孫 逸 侯雪芹 王福剛

山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）藥學(xué)院，泰安，271016，中國(guó)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展以及老年化進(jìn)程加快，老年人群中癡呆患病率的急劇上升逐漸受到重視。癡呆（dementia）是一種多層面的臨床認(rèn)知障礙綜合征，大多發(fā)生于老年期。目前是在全球范圍不斷增長(zhǎng)的一種常見(jiàn)疾病，全世界現(xiàn)有4 680 萬(wàn)名癡呆患者，每年有990萬(wàn)新增病例［1］。到2050 年，全球癡呆患者預(yù)計(jì)將增加至1 億5 200 萬(wàn)（我國(guó)約達(dá)1 600 萬(wàn)～2 000 萬(wàn)），將會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和公共健康負(fù)擔(dān)［2］。當(dāng)歸芍藥散是收錄在漢代張仲景《金匱要略》中的著名方劑，原為治療“婦人懷妊，腹中?痛”、“婦人腹中諸疾痛”而設(shè)，為中醫(yī)健脾祛濕、養(yǎng)血調(diào)肝的著名方劑。直到上世紀(jì)八十年代，日本研究人員水島宣昭率先發(fā)現(xiàn)了當(dāng)歸芍藥散能夠在臨床上改善癡呆病人的癥狀，此發(fā)現(xiàn)在世界范圍內(nèi)受到廣泛關(guān)注［3］。自此，科學(xué)工作者對(duì)當(dāng)歸芍藥散在認(rèn)知功能方面的作用進(jìn)行了廣泛研究，發(fā)現(xiàn)其不但對(duì)多種動(dòng)物模型認(rèn)知功能具有改善作用，臨床研究也發(fā)現(xiàn)可改善阿爾茨海默癥（Alzheimer’s disease，AD）患者的認(rèn)知功能，本文將對(duì)當(dāng)歸芍藥散的化學(xué)成分，藥理學(xué)作用及機(jī)制的最新研究進(jìn)行闡述。

1.當(dāng)歸芍藥散的本草學(xué)研究

1.1 藥方組成及加減治療

當(dāng)歸芍藥散中醫(yī)方劑出自《金匱要略》卷下，全方由當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、澤瀉、茯苓、川芎組成。其中當(dāng)歸三兩，白術(shù)四兩，芍藥一斤，澤瀉半斤，茯苓四兩，川芎半斤［4-5］。原方主治婦人諸痛，傳統(tǒng)中醫(yī)治療中發(fā)現(xiàn)對(duì)妊娠及婦人腹痛功效尤為顯著且安全［6］。隨著臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，若患者氣郁脅脹，該方可加柴胡、積實(shí)以疏肝理氣；若患者氣郁不食，可加香附、麥芽以行氣消食；若患者氣郁有熱，可加梔子以清熱；若遇血虛患者，可加熟地、阿膠等以養(yǎng)血補(bǔ)血［7］?？傊?，當(dāng)歸芍藥散在婦科領(lǐng)域是常用方，但是該方并不局限在婦科領(lǐng)域，其深度和廣度值得我們深入挖掘。

1.2 當(dāng)歸芍藥散方義

當(dāng)歸芍藥散證為婦人腹痛，其病機(jī)為肝血虧虛、脾虛濕盛。治當(dāng)健脾利濕、養(yǎng)血調(diào)肝［8］。方中藥材以芍藥為君藥，用以通血脈、利小便、緩急止痛、養(yǎng)血柔肝。《岳美中醫(yī)案集》認(rèn)為“芍藥專(zhuān)主拘孿，緩解腹中急痛，既散內(nèi)蓄之水，又疏瘀滯之血”，一藥多用，故重用為君。當(dāng)歸味辛甘性溫，調(diào)經(jīng)止痛，補(bǔ)血活血，合芍藥以治肝血不足；白術(shù)味苦甘性溫，燥濕利水，補(bǔ)氣健脾，合芍藥以治脾虛濕滯，共為臣藥；川芎可祛風(fēng)止痛，活血行氣，是中醫(yī)婦科活血調(diào)經(jīng)之要藥；澤瀉、茯苓利水滲濕，扶助中運(yùn)，使?jié)駨南伦?，三藥共為佐藥。六藥配伍，氣血并調(diào)，補(bǔ)瀉兼施，肝脾同治。臨床上常用于治療肝脾失調(diào)，氣滯血郁濕停所致的妊娠期小腹作痛和婦人雜病之腹痛［9］。

1.3 當(dāng)歸芍藥散主要化學(xué)成分

當(dāng)歸芍藥散中主要化學(xué)成分為芍藥苷、阿魏酸、芍藥內(nèi)酯苷、苯甲酸、沒(méi)食子酸、川芎內(nèi)酯I、川芎內(nèi)酯A 等［10-11］。其中芍藥苷是毛茛植物芍藥或牡丹根皮中提取出的水溶性單萜苷，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、改善認(rèn)知能力等作用［12］，廣泛應(yīng)用于多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及神經(jīng)退行性疾病如腦缺血再灌注損傷、老年癡呆、腦卒中、血管性癡呆等的臨床應(yīng)用和藥理研究［13］。阿魏酸是傘形科植物阿魏、川芎根莖中提取出的有機(jī)酸類(lèi)成分，化學(xué)名稱(chēng)為3-甲氧基-4-羥基肉桂酸。阿魏酸可以阻礙體內(nèi)血小板凝集以及抑制血小板血栓素a2（thromboxane A2，TXA2）的生成，降低血小板5-羥色胺釋放，增強(qiáng)前列腺素活性。并且還有研究表明阿魏酸具有鎮(zhèn)痛，緩解血管痙攣和抑制結(jié)核桿菌等作用［14-15］。臨床上阿魏酸常用于糖尿病性血管病變、動(dòng)脈硬化、冠心病、脈管炎等血管性疾病的輔助治療以及白細(xì)胞和血小板減少［16］。且這兩種有效成分具有分子量小，易于通過(guò)血腦屏障等特點(diǎn)［17-18］。這對(duì)于當(dāng)歸芍藥散的中樞系統(tǒng)疾病治療作用具有重要意義。

2.當(dāng)歸芍藥散對(duì)認(rèn)知功能的改善作用

2.1 對(duì)血管性癡呆的改善

血管性癡呆（vascular cognitive impairment，VCI）占所有癡呆病例的15%～25%，是誘發(fā)阿爾茨海默病的潛在危險(xiǎn)因素之一［19］。研究發(fā)現(xiàn)磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidyl Inositol 3-kinase，PI3K）/ 蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）信號(hào)通路具有抗凋亡、調(diào)控細(xì)胞增殖、影響分化等作用［20］，DSS 可以通過(guò)PI3K/AKT信號(hào)通路提高 PI3K、AKT、p-AKT 蛋白在血管性癡呆（vasculardementia，VD）模型大鼠海馬組織中的表達(dá)水平，同時(shí)降低腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和 NF-κB 在海馬組織中的含量，有效的降低炎癥反應(yīng)，減少腦損傷，并阻滯細(xì)胞自噬，從而發(fā)揮對(duì)血管性癡呆的治療作用［21］。

2.2 對(duì)腦缺血再灌注的治療作用

從藥性的角度分析，當(dāng)歸芍藥散藥方中的六味藥相濟(jì)共用，充分發(fā)揮了理血健脾，活血利水之功［22］。也是發(fā)揮保護(hù)腦血管作用的重要基礎(chǔ)，可促進(jìn)局灶性血管和神經(jīng)的生成使其大腦功能恢復(fù)［23］。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)DSS 可使大鼠腦中動(dòng)脈缺血（middle cerebral artery occlusion，MCAO）模型大鼠BrdU+細(xì)胞和微血管數(shù)量顯著增加從而促進(jìn)缺血性腦卒中后血管新生和神經(jīng)新生。通過(guò)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，DSS 增加了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達(dá)和內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）的激活，通過(guò)促使局灶VEGF/eNOS 通路增強(qiáng)使BrdU+/DCX+細(xì)胞和血管密度增加，進(jìn)而發(fā)揮出在缺血性腦損傷方面的神經(jīng)保護(hù)作用。并且還有研究發(fā)現(xiàn)，DSS 的活血倍量配伍與原方相比對(duì)促進(jìn)缺血性腦卒中小鼠的神經(jīng)再生效果更加顯著。通過(guò)對(duì)其分子機(jī)制進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DSS 活血倍量配伍顯著增加了神經(jīng)再生相關(guān)因子—成熟型腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）成熟片段的水平及CXCR4的表達(dá)，增加了DCX 陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)及DCX/BrdU 雙陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，顯著改善了腦缺血再灌注的預(yù)后效果［24］。

2.3 對(duì)學(xué)習(xí)記憶的改善

氧化應(yīng)激（oxidation stress，OS）反應(yīng)通過(guò)促炎細(xì)胞因子和炎性標(biāo)志物的表達(dá)來(lái)介導(dǎo)一系列的炎癥反應(yīng)，當(dāng)腦內(nèi)出現(xiàn)炎癥時(shí)又可誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡或死亡，學(xué)習(xí)、認(rèn)知和記憶等功能退化癥等［25］。當(dāng)歸芍藥散可以有效地清除機(jī)體內(nèi)的自由基，提高機(jī)體內(nèi)超氧化物歧化酶的活性，抑制細(xì)胞凋亡，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有良好的保護(hù)作用［26］。細(xì)胞凋亡是細(xì)胞程序性死亡的基因調(diào)控機(jī)制。它是由被稱(chēng)為caspases 的半胱氨酸蛋白酶家族的激活所驅(qū)動(dòng)的，caspases 裂解一系列關(guān)鍵的細(xì)胞蛋白來(lái)啟動(dòng)細(xì)胞凋亡過(guò)程［27］。線(xiàn)粒體介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡途徑是通過(guò)下調(diào)B 淋巴細(xì)胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）或上調(diào)Bcl-2 相關(guān)X 蛋白（Bcl-2 associated X protein，Bax）改變線(xiàn)粒體膜通透性促使線(xiàn)粒體細(xì)胞色素c 釋放到胞質(zhì)中，激活caspase，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)DSS 可以上調(diào)Bcl-2 水平，下調(diào)Bax 水平，降低線(xiàn)粒體膜的通透性，阻礙細(xì)胞色素c 向細(xì)胞溶膠的釋放，抑制caspase 的激活從而減緩細(xì)胞凋亡［28］。此外，DSS 還可以通過(guò)其它機(jī)制來(lái)清除細(xì)胞內(nèi)的自由基以起到抗氧化的作用。有研究發(fā)現(xiàn)DSS 可以通過(guò)上調(diào)iPLA2 和15-LOX 的表達(dá)來(lái)增加APP/PS1 小鼠體內(nèi)DHA 含量，進(jìn)而改善氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥，使APP/PS1 小鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力得到改善［29］。還有報(bào)道稱(chēng)，DSS 可以激活大鼠松果體及中樞其他腦區(qū)的β腎上腺素受體，增強(qiáng)自身松果體功能，提高褪黑激素（melatonin，MLT）的分泌水平。MLT 具有抗氧化和清除自由基的功能，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)起到了保護(hù)作用，進(jìn)而改善了大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力［30］。

2.4 改善雌激素誘導(dǎo)的阿爾茨海默

當(dāng)歸芍藥散傳統(tǒng)上多用于緩解女性月經(jīng)過(guò)多和其他腹痛，雌激素的調(diào)節(jié)被認(rèn)為是其作用機(jī)制之一。雌激素水平下降作為絕經(jīng)期女性認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一極大地增加了絕經(jīng)期女性患阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)［31-32］。臨床上長(zhǎng)時(shí)間的雌激素替代療法在安全性上仍有較大的爭(zhēng)議。通過(guò)對(duì)小鼠進(jìn)行雙側(cè)卵巢摘除（ovariectomy，OVX）手術(shù)所建立的雌激素缺失模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DSS 可以顯著促進(jìn)海馬雌激素的合成并明顯改善雌激素缺乏所引起的認(rèn)知功能障礙。通過(guò)Morris 水迷宮實(shí)驗(yàn)對(duì)小鼠行為學(xué)變化進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，DSS 可以大幅縮短模型小鼠在水迷宮中定位航行的逃避潛伏期。利用曠場(chǎng)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，DSS 增加了OVX 小鼠在曠場(chǎng)中心區(qū)域活動(dòng)的時(shí)間。并且小鼠在Y 迷宮中的交替百分比也有明顯增加。另外通過(guò)對(duì)小鼠的星形膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物和小膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物的表達(dá)量進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，DSS 可明顯下調(diào)GFAP 和Iba-1 的表達(dá)水平［33］。還有研究發(fā)現(xiàn)，DSS 顯著升高了雌性SAMP8 小鼠的雌二醇水平并且DSS 還升高了血漿和海馬組織的NO 水平。從突觸后神經(jīng)元中釋放出來(lái)的一氧化氮（nitric oxide，NO）可能會(huì)回到突觸前末梢引起長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（longterm potentiation，LTP），并在突觸傳遞中發(fā)揮重要作用［34］。

3.當(dāng)歸芍藥散其他中樞作用

3.1 調(diào)節(jié)睡眠障礙

睡眠障礙為抑郁癥最常見(jiàn)的癥狀，臨床表現(xiàn)夜驚、嗜睡、失眠和噩夢(mèng)等［35］成為嚴(yán)重的公共精神健康問(wèn)題之一。近年來(lái)，研究學(xué)者通過(guò)對(duì)慢性約束應(yīng)激（chronic inhibition stress，CRS）模型小鼠的研究表明，DSS 劑量依賴(lài)性地延長(zhǎng)了CRS 小鼠的潛伏期，減少了模型小鼠的睡眠時(shí)間，提升了曠場(chǎng)實(shí)驗(yàn)中小鼠的移動(dòng)平均速度、中心距離百分比和中心區(qū)域停留時(shí)間，減少了小鼠的體重和食量［36］。因此，DSS 可能有潛力成為治療臨床應(yīng)激相關(guān)睡眠障礙的部分替代藥物。

3.2 鎮(zhèn)痛作用

疼痛是嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的一種疾病，目前對(duì)于疼痛的治療仍存在不足之處，可供選擇的治療藥物缺乏，且治療效果不佳，副作用多［37］。福爾馬林痛模型（formalin pain model）為疼痛實(shí)驗(yàn)經(jīng)典模型之一［38］，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，DSS 單次預(yù)處理該模型可呈劑量依賴(lài)的縮短第2 階段的自發(fā)性收縮/舔食時(shí)間。此外，DSS 可在1～3 天內(nèi)降低注射足跖的痛覺(jué)遲鈍，并且3天后注射和未注射足跖時(shí)均產(chǎn)生抗痛覺(jué)遲鈍作用。數(shù)據(jù)表明，DSS 可以抑制脊髓背角的5-HT 水平，減輕注射足部炎癥、水腫和潰瘍，增強(qiáng)疼痛抑制［39］。DSS 可以有效的治療短期和長(zhǎng)期炎癥所引起的疼痛。

4.展望

認(rèn)知障礙作為一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量且在世界范圍內(nèi)廣泛存在的疾病，其特效治療藥物的發(fā)掘一直受到廣泛關(guān)注。當(dāng)歸芍藥散作為一種傳承千年的中藥古方重新煥發(fā)光彩是值得肯定的，但是其作為中藥復(fù)方想要運(yùn)用于認(rèn)知障礙的現(xiàn)代臨床治療還是需要一段時(shí)間的研究。雖然當(dāng)歸芍藥散對(duì)于認(rèn)知障礙疾病具有很好的療效，但是其在機(jī)體中具體的作用機(jī)制并不明確。這更需要我們對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行更進(jìn)一步的探索。另外，當(dāng)歸芍藥散的藥材配比可以根據(jù)不同情況來(lái)進(jìn)行改變。不同藥材配比是否會(huì)使治療效果的發(fā)生變化，這也是需要經(jīng)過(guò)大量實(shí)驗(yàn)進(jìn)行論證。中藥制劑中的成分復(fù)雜，能否從中找出更純凈和更高效的組分對(duì)于當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用與推廣具有極其重要的意義。另外，中藥復(fù)方的劑型較為單一，患者對(duì)藥物的貯存與服用都十分麻煩，這也是當(dāng)歸芍藥散未來(lái)重要的研究方向。