龔斌，龔圣雯

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 急診科，廣西 南寧 530011）

0 引言

“三無”患者是指無身份信息、無親屬朋友、無支付任何醫(yī)療費(fèi)用能力的患者[1]。近年來，隨著我國城市化進(jìn)程的快速推進(jìn)，流動(dòng)人口增加，急救呼叫網(wǎng)絡(luò)的完善，以及群眾急救意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)院收治這類患者也呈逐步增加的趨勢(shì)。由于目前社會(huì)基本保障政策尚未健全，導(dǎo)致“三無”人員長期滯留醫(yī)院[2]，給醫(yī)院正常運(yùn)營帶來一定困擾。在此，作者提出本院在救治“三無”患者過程中的若干問題，并嘗試提出解決方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2016年-2018年我院共接診132例“三無”患者，男106例，女26例，年齡不詳；外籍人員1例。病因（含合并癥）：現(xiàn)場死亡6例、外傷51例、急性酒精中毒37例、肺部感染22例、心血管疾病5例、腦血管疾病9例、肝腎疾病7例、精神疾病患者10例、溺水1例、低血糖2例，懷孕1例。

1.2 搶救及處理方法。根據(jù)病情不同分別給予傷口包扎、止血、必要時(shí)清創(chuàng)縫合處理，以及吸氧、輸液、心電監(jiān)護(hù)、對(duì)癥支持治療等。其中自動(dòng)出院76例，急診留觀26例，收入?？谱≡褐委?1例，轉(zhuǎn)福利醫(yī)院10例，轉(zhuǎn)精神病院3例。

2 存在問題

2.1 醫(yī)療費(fèi)用問題。大多數(shù)“三無”患者因病情需給予救治，根據(jù)廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的實(shí)施意見（桂政辦發(fā)〔2014〕79號(hào)）的規(guī)定[3]，應(yīng)急救助對(duì)象限于在我區(qū)行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者。本著人道主義精神和救死扶傷的職業(yè)道德，對(duì)“三無”患者進(jìn)行救治，費(fèi)用均先由醫(yī)院墊付，政府財(cái)政部門對(duì)上報(bào)的“三無”患者經(jīng)相關(guān)部門核實(shí)后在每季度劃撥補(bǔ)償。而核實(shí)過程繁瑣，需由醫(yī)護(hù)人員向“三無”人員所在的管轄派出所提供疾病證明、核實(shí)申請(qǐng)函以核實(shí)身份，部分人員甚至還需民政、銀行等部門進(jìn)一步核實(shí)其家庭狀況和經(jīng)濟(jì)條件等，程序復(fù)雜、工作量大。部分“三無”患者的病情和身份條件不符合救助規(guī)定，醫(yī)院還需自行承擔(dān)其醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)國家衛(wèi)健委不完全統(tǒng)計(jì)，全國醫(yī)院每年“三無”患者欠費(fèi)約30-40億元[4]，醫(yī)院由此承擔(dān)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 基本生活問題。滯留的“三無”患者基本溫飽多難以解決，在我科收治的三無患者飲食也得由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。此類患者入院時(shí)衛(wèi)生條件惡劣，部分為無人照管的老年人、殘疾人，生活自理能力差，只能醫(yī)護(hù)人員幫助其清洗、更換衣物，然而急診科醫(yī)護(hù)人員日常工作繁忙，常無暇顧及。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)糾紛問題?！叭裏o”患者大多存在著發(fā)病急、危，病因不明確，癥狀、體征不明顯[5]，存在一定的救治風(fēng)險(xiǎn)。既往病史不詳，長期露宿街頭，進(jìn)食不規(guī)律，衛(wèi)生條件差，部分患有傳染病而未能察覺，增加了院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。此外還有醉酒、精神疾患等人員常無法配合診療工作，救治過程中知情同意落實(shí)困難，存在安全隱患。有時(shí)尋找到患者家屬后，如果患者病情危重、死亡時(shí)常會(huì)使家屬認(rèn)為醫(yī)院救治不力，甚至造成醫(yī)療糾紛。

2.4 醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、去向問題。部分“三無”患者經(jīng)過救治后好轉(zhuǎn)，但去向又成了難題。少部分痊愈或好轉(zhuǎn)的患者可自動(dòng)出院，而絕大部分因各種原因而滯留在急診科。主要有以下幾種：①女性患者：女性本身防衛(wèi)能力差，而且月經(jīng)、婚育史不詳。我院曾接診一懷孕的“三無”精神病患者，該患者是否要終止妊娠，由哪個(gè)部門決定？如果不終止妊娠，那后續(xù)生活、生產(chǎn)問題又由誰負(fù)責(zé)？②家屬不認(rèn)領(lǐng)，不擔(dān)責(zé)：雖然經(jīng)過努力找到了親屬，但因家庭糾紛等原因也不愿來醫(yī)院承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，使其成為特殊的“三無”病患。由于其有家屬，不符合救助條件，社會(huì)福利院很難接收，出現(xiàn)了后續(xù)治療機(jī)構(gòu)缺失的情況。③患有精神類疾病患者：因我院并非精神疾病?？漆t(yī)院，理應(yīng)轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院救治。但?？漆t(yī)院依據(jù)政府制定的精神疾病患者轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定，表示必須有警察或患者親屬陪同就診方可接收患者，從而造成這些患者無法轉(zhuǎn)診，給醫(yī)護(hù)人員的診療工作和其他患者就診造成一定的影響。

2.5 其他社會(huì)相關(guān)問題。部分醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員缺乏社會(huì)及職業(yè)責(zé)任感，接診到“三無”患者時(shí)，病歷資料記錄不清，致使無法開展后續(xù)身份核實(shí)等工作。按照疾病應(yīng)急救助制度規(guī)定，公安機(jī)關(guān)應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查“三無”人員身份，但是因很多患者入院時(shí)不配合，或者少數(shù)警務(wù)人員消極對(duì)待，甚至敷衍了事，致使部分人員無法明確身份。接診外籍“三無”人員時(shí)，因?yàn)檎Z言、文化及法律的差異，雖能夠聯(lián)系到其所屬國的外交人員前來接洽，但仍無法將其遣送回國。

3 解決措施

3.1 完善疾病應(yīng)急救助制度，重視“三無”人員醫(yī)療救治問題。通過以政府為主、社會(huì)捐助、醫(yī)院部分減免等多方承擔(dān)的化解機(jī)制，從根源上解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)欠費(fèi)問題。政府將社會(huì)捐贈(zèng)建立起“三無”救助基金以合理管理及分配，解決“三無”病人疾病救治的資金來源，適當(dāng)增加救治范圍，保障其基本醫(yī)療需求[6]。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好各項(xiàng)接診工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診“三無”病患后要做好疾病救治工作，做好相關(guān)書面記錄并妥善保管，便于今后調(diào)查取證，必要時(shí)做好語音或影像記錄。醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)重視這一社會(huì)問題，特別是急診、感控等部門要通力合作，認(rèn)真做好院內(nèi)感染預(yù)防控制工作。醫(yī)護(hù)人員要勇于承擔(dān)“救死扶傷”的社會(huì)責(zé)任，同情、理解、關(guān)注“三無”患者，保障其基本健康權(quán)。嚴(yán)格遵循相關(guān)法規(guī)和制度，明確責(zé)任，規(guī)范自身行為，認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，確實(shí)需要轉(zhuǎn)診的應(yīng)將患者的情況記錄清楚并與接收醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交接[7]。

3.3 加強(qiáng)各個(gè)職能部門的聯(lián)系和協(xié)作。政府主管部門應(yīng)制定一套完整、規(guī)范的操作程序，明確職責(zé)，避免出現(xiàn)相互推諉現(xiàn)象[8]。醫(yī)護(hù)人員接診“三無”女性患者時(shí)，應(yīng)關(guān)注其月經(jīng)婚育情況，發(fā)現(xiàn)可疑受到性侵害或處于妊娠期的“三無”女性患者，及時(shí)尋求警方幫助；最終無法查找到其親屬的可由衛(wèi)生、民政、婦聯(lián)等相關(guān)部門協(xié)調(diào)安置患者。對(duì)于可疑精神疾病“三無”人員，應(yīng)本著嚴(yán)謹(jǐn)客觀的原則，由專科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診治，一旦明確診斷，?？漆t(yī)院也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，接收患者入院診治[9]。

有直系親屬但其無故拒絕承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情況，目前政策上還是空白。我院曾接診1例老年重癥肺炎患者，因家庭矛盾，其子女不愿贍養(yǎng)而拒付醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于此類被遺棄病人，相關(guān)部門應(yīng)加快健全法律法規(guī)，可考慮納入個(gè)人誠信檔案，建立“惡意拖欠醫(yī)療費(fèi)用”黑名單制度以達(dá)到約束作用[10-12]。

公安機(jī)關(guān)應(yīng)明確自身職責(zé)，積極協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查“三無”人員身份，可以嘗試?yán)萌缰讣y對(duì)比、DNA對(duì)比等科技手段來協(xié)助。建議完善我國居民身份網(wǎng)絡(luò)信息，將一些特異的生物識(shí)別信息加入其中，在“三無”人員、失蹤人口、拐賣婦女兒童等多方面身份信息核實(shí)工作中發(fā)揮作用。涉及到外籍“三無”人員時(shí)，需要外交、公安出入境等多部門的通力合作協(xié)作處理。特別是公安機(jī)關(guān)出入境管理機(jī)構(gòu)應(yīng)把好關(guān)，對(duì)于不符合入境的人員應(yīng)嚴(yán)格控制，從源頭上減少外籍“三無”人員。

4 結(jié)論

由于我國受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，社會(huì)保障覆蓋仍存在盲區(qū)，“三無”患者是目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的普遍社會(huì)問題。面對(duì)此類病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)恪守職業(yè)道德，將其生命健康放在第一位。鑒于目前“三無”病人醫(yī)療救助的相關(guān)法規(guī)政策尚待完善，醫(yī)療救助只是臨時(shí)“輸血式”救濟(jì)，如何利用有限的醫(yī)療資源實(shí)施救治、如何進(jìn)一步安置疾病愈后人員，在保障此類患者生命安全和合法權(quán)益的同時(shí)，維持一個(gè)單位或地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展，還需要政府、公安機(jī)關(guān)、民政、外事等多部門及社會(huì)各界的共同努力。