周 灝，侯 勇，王化猛，施 美，劉麗麗，李永攀，徐云生，張國梁

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.渦陽縣人民醫(yī)院，安徽 渦陽 233600；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂，安徽 合肥 230031；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250001)

國醫(yī)大師徐經(jīng)世作為安徽省中醫(yī)藥防控新型冠狀病毒肺炎高級別專家組成員，全程參與疫情防治工作，參與制定了《安徽省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診治專家共識》，并深入新型冠狀病毒肺炎定點收治醫(yī)院診視患者?，F(xiàn)將徐經(jīng)世診治新型冠狀病毒肺炎的思路進行總結(jié)，以供臨床參考。

1 對新型冠狀病毒肺炎病因病機的認識

徐經(jīng)世認為，應(yīng)從疾病產(chǎn)生的病因病機認識新型冠狀病毒肺炎。從發(fā)病的時間來看，2019年12月份屬于暖冬氣候，寒令當至而未至，應(yīng)寒而反溫，同時陰霾冷雨纏綿近旬，不時之氣留連，因而為疫病的發(fā)生提供了良好的物候條件[1]。正如晉代王叔和《傷寒論·傷寒例》中所言：“凡時行者，……，冬時應(yīng)寒，而反大溫，此非其時而有其氣?！睆呐R床表現(xiàn)來看，新型冠狀病毒肺炎患者初起多以發(fā)熱、咳嗽為主，惡寒少而輕，雖有惡寒，但病性并非屬寒，更不可作為一般的傷寒表證治療。正如《溫疫論》所言：“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱”“雖有頭疼身痛，此邪熱浮于經(jīng)，不可認為傷寒表證”。另外，王叔和《傷寒論·序例》最早提出“寒疫”及發(fā)病時間：“從春分以后，至秋分節(jié)前，天氣暴寒者，皆為時行寒疫也”?！夺t(yī)宗金鑒》同樣指出：“春應(yīng)溫而反寒，名曰寒疫?！庇纱丝梢?，“寒疫”的發(fā)病時間應(yīng)為春分以后、秋分以前，其氣候特點是“應(yīng)溫反寒”，顯然這與本次新型冠狀病毒肺炎的特點不符。另外，從患者舌象及臨床表現(xiàn)來看，還有挾濕的表現(xiàn)。因此，新型冠狀病毒肺炎的病性當以濕熱為患。從患者的主要臨床表現(xiàn)——發(fā)熱、干咳、倦怠乏力、胸悶、脘痞、嘔惡、腹瀉等癥狀來看，其病位主要在肺，同時可累及胃與大腸。綜合該病的發(fā)病時間、氣候特點及臨床表現(xiàn)，其病機主要為濕阻熱蘊、熱極成毒。

2 辨證論治

根據(jù)新型冠狀病毒肺炎患者主要臨床表現(xiàn)，輕癥患者可僅表現(xiàn)為低熱、干咳、乏力等癥狀，重癥患者病情可急劇危篤，表現(xiàn)為呼吸困難、喘促、呼吸窘迫、膿毒癥休克，甚則呼吸衰竭，且重癥患者可不發(fā)熱或僅表現(xiàn)為低熱[2]。因此，需根據(jù)病情進展因人而異，分期論治。但總的原則應(yīng)把握該病的病因病機，因為該病屬于疫病范疇，不同于一般的外感疾病，因此在治法上應(yīng)有別于外感病的治法。雖然部分患者在疾病之初可出現(xiàn)惡寒表現(xiàn)，但不可作為一般的外感疾病而誤用“辛溫發(fā)汗”以耗傷津液，導(dǎo)致“溫病誤表，津液被劫，心中震震，舌強神昏”(吳瑭《溫病條辨·下焦篇》)的變證。其次從病位來看，新型冠狀病毒肺炎病位主要在肺，因此選方用藥的同時還應(yīng)注意肺的生理特性，正如《溫病條辨·治病法論》中所言：“治上焦如羽，非輕不舉”，因此不僅取方用藥宜輕靈，煎服法同樣應(yīng)注意“非輕不舉”的原則，不可藥過病所。清代醫(yī)家徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》強調(diào)：“病之愈與不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特無功，而反有害，此不可不知也?！睖夭⌒霸诜握?，宜少量頻服，少而頻則質(zhì)輕如羽而走上，輕清升浮，使藥效流連胸中，有利于邪從上宣透而解。該病病性以濕熱為主，治療應(yīng)注重清化、宣透以因勢利導(dǎo)，透邪外出，恢復(fù)肺之生理功能。

2.1 輕癥——清熱解毒，宣肺透邪 新型冠狀病毒肺炎輕癥患者常表現(xiàn)為發(fā)熱但熱勢不高，咳嗽亦不明顯，或出現(xiàn)惡寒、乏力等不適癥狀。疫毒之邪自口鼻而入，首先襲肺，而此時為犯肺之早期，故主要出現(xiàn)衛(wèi)分證。濕阻熱蘊、熱極成毒，濕熱疫毒之邪犯肺，導(dǎo)致肺氣不宣，影響衛(wèi)氣達于體表，故可出現(xiàn)低熱不退、咳嗽、惡寒等表現(xiàn)。其發(fā)病機制正如葉天士所說：“肺主氣，其合皮毛，故云在表。”因此，治療的重點應(yīng)宣肺透邪以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能。方取雙葉芩連加味方(貫眾、大青葉各15 g，南沙參、車前草各12 g，桔梗、桑葉、連翹、黃芩、藿香、前胡各10 g，蟬蛻6 g，生甘草5 g)。方中大青葉、黃芩性味苦寒,功擅清熱解毒。合連翹、桑葉相輔相成，對肺炎發(fā)熱尤為合拍。另凡葉類藥物，多清輕走上，而肺居于上，故同氣相求。以桑葉清燥，佐藿香芳香辟穢而同籌取效，再以甘桔湯，前胡、蟬蛻宣肺止咳，以車前草清利下竅，使肺得以清肅，而諸癥得解，轉(zhuǎn)為常態(tài)，取得本病輕者得治之效。方中宣透功效之冬桑葉、蟬蛻、藿香葉之類取其性而舍其味，只需后下一沸即可，不可使其藥過病所。

2.2 重癥——扶正透邪 新型冠狀病毒肺炎重癥或快速進展期患者臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣喘、胸悶、甚則高熱神昏等。正如《素問·評熱病論》所言：“邪之所湊，其氣必虛，陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也?！庇捎跐駸峋昧b，熱極成毒必然耗氣傷陰，如患者素體氣陰不足則可表現(xiàn)為正虛邪陷、氣不攝津之候?！稖責嵴摗费裕骸皻獠∮胁粋餮侄傲羧埂?，入營血較晚則傷氣陰較重，久則正氣虧虛，邪必內(nèi)陷而出現(xiàn)神昏。因此，針對此類呈本虛標實患者宜虛實兼顧，采用益氣養(yǎng)陰、清燥除穢之法。徐經(jīng)世擬用生脈竹葉石膏湯加味[薏苡仁、生石膏(先煎)各30 g，北沙參、蘆根各20 g，麥冬15 g，桔梗、連翹、淡竹葉、石菖蒲、遠志各10 g，生甘草6 g]。水煎服，每日1劑，早中晚各服1次，每次150～200 mL。方以生脈散合竹葉石膏湯加減以益氣生津、透邪外出，石菖蒲、遠志辟穢。如癥見喘促、高熱不退之正盛邪實患者則宜更方。擬用麻杏石甘湯加葶藶子[生石膏(先煎)30 g，北沙參20 g，葶藶子15 g，瓜蔞皮12 g，桑白皮、杏仁、桔梗、連翹、黃芩、鮮竹瀝各10 g，生甘草6 g，麻黃5 g]。水煎服，每日1劑，早中晚各服1次，每次150～200 mL。本方以麻杏石甘湯為主，針對患者喘促癥狀而設(shè)。方中麻黃、石膏，一熱一寒，相制為用，而辛涼倍于辛溫，使得宣肺而不助熱，清肺而不留邪。為求速效，伍以葶藶子，以助瀉肺平喘之力，肺氣得以肅降，喘促得以平息。此外，葶藶子還有強心之效，取之得當，可取應(yīng)手之效。

2.3 危重癥——清熱解毒，回厥固脫 新型冠狀病毒肺炎重癥患者常常已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭或同時伴有多臟器功能衰竭或休克等癥狀。從中醫(yī)的角度來看，需要辨別閉證與脫證的不同，甚至有患者表現(xiàn)為內(nèi)閉外脫的復(fù)雜證候，單純中醫(yī)治療頗為棘手，常常需要中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同治療。閉證患者臨床常表現(xiàn)為高熱、氣促、肢冷等，呈現(xiàn)“熱深厥亦深”之勢，宜急用涼開，方用安宮牛黃丸或至寶丹以清熱解毒、豁痰開竅。脫證患者臨床常表現(xiàn)為喘息鼻扇、氣短息促、煩躁、汗出肢冷等，此時則應(yīng)扶正固脫，方用參附湯、四逆加人參湯等益氣固脫以救其急。此外應(yīng)注意到肺主清肅、主司通降，痰濁壅塞、肺脈不通則可出現(xiàn)呼吸衰竭危象，應(yīng)采用“溫通”的方法，即“熱主宣通”之意，可采用辛香開竅之蘇合香丸。本方具有行氣解郁、化濁辟閉、清熱解毒之功效，同時可采用通關(guān)散(細辛、豬牙皂等量研細末)吸入以豁痰開竅。

2.4 恢復(fù)期——形神修養(yǎng)，藥食同療 針對恢復(fù)期患者，徐經(jīng)世強調(diào)應(yīng)根據(jù)患者年齡和平時身體狀況進行飲食起居的調(diào)養(yǎng)以恢復(fù)常態(tài)，注意飲食清淡，勞逸有度，做好形神修養(yǎng)以實現(xiàn)自我康復(fù)；對于愈后氣陰兩虛較為明顯者，可配合服用生脈散成藥或茶飲進行調(diào)養(yǎng)。對于年老久病患者，臟腑功能衰退，尤其應(yīng)注重飲食起居，保持精神樂觀。

3 預(yù)防原則

“治未病”理念是中醫(yī)的特色與優(yōu)勢，在其長期發(fā)展過程中形成了獨特的理論體系并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。《素問·刺法論》云:“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來?！笨梢婎A(yù)防的原則首先在于提高人體的正氣，其次就是趨避病邪。提高正氣首先就是對待疫情要保持平穩(wěn)的心態(tài)，避免不必要的恐慌；必要時可以根據(jù)疾病特點采用針對性的藥物以增強肺之宣發(fā)肅降功能，因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。對于趨避病邪即要求做到三條：住宅要通風，日常勤洗手，外出戴口罩。因此預(yù)防用藥宜注重增強肺之宣肅功能，防邪深入?？捎栊旖?jīng)世自擬雙葉茶飲(蘆根15 g，霜桑葉10 g，紫蘇葉5 g，鮮生姜2片，生甘草3 g)，開水泡服，作茶飲，每日1劑。方中桑葉與蘇葉一寒一溫，有宣有降，相制為用，正合肺之翕辟之性，取鮮姜辛散之性則更增疏解衛(wèi)表、宣肺辟穢之力；佐以蘆根以清潤肺燥、保肺生津；生甘草調(diào)和諸藥，更有清熱解毒、止咳寧心之用。

4 病案舉隅

患者張某，女，65歲。主訴“咳嗽10 d，加重伴發(fā)熱胸悶1周”入院?；颊?0 d前無明顯誘因下開始出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，無明顯咳痰，2020年1月30日開始出現(xiàn)發(fā)熱，并伴有胸悶、心慌，咳嗽較前加重。2020年2月1日肺部CT提示兩肺多發(fā)感染性病變，肺炎支原體及甲型流感抗體免疫球蛋白M陽性,予以奧司他韋、干擾素、莫西沙星等治療后仍反復(fù)高熱、胸悶。2020年2月4日肺部CT提示肺部炎癥較前明顯進展，新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陽性，加用甲強龍、丙種球蛋白等對癥治療后癥狀雖有減輕，但患者肺部CT顯示病變進展，遂轉(zhuǎn)入合肥市某醫(yī)院。2020年2月7日輔助檢查結(jié)果：淋巴細胞4.5%，中性粒細胞89.7%；白細胞介素66.87 pg/mL；B型鈉尿肽前體1 559.0 pg/nL；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶311 U/L，白蛋白32.9 g/L，血糖16.17 μmo1/L；其他指標檢測結(jié)果無明顯異常。西醫(yī)予以洛匹那韋和利托那韋復(fù)方、甲潑尼龍、莫西沙星、丙種球蛋白等綜合治療。經(jīng)上述治療后患者癥狀未見緩解，并逐漸出現(xiàn)胸悶、氣喘明顯、稍活動后加重，劇烈咳嗽、痰少難出，高流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度74%，流速50 L/min，心率每分鐘74次，呼吸每分鐘19～39次，經(jīng)皮血氧飽和度93%～99%，服用降壓藥后收縮壓111 mmHg，舒張壓71 mmHg。2020年2月12日患者仍胸悶氣促，吸氧參數(shù)稍微下調(diào)即出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降，需用多巴酚丁胺維持正常血壓。2020年2月16日復(fù)查肺部CT提示大片磨玻璃樣改變。

2020年2月18日患者在重癥監(jiān)護病房經(jīng)抗病毒、抗感染、抗炎等綜合治療1周余，病情緩解仍不明顯，遂請徐經(jīng)世會診?？滔拢盒貝?、咳黃痰、納差、時有心慌、乏力、舌質(zhì)紫暗、苔薄滑，辨為氣陰兩傷、痰濁阻滯之證，予以益氣養(yǎng)陰、清化痰濁之劑。仙鶴草、橘絡(luò)、蘆根各20 g，麥冬15 g，瓜蔞皮12 g，西洋參、桔梗、川貝母、竹茹、炒桑葉各10 g，甘草5 g。每日1劑，每日2次。另予鮮竹瀝口服液，每次10 mL，每日3次。

2020年2月20日患者訴咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，無胸悶，精神轉(zhuǎn)好，前方繼服。6 d后患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，并可在床邊行走和輕微活動，兩次新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果為陰性，肺部CT較前明顯吸收，遂出院帶藥，回當?shù)蒯t(yī)院吸氧觀察。

按 新型冠狀病毒肺炎的主要病理因素為濕熱，因濕性黏滯、易阻氣機，氣不行則濕不化，因此病程常常纏綿難愈。若人體正氣充足，尚可抗邪外出，預(yù)后尚可；如素體正氣不足，病至后期濕郁生熱、熱極成毒，進一步耗傷氣陰，則可使病情轉(zhuǎn)為危重，因此需針對病因病機早防早治，以免轉(zhuǎn)為危候。本案患者歷經(jīng)數(shù)周，病勢纏綿，病情逐漸加重，中醫(yī)會診時已呈氣陰兩傷、痰濁阻滯的本虛標實之勢。徐經(jīng)世采用扶正驅(qū)邪、標本兼顧治法，擬用生脈散合貝母瓜蔞散、甘桔湯加減。以生脈散益氣養(yǎng)陰，去五味子之酸收以防其礙邪外出；桔梗、桑葉一宣一降，以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能；瓜蔞皮、竹茹、鮮竹瀝、蘆根、川貝母清熱潤肺化痰、引邪外出；橘絡(luò)寬胸理氣；溫熱病熱入營血可出現(xiàn)耗血動血之象，患者舌質(zhì)紫黯即為明證，故加用仙鶴草以活血止血，并能補虛扶正；甘草為使，既可調(diào)和諸藥，又可清熱解毒，合桔梗等藥又可祛痰止咳。