祝麗娟，徐英萍

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，浙江 杭州）

0 引言

肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，已居所有惡性腫瘤之首[1-2]。肺癌患者在治療過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)咳痰、咳嗽、胸悶、氣急等癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)往往會(huì)給患者帶來(lái)疲乏。2014年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN）在“癌癥相關(guān)性疲乏實(shí)踐指南”[3]和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)指南修訂版[4]指出,癌因性疲乏(CRF)是一種與癌癥或癌癥治療過(guò)程中有關(guān)的疲乏感或疲憊感，為多因素相互作用所致的腫瘤常見(jiàn)癥狀，貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后的全過(guò)程，是一種令患者十分痛苦及緊張的主觀感受。如早醒或易醒、食欲不振、活動(dòng)無(wú)耐力、注意力不集中、焦慮恐懼抑郁等。較一般健康人的疲乏癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，更難緩解[5]。研究報(bào)道[6-7]癌因性疲乏發(fā)生率為60%-90%，據(jù)有關(guān)學(xué)者研究認(rèn)為CRF的發(fā)生直接影響了患者的治療效果，對(duì)癌癥患者影響較大[8]。CRF可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，影響患者的生存質(zhì)量及治療依從性，甚至可通過(guò)神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌機(jī)制影響腫瘤的復(fù)發(fā)、惡化、轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)歸[9]。近年來(lái)，雖然社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，但腫瘤仍是困擾人類的一大難題，醫(yī)學(xué)界對(duì)癌因性疲乏的關(guān)注度逐漸提高，通過(guò)采用一些干預(yù)性措施來(lái)緩解癌因性疲乏，取得了一定的成效。本文旨在通過(guò)總結(jié)闡述肺癌患者癌因疲乏的相關(guān)因素、常用評(píng)估工具和管理策略，為今后肺癌患者癌因性疲乏的預(yù)防及干預(yù)提供一定的參考基礎(chǔ)。

1 肺癌患者癌因性疲乏的相關(guān)因素分析

研究發(fā)現(xiàn)CRF發(fā)生較為普遍,約78%的癌癥病人會(huì)遭受不同程度的疲乏[10]。且疲乏是困擾肺癌患者的首要癥狀，這與國(guó)外的研究結(jié)果也基本一致[11]。疲乏被公認(rèn)為“癌癥患者最重要卻無(wú)法根治的癥狀”[12-13]，會(huì)影響到患者的情緒和疾病的轉(zhuǎn)歸，其發(fā)生的原因歸納如下。

1.1 與社會(huì)人口學(xué)因素的相關(guān)性：性別、年齡

國(guó)內(nèi)有研究[14]發(fā)現(xiàn)CRF的發(fā)生與性別有一定相關(guān)性，且女性發(fā)生癌因性疲乏的結(jié)果高于男性。國(guó)外亦有學(xué)者[15]認(rèn)同這一觀點(diǎn)。臨床還顯示不同年齡組肺癌患者的疲乏發(fā)生率具有差異性。許虹波等[14]研究中顯示＞60歲的患者CRF發(fā)生率高于＜60歲的患者。這是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的抵抗力減弱，應(yīng)對(duì)環(huán)境的能力減弱，身體各項(xiàng)機(jī)能呈下降趨勢(shì)，也就容易受到疾病的侵襲?；颊咴诋?dāng)?shù)弥约夯加心[瘤時(shí)，會(huì)心生焦慮、擔(dān)心，可能導(dǎo)致其身體狀況變得更差，易出現(xiàn)疲乏感。這說(shuō)明CRF受年齡的影響,可能是因?yàn)槟挲g與機(jī)體各項(xiàng)生理功能有著緊密的聯(lián)系。

1.2 與臨床癥狀的相關(guān)性：胸悶、疼痛、惡心嘔吐、貧血

肺癌的治療方式主要有外科手術(shù)治療、化療、放射治療和口服靶向藥物治療及輔助治療。而手術(shù)是目前治療肺癌的首先方案，但術(shù)后患者易出現(xiàn)各種后遺癥：胸悶氣促[16]、肋間神經(jīng)痛[17]等，這些癥狀均為肺癌患者術(shù)后心理痛苦的重要因素，延長(zhǎng)CFR的持續(xù)時(shí)間。研究[16-17]表明胸悶氣急是肺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀后，隨之可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲乏。這是因?yàn)槲覀兊臋C(jī)體組織需要氧的供應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶氣促時(shí)，機(jī)體可能正處于缺氧狀態(tài)，就容易產(chǎn)生疲勞感。此外，研究表明[18]肺癌患者癌因性疲乏的重要相關(guān)因素之一是疼痛。CFR與疼痛呈正相關(guān)，疼痛是一種負(fù)面情緒，可影響機(jī)體的很多方面，如：活動(dòng)、睡眠、咳嗽、進(jìn)食等。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其注意力難以集中，思緒不佳，出現(xiàn)痛苦表情，影響活動(dòng)及休息。從此可見(jiàn)，疼痛是影響癌因性疲乏的重要因素。放化療是肺癌患者延長(zhǎng)生存期的重要治療措施，而放化療的主要副反應(yīng)之一是惡心嘔吐等消化道癥狀。Echteld等[19]的研究結(jié)果顯示患者伴有消化道癥狀，其疲乏程度和發(fā)生率會(huì)增高。在沈嬋娟等[20]對(duì)80例肺癌患者的調(diào)查中顯示肺癌患者疲乏發(fā)生率為80.6%，以中重度疲乏為主占81.3%。究其原因，可分析為嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐可引起水和電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，從而使其精神和行為狀態(tài)更加惡化，導(dǎo)致疲乏的加重。因此，肺癌患者術(shù)前及放化療前應(yīng)充分做好健康宣教及暗示，讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的主要治療方式，及可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對(duì)措施，避免因未知和猜疑所帶來(lái)的恐懼感而加重患者的心理負(fù)擔(dān)，增加疲乏的發(fā)生率和發(fā)生強(qiáng)度。靶向藥物治療及輔助治療對(duì)肺癌患者癌因性疲乏的影響暫缺少有力證據(jù)，需進(jìn)一步研究。腫瘤是一種慢性消耗性疾病，在其治療的過(guò)程中，往往伴隨貧血癥狀。它的發(fā)生可能與失血、溶血、手術(shù)、放化療等有關(guān)。Jacobsen[21]和Cella[22]的研究中指出：患者疲乏的發(fā)生率與血紅蛋白的濃度有關(guān)。血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與整體疲乏得分之間均呈負(fù)相關(guān)。國(guó)外的一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也顯示，改善貧血可以通過(guò)運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素?；颊叩钠７档?，從而可以提高生活質(zhì)量以及活動(dòng)能力[23]。

1.3 與患者心理因素的相關(guān)性：焦慮、抑郁

癌癥患者最常見(jiàn)的精神癥狀是焦慮和抑郁。國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致認(rèn)為癌因性疲乏與焦慮和抑郁情緒有關(guān)。國(guó)內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)，在肺癌患者中癌因性疲乏與焦慮、抑郁呈正相關(guān)。當(dāng)患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)時(shí)，其疲乏程度高于正常狀態(tài)的患者[24]。

1.4 與家庭支持系統(tǒng)的相關(guān)性：家庭關(guān)系、互動(dòng)模式

社會(huì)支持是指一種來(lái)自他人的關(guān)心和支持。文獻(xiàn)報(bào)道[25]家庭的情感氛圍、家庭沖突、親子關(guān)系沖突等均會(huì)影響患者的內(nèi)心情緒情感變化,增加患者的自我感受負(fù)擔(dān)[26]。家庭成員間負(fù)性的作用方式會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)心痛苦,從而影響治療效果，而在家庭關(guān)系密切、互動(dòng)融洽的家庭，患者的不良情緒可以得到更多的共情、鼓勵(lì)、支持和宣泄，這有利于提高患者的希望感、掌控感、戰(zhàn)勝疾病的信心。肺癌確診的初期，或在疾病的中晚期，甚至在肺癌復(fù)發(fā)期，肺癌都是一個(gè)多癥狀負(fù)擔(dān)的惡性腫瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道[27]社會(huì)心理支持護(hù)理能明顯改善肝癌患者的焦慮、疼痛和失眠狀況，有利于患者的康復(fù)。

1.5 與社會(huì)學(xué)因素的相關(guān)性：經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍

肺癌患者一旦確診基本是中晚期，其治療方式都伴隨著手術(shù)、放療、化療等，其治療方式的多樣性、復(fù)雜性，造就了其治療周期長(zhǎng)（我院肺癌手術(shù)患者住院周期為10天，化療患者住院時(shí)間約3-4個(gè)月左右，放療患者住院約1-2個(gè)月）、治療風(fēng)險(xiǎn)高，因此需要強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)作為后盾。而患者由于家庭月收入低，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)作為后盾，并會(huì)引起患者因擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，增加家庭負(fù)擔(dān)而引起抑郁情緒，增加疲乏的發(fā)生。研究顯示[28]家庭月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)與癌癥患者的疲乏水平相關(guān)。謝晉玲等[29]和戴菲等[30]對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者收入越高、醫(yī)療保險(xiǎn)制度越健全，其發(fā)生疲乏的概率越低，且這個(gè)研究結(jié)果與國(guó)外研究結(jié)果相一致[31]。

2 癌因性疲乏常用的評(píng)估工具

2.1 簡(jiǎn)易疲乏量表(BFI),這是一種單維度的數(shù)字直觀式自評(píng)量表。共有9個(gè)條目,采用1分-10分描述,0分表示無(wú)疲乏,10分表示最嚴(yán)重的疲乏。萬(wàn)光明等[32]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：肺癌患者在治療過(guò)程中，輕中度疲乏最為明顯。

2.2 癌因性疲乏量表(CFS)，這是一種專門用于癌癥病人疲勞癥狀的調(diào)查量表。該量表具有簡(jiǎn)潔、易于完成的特點(diǎn),可用于晚期癌癥病人。它是由3個(gè)方面(軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏)15個(gè)條目組成,每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分,總分為0分-60分。每個(gè)維度的得分總和為最終結(jié)果,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疲乏癥狀越嚴(yán)重。王小寧[33]用CFS表對(duì)80例肺癌患者進(jìn)行測(cè)評(píng),結(jié)果顯示大多數(shù)患者屬于中重度疲乏。

2.3 Piper疲乏修正量表(PFS)，這是一種多維度量表，是評(píng)估癌因性疲乏的重要工具。PFS是目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)應(yīng)用較多的量表，可適用于腫瘤病人的臨床試驗(yàn)和科研。共包含4個(gè)維度22個(gè)條目,疲乏的程度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān),分?jǐn)?shù)越高，疲乏的程度越高。國(guó)內(nèi)有研究表明，肺癌患者在接受手術(shù)、化療、放療等治療過(guò)程中，大多數(shù)患者的疲乏程度屬于中度水平。這與馮麗燕、蔣志紅等[34-35]的研究結(jié)果基本符合。

3 肺癌患者癌因性疲乏的系統(tǒng)管理策略

3.1 改善患者生理健康

3.1.1 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)鍛煉是一種被國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)可并推崇的，能夠有效應(yīng)對(duì)CRF的干預(yù)措施[36]。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能夠提高患者的心肺功能，提高耗氧量，促進(jìn)新陳代謝，從而使得使心、腦、腎等重要臟器的血供增加，達(dá)到有效改善器官的功能。進(jìn)而可以緩解患者的精神抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，最終使疲乏得到一定程度的緩解[37]。在運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)踐過(guò)程中，我們醫(yī)護(hù)人員宜根據(jù)患者的最大心率等各方面原因，分析其耐受性，給予患者個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，以取得患者的理解及配合，提高有氧運(yùn)動(dòng)的依從性。

3.1.2 睡眠管理

睡眠形態(tài)紊亂與疲乏和焦慮有著密不可分的關(guān)系。當(dāng)患者確診為惡性腫瘤，由于擔(dān)心疾病預(yù)后、家庭、生活、費(fèi)用等，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)睡眠形態(tài)紊亂。有研究表明睡眠質(zhì)量與CRF程度呈正相關(guān)，且不佳的睡眠狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響患者的疲乏程度[38-39]。所以，管理好患者的睡眠質(zhì)量及狀態(tài)對(duì)控制疲乏水平具有重大的意義。臨床上，醫(yī)護(hù)人員可以針對(duì)性的采取一些干預(yù)措施來(lái)提高患者的睡眠質(zhì)量。如：提供一個(gè)相對(duì)舒適安靜的環(huán)境、安慰疏導(dǎo)患者情緒、指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力、聽(tīng)聽(tīng)輕音樂(lè)等，來(lái)改善患者的睡眠質(zhì)量，減輕疲乏的程度。

3.1.3 飲食干預(yù)

腫瘤是一種高代謝的疾病。有些患者對(duì)術(shù)后麻醉帶來(lái)的惡心嘔吐，以及放化療也會(huì)帶來(lái)一些消化道反應(yīng)，這些均會(huì)影響患者的食欲，使得機(jī)體的能量供給不能滿足其所需，進(jìn)而影響患者的疲乏感受。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，必要時(shí)可以增加腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，以保證機(jī)體的能量所需，減輕患者的疲乏癥狀。

3.2 改善患者心理健康

3.2.1 認(rèn)知干預(yù)

金曉燕等[40]研究顯示癌癥患者的生存質(zhì)量較差，與積極的應(yīng)付方式呈正相關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員在患者的治療過(guò)程中，應(yīng)該積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我管理，正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，讓其對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿信心，緩解他們的焦慮、緊張及抑郁等情緒[41]。現(xiàn)臨床中主要采取的健康教育方式有：微信公眾號(hào)、口頭宣教、視頻播放、健康手冊(cè)等。由于患者的個(gè)體差異性，年齡、文化程度、認(rèn)知水平等不同，對(duì)CRF相關(guān)知識(shí)的理解、接受程度也會(huì)有所差異。所以，醫(yī)護(hù)人員在相關(guān)知識(shí)普及的同時(shí)，應(yīng)該采取個(gè)性化、針對(duì)性的干預(yù)形式，從而最大限度的提高患者對(duì)CRF相關(guān)知識(shí)的理解，更好地達(dá)到健康教育的目的。

3.2.2 情緒管理

癌癥會(huì)導(dǎo)致患者痛苦沮喪、生活質(zhì)量下降、焦慮恐懼抑郁等負(fù)面情緒。會(huì)導(dǎo)致患者身體及心理上的疲乏。眾多研究顯示，在疾病治療的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員與患者建立有效的溝通方式，耐心傾聽(tīng)患者的內(nèi)心感受，尊重理解患者，獲得患者的信任、依賴，可以有效減輕患者的心理壓力[42]；同時(shí)鼓勵(lì)患者適時(shí)進(jìn)行情緒發(fā)泄及情緒管理。如：聽(tīng)音樂(lè)、下棋、散步、太極、瑜伽等，還可尋求心理咨詢師的幫助等來(lái)疏導(dǎo)消極情緒，調(diào)動(dòng)其配合治療的積極性，并有效緩解不良情緒[43-44]。

3.2.3 社會(huì)支持

社會(huì)支持是心理行為干預(yù)中的重要措施。研究數(shù)據(jù)表明，超過(guò)70%的癌癥病人迫切需要社會(huì)支持[45]。肺癌患者的生存質(zhì)量與獲得的社會(huì)支持呈正相關(guān)。在臨床治療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)評(píng)估患者的家庭、經(jīng)濟(jì)以及心理狀況，針對(duì)疾病帶給患者的內(nèi)心痛苦、生活困難等，給予相應(yīng)的干預(yù)支持。如：鼓勵(lì)患者，讓其樹(shù)立樂(lè)觀向上的態(tài)度，積極配合治療；指導(dǎo)患者家屬、朋友探視,給予情感支持；對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者，幫助聯(lián)系社區(qū)、醫(yī)院、社會(huì)等組織的支持。讓患者積極治療，充滿信心，無(wú)后顧之憂，從而緩解患者的疲乏，提高治療效果，提高患者生存質(zhì)量。

4 總結(jié)

目前癌因性疲乏發(fā)生率為60%-90%，其發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前仍沒(méi)有明確有效的治療手段。雖然國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了許多針對(duì)CRF患者的護(hù)理措施：運(yùn)動(dòng)療法、飲食管理、睡眠管理、情緒管理、社會(huì)支持，可以不同程度的緩解患者的疲乏，提高患者的生存質(zhì)量，但癌癥患者CRF問(wèn)題仍是影響其生活質(zhì)量的重要問(wèn)題，亟待解決，不容忽視。今后的研究應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異性和特殊性制定多元化的干預(yù)措施。目前，很多醫(yī)院開(kāi)展了以改善患者全面健康為目標(biāo)的“MDT”管理模式。“MDT”團(tuán)隊(duì)由臨床醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、康復(fù)師等組成。他們既各司其職又相互合作，從不同層面、不同維度來(lái)了解患者的疲乏程度，致使其達(dá)到一個(gè)全面的平衡狀態(tài)。同時(shí)，在實(shí)踐中，要不斷加強(qiáng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高專科護(hù)士的專業(yè)水平與素質(zhì)。通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)和心理支持，讓患者正視自己所處的階段，正向積極的面對(duì)疾病和困惑，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心和恒心，減輕疲乏癥狀和程度，達(dá)到身心全面健康。