蔡紅梅，邱家英*，尹 麗，左 煥，周 楊，林安芳

（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641199）

1 臨床資料

1.1 一般資料

5例患者在置管前均查閱病歷，檢驗(yàn)指標(biāo)，如：血常規(guī)、凝血功能等均正常，無(wú)置管禁忌癥。5例患者均采用的右側(cè)貴要靜脈進(jìn)行引導(dǎo)下賽定格置入PICC置管技術(shù)，5例患者過(guò)程中均有送管困難的相關(guān)表現(xiàn)，表現(xiàn)為：穿刺時(shí)回血良好，送管20～35cm時(shí)出現(xiàn)送入阻力增大、導(dǎo)管回縮、退管緊縮感、疼痛、尖端異位、壓迫頸內(nèi)靜脈無(wú)法送管等。其中3例病人導(dǎo)管異位在鎖骨下靜脈發(fā)生反折，2例病人導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈。

1.2 置管經(jīng)過(guò)

5例患者置管時(shí)最初體位為去枕平臥位，手臂外展與軀干呈900，穿刺成功后進(jìn)行送管，送管至15cm時(shí)，由助手按壓患者置管側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)中內(nèi)二分之一位置，操作人員勻速送管，2例患者送至25-30cm時(shí)，出現(xiàn)送管阻力大，導(dǎo)管回縮，立即采用傳統(tǒng)的壓迫頸內(nèi)靜脈法，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近鎖骨時(shí)送管順利，回血正常，X線胸片定位法對(duì)導(dǎo)管尖端定位，導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈。3例患者送管至25-35cm出現(xiàn)送入阻力增大、導(dǎo)管回縮、退管緊縮感、延導(dǎo)管走向疼痛，X線胸片定位法對(duì)導(dǎo)管尖端定位，導(dǎo)管在鎖骨下靜脈發(fā)生反折。

2 導(dǎo)管異位處理

考慮2例患者PICC導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈的原因，處理：①改變體位，改為半臥位或坐位[2-3]，嘗試失敗。②前撤式配合呼吸運(yùn)動(dòng)法[4-5]，即將導(dǎo)絲回撤3-5cm，按壓頸內(nèi)靜脈，利用導(dǎo)管漂浮原理，吸氣時(shí)送管，呼氣時(shí)停頓，嘗試失敗。考慮3例患者異位與鎖骨下靜脈的原因，處理：①改變手臂角度送管，穿刺側(cè)上肢與頭部夾角小于300[6]，讓上肢靜脈與鎖骨下靜脈幾乎處于同一水平，嘗試失敗。②改良置管體位[7]，使上肢與軀干呈鈍角，呈900～1800嘗試失敗。③部分導(dǎo)絲外撤在預(yù)防導(dǎo)管異位中的作用[8]，即在置管20cm后將撤導(dǎo)絲5cm，該方法使導(dǎo)管前端失去了導(dǎo)絲支撐，導(dǎo)管隨血流成漂移，助手全方位壓迫頸部、肩部的側(cè)支靜脈，使通往頸內(nèi)靜脈通路受阻，在重力和阻力作用下，導(dǎo)管隨血流方向朝上腔靜脈走行。嘗試失敗。

最后，考慮導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈進(jìn)入第一肋骨和鎖骨間的間隙狹小，導(dǎo)致導(dǎo)管不能順利通過(guò)，采用去枕平臥，肩下墊枕，頭頸后仰，鎖骨上抬，打開(kāi)鎖骨及第一肋間的夾角，置管側(cè)肢體外分外展與軀干呈900，助手全方位壓迫頸部、肩部的側(cè)支靜脈，進(jìn)行送管，送管順利，X線胸片定位，導(dǎo)管尖端位于T5-T7，提示穿刺成功。

3 討 論

導(dǎo)管異位是置管過(guò)程中很難避免的且發(fā)生率較高的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為10%－60%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為35%，研究證實(shí)，最常見(jiàn)的異位為同側(cè)頸內(nèi)靜脈，約占整個(gè)異位的80%[9]。PICC導(dǎo)管異位的影響因素有：穿刺時(shí)患者體位不當(dāng)及無(wú)法配合；血管變異，有分叉；腫瘤壓迫，頭靜脈穿刺時(shí)頭靜脈匯入鎖骨下靜脈時(shí)角度較小，高低不平；既往手術(shù)史及外傷史等。通過(guò)改變對(duì)血管選擇的干預(yù)、體位的干預(yù)（半臥位或坐位）、操作者的干預(yù)（前撤式配合呼吸運(yùn)動(dòng)法及改變手臂角度送管）、導(dǎo)管的干預(yù)（導(dǎo)管與血管比例小于1/2）可以降低導(dǎo)管異位的發(fā)生[9]，查閱文獻(xiàn)，肩下墊枕法在預(yù)防PICC置管時(shí)導(dǎo)管異位方面的研究較少，值得推薦。