保艷婷，張廣梅

（1.青海大學(xué)，青海 西寧；2.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院,青海 西寧）

0 引言

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是慢性胃炎(ChronicGastritis，CG)的一種，慢性胃炎是由各種病因所引起的胃黏膜的炎癥，而慢性萎縮性胃炎是指病變擴展至腺體深部，使得黏膜上皮和腺體逐漸萎縮，腺體被破壞、數(shù)量減少，固有層纖維化，黏膜變薄，在胃鏡下黏膜血管網(wǎng)顯露，常伴有化生和纖維組織、淋巴濾泡等增生為特點，是較為常見的疑難病種之一，因此也被認為與胃癌的發(fā)生相關(guān)[1]。中醫(yī)認為CAG當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”、“痞滿”、“痞證”、“噯氣”、“嘈雜”等范疇，運用辯證施治的方法，療效顯著，且已通過胃鏡證實其療效[2]。隨著中西醫(yī)不斷地融合發(fā)展，多種先進檢查檢驗手段被應(yīng)用到CAG的診斷和治療中，為中醫(yī)在臨床上辯證論治慢性萎縮性胃炎提供了多項客觀依據(jù)。

1 慢性萎縮性胃炎臨床診斷依據(jù)

1.1 年齡

以中老年人多見，病程較長，常有慢性淺表性胃炎病史。

1.2 癥狀

長期有上腹部疼痛或不適，疼痛性質(zhì)以隱痛或脹痛較為常見，上腹脹滿、早飽、惡心、嘔吐、食欲不振；或消化不良、燒心嘈雜、泛酸難耐、大便異常；或有消瘦、貧血、虛弱等癥狀，一般無特異性。

1.3 胃鏡檢查

肉眼可見胃黏膜顏色變淺；正常情況黏膜下看不見的血管，此時血管透見；胃黏膜皺襞細小甚至消失；黏液減少，黏膜變??；分泌胃液的腺體和細胞數(shù)目減少或消失；有時見到些許腸腺可能出現(xiàn)在胃粘膜當(dāng)中，并且代替了原來的胃腺，即所謂“腸上皮化生”[3]。

1.4 病理分級

慢性萎縮性胃炎黏膜的病理檢查可分為輕度、中度和重度3個級別，具體分級如下：輕度-胃黏膜固有腺體大部分保留，減少的數(shù)量僅為原有腺體總量的1/3；中度-胃黏膜固有腺體大部分保留，減少的數(shù)量超過原有腺體總量的1/3，但未超過2/3；重度-胃黏膜固有腺體大部分保留，減少的數(shù)量超過原有腺體總量的2/3，甚至完全消失[4]。根據(jù)炎癥在胃內(nèi)的分布，CAG可發(fā)生在胃竇、胃體及全胃，故近年來病理分級診斷要求胃鏡檢查應(yīng)至少取5塊組織進行活檢。

2 慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)辯證分型

參照新世紀(jì)（第二版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，分類如下：

2.1 寒邪客胃證：胃痛劇烈，喜暖惡寒，得溫痛減，遇寒痛甚，口淡不渴，或喜熱飲，或泛吐清水，四肢倦怠，或腹瀉，或完谷不化；舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦緊。

2.2 飲食傷胃證：胃脘疼痛，脹滿喜按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，嘔吐物味腐臭，吐后痛減，不欲飲食，排便不爽，得矢氣及排便后緩解；舌苔厚膩，脈滑。

2.3 濕熱中阻證：胃脘部疼痛，痛勢急峻，脘悶不適，有燒灼感，口干口苦，口中黏膩，口渴不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，時有便干；舌質(zhì)紅，苔厚黃膩，脈滑數(shù)。

2.4 肝氣犯胃證：胃脘疼痛，脹滿不適，連及兩脅肋部脹痛，情緒煩悶不定時疼痛加劇，常噯氣、矢氣后可得緩解，胸悶噯氣，喜嘆息，大便不暢或排便困難；舌淡紅，苔多薄白，脈弦。

2.5 瘀血停胃證：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，夜間加劇，或見吐血及黑便；舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈弦或澀。

2.6 胃陰虧耗證：胃脘隱隱灼痛，饑不欲食，口燥咽干，口渴欲飲，五心煩熱，消瘦乏力，大便干結(jié)；舌質(zhì)紅，無苔少津，脈細數(shù)。

2.7 脾胃虛寒證：胃脘隱隱作痛，延綿不休，喜溫喜按，空腹較痛，食后可緩解，常因勞累受涼后發(fā)作，甚則加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足冰涼，大便稀溏；舌質(zhì)淡苔白，脈虛弱或遲緩。

3 中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)性

3.1 與Hp感染的相關(guān)性

幽門螺旋桿菌（Helicobacter Pylori，Hp）感染是引起慢性萎縮性胃炎（CAG）的一個重要原因。Hp進入口腔抵達胃中，其中部分被胃酸殺滅，部分停留在胃竇黏液層的表面，順著其鞭毛的擺動穿過黏液層，長期附著在黏液層與黏膜上皮細胞的表面，由此一來，機體自身的免疫功能很難清除它們；隨之這部分未被除去的Hp經(jīng)過一系列自身分解后，形成有利于其定居和繁殖的局部微環(huán)境，進而使得胃內(nèi)的感染慢性化。趙曉丹等[5]將431例CAG患者通過中醫(yī)辯證分脾胃虛弱、脾胃濕熱、肝胃氣滯、肝胃郁熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血6種證型，分析了各證型與Hp感染之間的聯(lián)系，結(jié)果顯示Hp陽性的CAG患者，均以脾胃濕熱證為多數(shù)，這與黃雅慧，蘭邵陽等[6-7]的研究結(jié)果基本相符；其次為肝胃郁熱證；辯證為胃絡(luò)瘀血證的CAG患者檢出Hp陽性的人數(shù)最少。楊靜，張福文等[8]分析了170例CAG患者，其中Hp感染者達116例，列出了不同中醫(yī)證型Hp感染陽性率的結(jié)果，從高至低依次為脾胃濕熱證、肝胃不和證、胃陰不足證、脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀血證；其中脾胃濕熱證感染率最高，胃絡(luò)瘀血證感染率最低。陳占鳳[9]等將150例CAG患者辯證分型后，調(diào)查每種中醫(yī)證型與Hp感染的程度得知，感染率由高到低分別為脾胃濕熱證、胃陰不足證、脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀血證、肝胃不和證，可見Hp感染與CAG的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。由此可見，長期或反復(fù)的Hp感染可使患者胃黏膜萎縮及腸化生的發(fā)生率不斷提高，故此根除HP陽性已成為CAG患者的首要治療目標(biāo)，同時也是防止胃黏膜進一步萎縮及腸化生發(fā)生的必要前提。

3.2 與胃鏡下形態(tài)的相關(guān)性

胃鏡檢查是作為診斷萎縮性胃炎的關(guān)鍵手段，從中醫(yī)角度來說，胃鏡下形態(tài)的觀察也是中醫(yī)望診的進一步延伸。高發(fā)武等[10]將110例CAG患者通過中醫(yī)辯證分為肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀血、胃陰不足5型，觀察不同中醫(yī)證型的患者胃鏡下表現(xiàn)情況，發(fā)現(xiàn)僅有少部分患者表現(xiàn)出單純性胃黏膜萎縮，且以脾胃濕熱證多見，其余證型除黏膜不同程度的萎縮之外，均合并有其他形態(tài)的病變，由多至少依次為伴有增生、糜爛、膽汁返流、少量出血等表現(xiàn)。艾春花等[11]將138例CAG患者分成5種中醫(yī)證型，研究各證型分布特點及與性別、年齡、胃鏡之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CAG患者胃鏡下表現(xiàn)為單純性萎縮形態(tài)的僅22例（占總數(shù)的15.9%），以脾胃濕熱證的CAG患者占比最高，其中胃鏡下形態(tài)除腺體萎縮的表現(xiàn)外，伴有的其他形態(tài)依次為增生（58.0%）、糜爛（56.5%）、黏膜內(nèi)出血（16.7%）、膽汁返流（9.4%）等；萎縮伴糜爛、膽汁返流的均以脾胃濕熱證患者最多，萎縮伴黏膜內(nèi)出血的表現(xiàn)以胃絡(luò)瘀血證最高（占50.0%）。曹志軍等[12]搜集230例CAG患者的胃鏡象資料進行研究，發(fā)現(xiàn)其中有94例患者的胃鏡象均表現(xiàn)為黏膜白相（78.0%），其次依次為血管透見（67.0%）、黏膜粗糙（45.0%）及顆粒増生(35.0%)；從不同中醫(yī)證型的患者胃鏡象表明，脾胃虛弱型、脾胃濕熱型患者的胃鏡象均以黏膜白相為主，胃絡(luò)瘀阻型患者的胃鏡象以顆粒增生為主，胃陰不足型、肝胃不和型患者的胃鏡象均以血管透見為主；同時也發(fā)現(xiàn)有73例患者的胃鏡下腺體萎縮程度亦有所不同，脾胃虛弱型、胃絡(luò)瘀阻型、脾胃濕熱型和肝胃不和型患者胃鏡下表現(xiàn)出黏膜輕度萎縮，而胃陰不足型患者胃鏡下表現(xiàn)黏膜中度萎縮。何美桂等[13]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎患者在發(fā)病初期的病情相對較輕，患者多以實證為主，以肝胃不和型為主要證型，胃鏡下多見腺體萎縮程度相對較強，且患者很少伴有腸上皮化生以及上皮內(nèi)瘤變等；隨著患者病程時間的不斷延長，各種原因?qū)е缕洳∏榈姆磸?fù)發(fā)作，致使疾病入血入絡(luò)，內(nèi)外邪氣交爭逐漸損傷機體的脾胃元氣，此時患者表現(xiàn)出正氣不足、脾胃虛弱之證，胃鏡下多以黏膜白相多見，同時腺體萎縮程度也會加重。

3.3 與胃粘膜病理的相關(guān)性

鄧少珍等[14]收集212例通過胃鏡及病檢確診為CAG患者臨床病理資料，將其分為肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛弱、胃絡(luò)瘀血、胃陰不足5種證型，再對不同中醫(yī)證型所分布的萎縮程度進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有證型中，出現(xiàn)輕度萎縮的以肝胃不和證患者多見，出現(xiàn)中度萎縮以胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證、脾胃濕熱為主。羅敬和，劉春慧等[15]收集了70例CAG患者，將其根據(jù)中醫(yī)證型分為脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰不足4種證型，通過觀察病變后胃黏膜相發(fā)現(xiàn)，胃陰不足型患者的胃粘膜萎縮程度多為重度，腸上皮化生現(xiàn)象較為普遍；脾胃虛弱型患者的胃粘膜萎縮程度為輕度，且較為多見。代二慶，沈志紅等[16]收集其院內(nèi)就診的CAG患者64例，觀察其胃粘膜病理結(jié)果時發(fā)現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)辯證的每種分型均存在有不同程度的胃粘膜萎縮，但不同腺體萎縮程度的證型分布各異，其中輕度腺體萎縮以胃陰不足型為主，中度萎縮以脾胃虛弱型為主，重度萎縮則以脾胃濕熱型為主。趙曉琳[17]收集符合納排標(biāo)準(zhǔn)的252例CAG患者臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)不同證候胃粘膜病理改變的分布有所不同：粘膜萎縮以脾胃濕熱證患者最多，胃絡(luò)瘀血證患者最少；腸上皮化生以肝胃氣滯證患者最多，肝胃郁熱證患者最少；低級別上皮內(nèi)瘤變以胃陰不足證患者較多見，脾胃濕熱證患者較少見。以上研究表明，CAG患者的胃黏膜病變與其相對應(yīng)的中醫(yī)證型之間存在一定的關(guān)聯(lián)性和規(guī)律性，為中醫(yī)臨床辯證從胃粘膜變化切入提供了依據(jù)。

3.4 與焦慮、抑郁狀態(tài)的相關(guān)性

當(dāng)今社會，人們面臨著許多來自不同領(lǐng)域的心理和精神壓力，使得很多社會人士，尤其是中青年人，在心理和精神上的應(yīng)激越發(fā)突出，各種心身問題接踵而至，并逐漸成為臨床各科所面臨的熱點，而這種趨勢在脾胃病科中表現(xiàn)的尤為顯著。王捷虹等[18]將100例CAG患者分為肝胃不和組與非肝胃不和組，結(jié)果表明CAG伴異型增生患者的焦慮、抑郁積分均高于常人，且參與本次調(diào)查的肝胃不和證患者存在有明顯的抑郁和焦慮狀態(tài)。裘磊[19]等采集來院就診的已明確診斷為CAG120例患者病史，將其分為肝胃氣滯、肝胃郁熱、脾胃濕熱、脾胃虛弱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血6種證型，讓患者自主填寫抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）后，醫(yī)生再進行評定，發(fā)現(xiàn)肝胃氣滯證患者表現(xiàn)出的焦慮抑郁狀態(tài)最明顯，其次是肝胃郁熱證患者，然后是胃絡(luò)瘀血證患者，同時也顯示出被診斷為CAG的患者存在有明顯的焦慮、抑郁情緒。研究表明，腦通過神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)，同時聯(lián)合腸神經(jīng)系統(tǒng)（第二腦）共同發(fā)揮對腸道系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，而腸道通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等途徑將信息上傳于大腦。二者相互為用，彼此存在緊密的聯(lián)系，共同構(gòu)成人體腦腸軸的兩極，在人體生理病理機制中發(fā)揮非常重要的作用[20]。胃腸功能障礙對情緒、心理表現(xiàn)等均有一定的負面影響，同樣心理因素和壓力等對消化道功能具有一定的抑制作用。CAG患者出現(xiàn)焦慮抑郁的情緒狀態(tài)傳到大腦皮層后，受到炎癥介質(zhì)的不斷刺激，炎癥介質(zhì)再進一步釋放增加，與線粒體的代謝紊亂相關(guān)[21]，此機制相互作用導(dǎo)致焦慮抑郁的情緒狀態(tài)持續(xù)延伸。

3.5 與血液流變的相關(guān)性

根據(jù)查閱相關(guān)文獻，慢性萎縮性胃炎部分患者存在著血流變結(jié)果異常情況。袁方等[22]在搜集臨床CAG病例時發(fā)現(xiàn)，CAG患者的血流變檢查結(jié)果普遍顯示血液高黏狀態(tài)，而血液的黏稠程度直接影響著機體的血流循環(huán)，進而也會影響到胃腑的微循環(huán)灌注，使得胃體失去滋潤，腺體萎縮，胃黏膜變脆變薄，因此，血液的高黏狀態(tài)是CAG患者發(fā)生血瘀的一項重要因素。祁宏等[23]運用自擬方治療CAG，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原本處于血液高黏狀態(tài)的患者，經(jīng)過該方治療一段時間后，血流變中的全血黏度、血細胞比容、還原黏度均有所下降。劉萬義，姜寧等[24]對153例CAG患者進行了血液流變學(xué)檢測, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多患者的血流均存在高凝血狀態(tài)，其中以肝胃氣滯、胃絡(luò)瘀血者相對較多。孫曉瑋等[25]將68例CAG血瘀證患者給予和營通氣片口服治療，結(jié)果顯示，給藥治療一段時間后，患者全血粘度、血漿粘度、高切相對粘度、低切相對粘度、紅細胞最大聚集指數(shù)較治療前明顯降低。由以上文獻可說明，血液流變性的異常結(jié)果也可為臨床CAG的診斷及治療提供一個較為客觀的參考指標(biāo)。

4 結(jié)語

綜上所述，慢性萎縮性胃炎（CAG）是消化系統(tǒng)的常見的多發(fā)病和難治病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為萎縮性胃炎是Hp感染、自身免疫、膽汁返流等多種因素共同作用的結(jié)果，且Hp感染會持續(xù)加重胃黏膜的病理改變，甚至有發(fā)展為癌變的可能，故在CAG治療方面應(yīng)積極采取根除幽門螺旋桿菌、抑制胃酸分泌、促進胃腸動力、保護胃粘膜等方法對癥治療。中醫(yī)學(xué)認為，“胃脘痛”、“胃痞”多由外感寒邪、飲食不節(jié)、勞倦過度、情志不暢、脾胃素虛等病因引發(fā)，日久胃之氣機阻滯，不通則痛；或脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。病變臟腑主要為胃，與肝脾關(guān)系密切。胃痛初期病變臟腑單一，久而累及多個臟腑；感受寒邪、食停、濕阻、氣滯、血瘀多屬實證，虛寒、陰虛多屬虛證，故病性多屬虛實夾雜、寒熱錯雜。通過查閱大量文獻可知，慢性萎結(jié)合以上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查檢驗方法，可在辯證論治方面更加發(fā)揮出其獨特優(yōu)縮性胃炎的中醫(yī)證型與幽門螺桿菌感染程度、胃鏡下形態(tài)表現(xiàn)、胃粘膜病理改變、情緒變化均存在有一定相關(guān)性，盡管中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎以理氣和胃為大法，但結(jié)合以上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查檢驗方法，可在辯證論治方面更加發(fā)揮出其獨特優(yōu)勢。