逍遙散調(diào)肝和胃，疏理氣機，在用藥上，常以竹葉柴胡代替普通柴胡，張教授認為竹葉柴胡乃全草入藥，與以根莖入藥的柴胡相比，其質(zhì)輕、其味薄，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“味厚則瀉，薄則通，氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”。氣味輕薄的藥物具有疏通、發(fā)散的功效，故其疏肝之功效更佳。薄荷用量較小，仿竹葉柴胡之法，取“木郁達之”之意，其味辛，更具疏通行散之力。脾胃虛弱者常用四君子湯健脾益氣，常用太子參代替其他參類，因其性平和，一方面可以健脾益氣，另一方面可規(guī)避其他參類等過補壅滯。脾胃氣虛兼有寒熱錯雜者常用枳實消痞丸扶正祛邪。飲食不節(jié)，損傷脾胃者，予以保和丸消食化積。臨證加減上，若伴有惡心、嘔吐者，加旋覆花、代赭石，仿旋覆代赭湯方義重鎮(zhèn)降逆。若便溏者，常加用平胃散燥濕實大便。腹脹者加枳實、厚樸行氣消脹。胃脘嘈雜者，加左金丸。吐酸者加煅瓦楞、烏賊骨等制酸止吐。

2.2 滋養(yǎng)胃體

在滋養(yǎng)胃體上，妙用百合，紫河車、荔枝核?！侗静萁?jīng)解》載百合“味甘、氣平……主邪氣腹脹……補中益氣……入足太陰脾經(jīng)”。百合不僅可以祛除腹中邪氣，還可以補中益氣，滋潤脾胃，即可扶正，亦可祛邪，標本兼顧。若虛實夾雜者，張教授常在辨證論治基礎(chǔ)上加用百合，若純虛無邪者，常在六君子湯基礎(chǔ)上加紫河車、荔枝核?！侗静萁?jīng)解》載紫河車“氣溫，味甘咸，無毒。主血氣羸瘦……腹內(nèi)諸病”。紫河車可以大補腹部氣血、滋養(yǎng)胃體。《本草撮要》載荔枝核“味甘溫澀，入足太陰厥陰經(jīng)，功專散滯氣”。荔枝核可以理氣散滯，以防滋補太過壅塞脾胃。張教授認為該病病程較長，非一日之功，滋養(yǎng)胃體之藥不可大劑量，當(dāng)以輕劑治之，故臨床使用紫河車常以小劑量，治療后期常用丸劑鞏固療效，取“丸者，緩也，舒緩而治之也”之意，同時方便服用，有助于患者堅持服藥，終能收獲良效。

3 典型病例

吳某，男，50歲，自述腹脹一年余，伴納差、大便不成形。無反酸燒心、嘔吐噯氣等不適。2019年5月23日，行胃鏡檢查提示：輕度慢性萎縮性胃炎，曾服用西藥治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，精神、睡眠尚可，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷為“胃痞病”，濕熱壅滯證，方用半夏瀉心湯加味；處方如下：法半夏10g，黃芩8g，黃連6g，太子參15g，炮姜3g，甘草6g，蒼術(shù)15g，厚樸10g，陳皮10g，14劑，水煎服。二診，上癥均較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔稍膩，脈緩。診斷為“胃痞病”虛實夾雜證，方用枳實消痞丸加味；處方如下：枳實20g，太子參15g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草6g，麥芽10g，法半夏10g，神曲10g，干姜6g，黃連6g，厚樸10，百合30g，14劑，水煎服。三診腹脹明顯好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白，脈緩。診斷為脾胃氣虛證，方用六君子湯加味，處方如下：太子參15g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草6g，陳皮10g，法半夏10g，紫河車6g，荔枝核10g，30劑，水蜜丸。囑患者服完后復(fù)查胃鏡，后電話隨訪，胃鏡結(jié)果提示正常。

按語: 初診時根據(jù)患者舌苔，脈象分析，當(dāng)屬濕熱壅滯脾胃證，濕熱壅滯脾胃，脾不升清，胃不降濁，脾胃氣機升降失常，運化失司，故而腹脹，納差。濕熱下注大腸，故見大便不成形。實則泄之，實邪壅盛，當(dāng)以祛邪為要，方用半夏瀉心湯加味，法半夏、炮姜辛溫發(fā)散燥濕，黃芩、黃連苦寒清熱，辛開苦降，祛濕清熱，蒼術(shù)、厚樸、陳皮加強燥濕之力，全方共奏清熱燥濕之功，該階段不可濫用補益之品，以防閉門留寇，濕熱俞盛。二診患者舌苔黃膩明顯較前減輕，濕熱雖退但仍未完全清除，脾胃虛弱故見脈緩，方用枳實消痞丸，扶正兼以祛邪，方中太子參、白術(shù)、茯苓、甘草補脾益氣，干姜，黃連配伍，亦是辛開苦降之法，故而亦能清熱祛濕，全方共奏補脾益氣，清熱祛濕之功效。二診時加用百合，一者此時患者已有脾虛的表現(xiàn)，用百合補中益氣，滋養(yǎng)胃體，二者此時患者濕熱未除盡，用百合除去腹中邪氣，此處配伍百合，有驅(qū)邪不傷正，扶正不戀邪之妙。三診濕熱已退，邪已盡去，故以六君子湯調(diào)理脾胃為基礎(chǔ)，加用紫河車滋養(yǎng)胃體，荔枝核行氣散滯，以防補益太過，壅滯氣機。并使用水蜜丸，味甘入脾，緩緩治之，鞏固療效。

結(jié)語：慢性萎縮性胃炎是消化科常見疾病，張教授從滋養(yǎng)胃體入手論治，別開生面，在辨證論治基礎(chǔ)上巧用百合，紫河車、荔枝核頗具特色，經(jīng)臨床驗證，收效顯著。