陳雪飛，陳遠(yuǎn)鵬

(南寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧)

0 引言

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是危重癥患者綜合治療的重要組成部分之一，研究證實(shí)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施有利于重癥患者恢復(fù)，降低重癥患者的病死率和致殘率[1]。而經(jīng)鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)可減少反流與誤吸，安全性更高[2]。盲插鼻腸管留置法是一種直接將鼻腸管自胃插至十二指腸或空腸的方法，它具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，可有效避免返流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，是目前ICU 普遍采用的(EN)途徑[3]。目前臨床上廣泛使用螺旋形鼻腸管進(jìn)行置管，但對于胃動力受損患者，成功置入率不高。有研究顯示[4]，危重癥患者成功置入螺旋型鼻腸管機(jī)率為僅為49%。我科由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者進(jìn)行該項(xiàng)操作，置管成功率為85.0%。置管成功后，對管道進(jìn)行精心護(hù)理，堵管率為8.7%。取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月至2017 年12 月在我科住院需要腸內(nèi)營養(yǎng)的80 例重癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①存在意識障礙、吞咽障礙或嚴(yán)重胃腸道動力減弱；②需行營養(yǎng)支持治療；③家屬簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①糖尿病、惡性腫瘤患者；②存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥者；③遠(yuǎn)端腸道梗阻或穿孔者；④入ICU 后3 天內(nèi)即死亡者；⑤年齡≤16 歲。

1.2 方法

1.2.1 置管材料

采用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的CH10 型復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管。臨床上應(yīng)用最廣泛，由完全不透放射線的聚氨酯高分子材料制成，質(zhì)軟、管徑小、彈性好，管道易彎曲，不易損傷黏膜，患者耐受性好。管道中有不銹鋼導(dǎo)絲，末端有一高彈性、內(nèi)徑小于管徑的活塞扣和防護(hù)帽。管道遠(yuǎn)端呈螺旋狀，有記憶功能，易隨胃腸蠕動到達(dá)空腸上段。

1.2.2 置管方法

分2 個(gè)階段：①置管至胃內(nèi)：置管前10min 遵醫(yī)囑靜脈注射甲氧氯普胺10mg 或其他促進(jìn)胃動力的藥物。患者采取仰臥位，抬高床頭30°，將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管管道，使鋼絲末端連接柄與鼻胃管連接頭固定，管道前中部用石蠟油充分潤滑，測量鼻尖-耳垂-劍突的距離后，將管道從一側(cè)鼻孔緩慢插入，插入10～15cm至患者咽喉部時(shí)，抬高患者頭部，使患者的下頜貼近胸骨，以增大咽喉部的弧度利于管道通過，繼續(xù)緩慢推進(jìn)管道插置測量的距離。判斷管道是否位于胃內(nèi)。②置管至空腸：患者采取右側(cè)臥位，抬高床頭30°～45°。經(jīng)鼻腸管注入空氣150～250mL，擴(kuò)張胃腔以免鼻腸管跟著胃大彎的皺襞行走，操作者右手握住鼻腸管距患者鼻孔10～15cm 處將管道末端上舉使管道形成90°的弧形彎曲，左手示指輕壓管道使管道保持在鼻孔當(dāng)中，隨著患者每次呼吸運(yùn)動依據(jù)胃腸道的蠕動緩慢送管。存在部分或全部胃腸功能的情況下導(dǎo)管會以蠕動的方式緩慢前進(jìn)，導(dǎo)管滑至幽門時(shí)可能會有一定的阻力，此時(shí)右手指可稍給予一定助力，阻止管道退出，通過幽門后會有一種突破感，此時(shí)導(dǎo)管在體內(nèi)的刻度75～80cm，繼續(xù)捏住導(dǎo)管使其隨著腸道向前蠕動直至插入刻度約100cm，如判斷導(dǎo)管未通過幽門，則退回至胃腔，調(diào)整角度再次插入。結(jié)束送管，固定管道，用導(dǎo)管膠布將鼻腸管先固定于鼻翼處，并應(yīng)用紗布包好腸管開口一側(cè)，然后再二次固定在患者面部旁邊。標(biāo)記置管時(shí)間，記下腸管長度。

1.2.3 綜合采用以下3 種方法來判斷鼻腸管的位置

①腹部注氣聽診法。用50mL 針筒，先回抽導(dǎo)管內(nèi)有無氣體(如導(dǎo)管在腸內(nèi)則不易抽出氣體，即使注氣后也不易抽出；如果導(dǎo)管在胃內(nèi)則易抽出氣體)，再快速注氣20～30mL，如此反復(fù)抽氣、注氣，同時(shí)分別在左上腹部、右側(cè)腹部、臍周、左側(cè)腹部區(qū)反復(fù)聽診，判斷導(dǎo)管位置，如果高調(diào)氣過水聲出現(xiàn)右側(cè)腹部、臍周、左側(cè)腹部，證明導(dǎo)管己通過幽門可能。②消化液(胃液或腸液)pH 測定法?；爻橄?，觀察顏色，監(jiān)測pH。胃液顏色為渾濁的草綠色或褐色液體及胃內(nèi)容物；小腸液為清亮、金黃色黏稠液體。正常情況下，胃液pH＜5，腸液pH＞7。③亞甲藍(lán)注射法。將稀釋的0.5%的亞甲藍(lán)l0～20m 經(jīng)鼻腸管注入，用20～50mL 溫水沖洗鼻腸管，然后鼻胃管連接負(fù)壓引流器。如果引流器內(nèi)有藍(lán)色溶液流出，說明胃內(nèi)有亞甲藍(lán)，鼻腸管在胃內(nèi)打折；如果引流器內(nèi)沒有藍(lán)色液體流出，說明胃內(nèi)沒有亞甲藍(lán)，鼻腸管已過幽門在十二指腸或空腸內(nèi)。必要時(shí)通過床旁X 光片確定鼻腸管具體位置，管端位于幽門后為置管成功。

1.2.4 置管后護(hù)理

①每班觀察巡視，防止導(dǎo)管脫落。對于躁動者，予以適當(dāng)約束。②每次EN 前應(yīng)檢查鼻腸管的刻度，判斷管道是否在位，最好使用營養(yǎng)泵輸注營養(yǎng)液，保證吸收效果[5]；抬高床頭30°～45°，確保溫度適宜(37℃～40℃)，營養(yǎng)液劑量應(yīng)漸漸增加，并根據(jù)胃潴留情況進(jìn)行調(diào)整。③每次EN 前后要用20-25mL0.9%氯化鈉注射液或溫開水沖洗管道，在EN 的應(yīng)用過程中每隔4h 沖洗管道一次，保持鼻腸管通暢。④藥液與腸內(nèi)營養(yǎng)液分開輸注，給病人胃藥時(shí)，給藥前后務(wù)必對管道進(jìn)行清洗(至少用30mL0.9%氯化鈉注射液或溫開水)，藥物鼻飼時(shí)充分研碎、溶解后注入，以免堵管。如果發(fā)生堵管可先以50～60mL 溫開水行脈沖式?jīng)_管，若仍未改善，再以碳酸氫鈉等堿性溶液進(jìn)行沖管，仍無效時(shí)，則立即更換空腸管[6]。⑤并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理：經(jīng)鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)常見并發(fā)癥有腹脹腹瀉、惡心嘔吐、誤吸等，發(fā)生原因多與營養(yǎng)液被污染、溫度偏低或輸注速度過快、量過多等有關(guān)[7]；故應(yīng)控制好營養(yǎng)液輸注速度及劑量，并保證適宜溫度，一旦發(fā)生嘔吐、返流等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)停止輸注，再次詳細(xì)檢查導(dǎo)管情況。此外，在整個(gè)置管期間，應(yīng)重視口腔護(hù)理，定期清除呼吸道分泌物，并使患者處于合適體位，以確保營養(yǎng)支持順利進(jìn)行。⑥撤除管道，拔出管道之前，先用0.9%氯化鈉注射液或溫開水沖洗管道，為避免在撤出管道的過程中有殘余液體進(jìn)入氣管，關(guān)閉鼻腸管鏈接頭處的防護(hù)帽或家住管道外段，隨后小心平穩(wěn)地撤出鼻腸管。

2 結(jié)果

80 例置管患者X 線攝片證實(shí)管道位于幽門后68 例，證實(shí)管道送入空腸，置管成功率為85.0%。患者的置管深度為(99.8±2.1)cm，耗時(shí)(45.9±26.7)min。置管過程中未有心律失常、消化道出血或穿孔等置管并發(fā)癥，置管時(shí)對患者的心率、呼吸、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度無明顯影響，成功置管后行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間(46.0±34.2)d，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中堵管率為8.7%。

3 討論

臨床上有很多鼻腸管置入的方法，如放射線輔助置管、內(nèi)鏡輔助下置管、采用電磁可視性導(dǎo)管、借助超聲、心電圖的引導(dǎo)等[8]，但這些方法往往需借助特定設(shè)備、特定場所及有輻射等風(fēng)險(xiǎn)，有侵襲性，同時(shí)因轉(zhuǎn)運(yùn)而導(dǎo)致危重患者置管風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究采用盲插技術(shù)，所有操作均在床邊完成，無需借助任何設(shè)備及轉(zhuǎn)運(yùn)患者，操作過程對患者的心率、呼吸、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度無影響且無置管并發(fā)癥。本研究通過對操作者進(jìn)行培訓(xùn)，合格后由有經(jīng)驗(yàn)的老師指導(dǎo)操作，置管成功率高達(dá)85.0%經(jīng)已試患者驗(yàn)證安全性較高。

盲插置管過程中最關(guān)鍵的是如何使管道通過幽門，其要領(lǐng)在于：操作者右手始終握住鼻胃管距患者鼻孔10～15cm 處將管道末端上舉使管道形成90°的弧形彎曲，左手示指輕壓管道使管道保持在鼻孔當(dāng)中，使管道在隨著患者呼吸順著胃腸道的蠕動進(jìn)入時(shí)出現(xiàn)一進(jìn)一停的節(jié)奏，且本握管方法在管道進(jìn)時(shí)受操作者推進(jìn)力度影響小，而管道停時(shí)則受右手握管的阻力無法后退，從而操作者能順利送管。如何判斷管道是否通過幽門?在本研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)管道送至75～80cm 時(shí)，大部分操作者感覺阻力消失有突破感的病例管道往往不是進(jìn)入幽門，而是反折于胃內(nèi)；而送管過程有輕微的阻力和管道在胃腸道內(nèi)緩慢送管時(shí)輕微的前進(jìn)感者，此時(shí)管道能順利通過幽門進(jìn)入空腸。此外，操作者還需控制自鼻腔至胃內(nèi)的送管節(jié)奏，整個(gè)過程自管道過咽部開始便將管道順著食管、胃腸道的蠕動感緩慢送管，如在管道送入胃內(nèi)時(shí)送管過快，則管道未到幽門處便反折在胃內(nèi)，影響管道通過幽門。

本研究綜合采用3 種方法來判斷鼻腸管的位置，①腹部注氣聽診法也需患者良好的腹部體征，同時(shí)也受聽診者主觀因素的影響。②消化液pH 值測定法，經(jīng)常會存在抽取不到消化液的情況，而且易受管路內(nèi)注入水的原因而影響pH 值，從而影響判斷。③亞甲藍(lán)注射法相對可靠，但同時(shí)留置鼻胃管會影響置管成功率，而鼻腸管之后留置鼻胃管注射亞甲藍(lán)，再次拔除鼻胃管，過程也相對繁瑣。故根據(jù)患者具體病情，在床旁結(jié)合3 種方法綜合去判斷鼻腸管位置，從而提高判斷成功率，也可避免單一方法的缺陷。目前也逐漸流行床旁超聲定位方法，方便快速、無創(chuàng)傷性，但需要經(jīng)過專業(yè)的超聲技術(shù)培訓(xùn)，臨床科室難以在短時(shí)問內(nèi)普及。

堵管是經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)的常見并發(fā)癥。臨床上使用的普通鼻腸管(螺旋形鼻腸管或Freka 鼻腸管)管徑較細(xì)，外徑3.33～3.90/mm，故容易堵塞。文獻(xiàn)報(bào)道空腸營養(yǎng)管的堵管率為10.8%～19.4%[9]。臨床護(hù)理中為防止堵塞，甚至禁止經(jīng)鼻腸管輸入有渣溶液或藥物。本研究護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照鼻腸管的護(hù)理要求對管道進(jìn)行精心護(hù)理，堵管率僅為8.7%，為腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施提供了最基本的條件。

綜上所述，由經(jīng)過培訓(xùn)合格且有經(jīng)驗(yàn)的操作者對重癥患者進(jìn)行盲插鼻腸管置入空腸，置管成功率較高，安全有效；護(hù)理過程中發(fā)揮護(hù)理團(tuán)隊(duì)精神，對管道精心護(hù)理，可降低堵管率的發(fā)生，在臨床中值得推廣和應(yīng)用。