黃健元 楊琪 王歡

摘 要：在政府倡導(dǎo)及國家政策的大力推動(dòng)下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已成為我國養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的核心理念。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基于不同老人養(yǎng)老需求和服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給定位，目前的養(yǎng)老服務(wù)體系已呈現(xiàn)多樣化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)子體系，如“護(hù)養(yǎng)”“醫(yī)護(hù)養(yǎng)”“醫(yī)康養(yǎng)”“醫(yī)康護(hù)養(yǎng)”等，主要表現(xiàn)在服務(wù)內(nèi)容上醫(yī)、養(yǎng)資源的部分整合。對比西方發(fā)達(dá)國家基于服務(wù)整合等理論下的整合照護(hù)模式，結(jié)合我國的養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐，我國養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)向整合照護(hù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)資源的深度整合。這就需要轉(zhuǎn)變觀念，樹立整合照護(hù)的理念;強(qiáng)化政府主導(dǎo)作用，增強(qiáng)府際合作;構(gòu)建整合型照護(hù)服務(wù)體系、多元化養(yǎng)老支付體系和監(jiān)督評估體系。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老服務(wù)體系;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;整合照護(hù)

中圖分類號：C913.6????? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1003-0751（2020）11-0086-06

一、引言

當(dāng)前我國人口老齡化、少子化、高齡化的趨勢日益加深。老年人患各類疾病的概率增加，老年慢性病已成為影響老年人健康的主要問題。2018年發(fā)布的《中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告（2018）》顯示，我國老人生命質(zhì)量不容樂觀，僅有三成老年人的健康狀況較好。伴隨失能半失能老人數(shù)量的增多，老年人口對醫(yī)療健康服務(wù)、養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的需求日益凸顯。面對數(shù)量龐大的失能、高齡、空巢等老年群體，如何解決其日益增長的對美好養(yǎng)老生活需要與醫(yī)療、養(yǎng)老資源供給不足的矛盾已成為政府及社會(huì)亟待解決的重要問題。

近年來，全國各地積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，學(xué)界對此也展開了諸多研究，主要集中在以下幾個(gè)方面：一是聚焦地方實(shí)踐探索，總結(jié)各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點(diǎn)的特色模式，為全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供參考。如邵德興討論了上海佘山鎮(zhèn)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的健康養(yǎng)老模式①，唐志紅等人基于合肥市第一人民集團(tuán)醫(yī)院的實(shí)踐構(gòu)建了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合—四元聯(lián)動(dòng)”的整合照護(hù)模型②。二是研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的類型。如杜鵬、王雪輝將其劃分為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作三種類型。③三是研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀及困境。如易艷陽認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在政策支持缺失、服務(wù)供需不匹配、定位過高、運(yùn)營服務(wù)短視等問題。④四是借鑒國際先進(jìn)做法，提出改進(jìn)策略。如包世榮從美國、日本等國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式出發(fā)，提出我國應(yīng)從醫(yī)療保障向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和疾病預(yù)防轉(zhuǎn)變。⑤縱觀已有研究，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的討論大多集中在地方性案例研究以及其模式、現(xiàn)存不足和改進(jìn)等方面的概述性探討，理論深度有待加強(qiáng)。同時(shí)，研究視角較為微觀，缺乏從宏觀和頂層設(shè)計(jì)的角度來審視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題。此外，雖有文獻(xiàn)探討了國外養(yǎng)老服務(wù)整合照護(hù)模式⑥，但鮮有將其與國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行比較、剖析兩者發(fā)展差異的研究。⑦

本文基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)生的政策背景及其養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐，對比分析西方發(fā)達(dá)國家面對人口老齡化背景下養(yǎng)老資源碎片化的政策回應(yīng)——整合照護(hù)的理論基礎(chǔ)及其實(shí)踐，借鑒其成功經(jīng)驗(yàn)，探討我國養(yǎng)老服務(wù)體系的整合發(fā)展方向。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推行及服務(wù)實(shí)踐

1.我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理念及政策推行

2005年，學(xué)者郭東等人引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”的理念，以解決老人醫(yī)療服務(wù)需求問題。⑧這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念的首次提出。國家層面涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合始于2011年發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》等文件，初次提出了推進(jìn)養(yǎng)護(hù)型、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的真正推行得益于2013年及之后國家頒布的多項(xiàng)政策。2013年，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》發(fā)布，明確提出“醫(yī)養(yǎng)融合”，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，正式明確“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概念，并以專門篇幅對醫(yī)養(yǎng)合作、健康服務(wù)提出要求。同年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》提出推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的方向和目標(biāo)。2016年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。2017年，黨的十九大報(bào)告強(qiáng)調(diào)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。不難看出，國家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高度重視。從整個(gè)政策的發(fā)展脈絡(luò)來看，政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知不斷深化，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式的實(shí)踐探索營造了良好的政策環(huán)境。但目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策多以宏觀引領(lǐng)或目標(biāo)規(guī)劃為主，缺乏詳細(xì)的建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)踐中較難“落地”;同時(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨越衛(wèi)健、人社、民政等多個(gè)部門，部門間尚未建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，存在多頭領(lǐng)導(dǎo)、政出多門等問題，致使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展受到諸多制約。

2.我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐探索

相關(guān)資料顯示，全國有高達(dá)93%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以不同的形式為老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。⑨醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)已成為養(yǎng)老服務(wù)體系中的主流。我們在對江蘇全省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查的過程中發(fā)現(xiàn)，由于服務(wù)定位的不同和老人需求的差異化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的表現(xiàn)形式趨于多樣化，呈現(xiàn)出“護(hù)養(yǎng)”“醫(yī)護(hù)養(yǎng)”“醫(yī)康養(yǎng)”“醫(yī)康護(hù)養(yǎng)”等多個(gè)養(yǎng)老服務(wù)子體系。

一是“護(hù)養(yǎng)”體系。其服務(wù)對象以自理或半自理老人為主，服務(wù)重心在“養(yǎng)”，側(cè)重生活照護(hù)和精神關(guān)愛服務(wù);醫(yī)療服務(wù)的提供著重體現(xiàn)在以預(yù)防、養(yǎng)生、保健為主的健康管理方面。因而該體系屬于淺層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，常見于以老年公寓為代表的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，如南京“三槐”養(yǎng)老連鎖機(jī)構(gòu)、揚(yáng)州飛鴻老年公寓等。

二是“醫(yī)護(hù)養(yǎng)”體系。與“護(hù)養(yǎng)”體系相比，該體系醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的程度較高，配備專業(yè)的醫(yī)技科室以及由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員組成的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，側(cè)重提供專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足失能半失能老人的長期照護(hù)需求。護(hù)理院是該體系的主要服務(wù)平臺，其大多從養(yǎng)老院升級而來，如蘇州的興衛(wèi)護(hù)理院是在原有養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上拓展醫(yī)療服務(wù)的;還有一些護(hù)理院則由最初的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)化而來，如徐州的康馨老年護(hù)理院。

三是“醫(yī)康養(yǎng)”體系。該體系強(qiáng)調(diào)老年軀體、精神的康復(fù)治療，以短期照護(hù)為目標(biāo);依托康復(fù)醫(yī)院，運(yùn)用基礎(chǔ)護(hù)理和各科專業(yè)的護(hù)理技術(shù)，對失能、失智老人進(jìn)行訓(xùn)練，以緩解老人肌體衰弱，促進(jìn)其殘余機(jī)能的恢復(fù)，盡可能縮短其臥病在床的時(shí)間。如南京瑞海博康復(fù)醫(yī)院曾成功治愈一位下肢功能喪失的老人。此事件被譽(yù)為康復(fù)治療界的“里程碑”。

四是“醫(yī)康護(hù)養(yǎng)”體系。該體系注重服務(wù)的連續(xù)性，全面整合醫(yī)康護(hù)養(yǎng)功能，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)形成小型的養(yǎng)老綜合體，組建醫(yī)生、護(hù)士、心理師、康復(fù)師等多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以個(gè)案管理的方式，開展涵蓋生活照料、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等一體化健康照護(hù)服務(wù)。在整體布局、功能銜接以及資源配置上已經(jīng)與西方發(fā)達(dá)國家的服務(wù)整合理念類似，如邳州福利中心、常州369養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團(tuán)等。

整體而言，實(shí)踐中多樣化的養(yǎng)老服務(wù)子體系豐富了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵，呈現(xiàn)出不同階段、不同類型老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的異質(zhì)性。如自理老人關(guān)注健康管理，部分身體機(jī)能受損的老人對康復(fù)治療的需求較為迫切，失能半失能老人更依賴長期護(hù)理。而“醫(yī)康護(hù)養(yǎng)”體系在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的內(nèi)容上注重全面性，涉及醫(yī)、康、護(hù)、養(yǎng)多個(gè)層面，在實(shí)踐中以滿足所有老人的需求為發(fā)展目標(biāo)。需要指出的是，首先，現(xiàn)階段我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念下的養(yǎng)老服務(wù)體系仍處在初級探索階段，所謂的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多為服務(wù)內(nèi)容的整合，且覆蓋范圍狹窄，限于城鎮(zhèn)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，農(nóng)村地區(qū)以及社區(qū)居家方面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)嚴(yán)重不足，服務(wù)“最后一公里”有待開拓。其次，行政、組織、人員、資金等方面的資源分割嚴(yán)重制約著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。最后，“醫(yī)康護(hù)養(yǎng)”子體系的背后暗含著整合的服務(wù)理念，其服務(wù)供給形式初顯整合照護(hù)體系的雛形，這有助于未來整合照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展。

三、國際整合照護(hù)理論基礎(chǔ)及實(shí)踐啟示

從國際上看，西方發(fā)達(dá)國家較早面臨人口老齡化和老年慢病化帶來的挑戰(zhàn)。不同于我國推行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，它們強(qiáng)調(diào)整合照護(hù)，三十多年來將其作為大力推行的重要政策理念。

1.整合照護(hù)理論基礎(chǔ)

整合照護(hù)源于服務(wù)整合理論的興起和發(fā)展。服務(wù)整合是指滿足服務(wù)對象多元需求的福利體系的建立。⑩第二次世界大戰(zhàn)以后，歐美國家推動(dòng)的一系列社會(huì)服務(wù)計(jì)劃種類繁多且各自為營，導(dǎo)致效率低下、資源分散，難以滿足服務(wù)對象多元化的需求。因而，20世紀(jì)60年代整合概念被提出[B12]，直至七八十年代該概念才被正式運(yùn)用到社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域。服務(wù)整合強(qiáng)調(diào)更高的效率和效益、更少的重復(fù)和浪費(fèi)、更靈活的服務(wù)供給以及更好的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。[B13]可以說，整合是一個(gè)涉及資金、行政、組織、服務(wù)提供等一系列連續(xù)的過程，旨在使醫(yī)療、照護(hù)等部門間建立聯(lián)系與協(xié)作。其最終目標(biāo)是提高護(hù)理質(zhì)量、生活質(zhì)量，提高老人滿意度及服務(wù)效率，解決跨越多類服務(wù)、多個(gè)提供者和不同環(huán)境的老年人的長期照護(hù)問題。這種因老年群體利益而促進(jìn)融合的努力被稱為整合照護(hù)。[B14]基于此，整合照護(hù)被視為使衛(wèi)生保健、醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)照料提供更加完善的重要步驟。

隨著人均預(yù)期壽命的延長，老年人口健康問題成為國際社會(huì)的焦點(diǎn)?！安垑嚎s—擴(kuò)張”論的提出使人們意識到，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步在使健康狀況較差的老人被救存活可能性加大的同時(shí)，也帶來了較高的老年殘障率，加劇了高齡化、失能化的趨勢。[B15]隨著年齡增長，老年人的健康狀況將會(huì)呈現(xiàn)下滑趨勢。[B16]這勢必引發(fā)老年人對健康、醫(yī)療、照護(hù)服務(wù)的強(qiáng)烈需求。推行整合照護(hù)模式是應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)下的必然選擇，它可以提高服務(wù)的可及性和連續(xù)性，提升服務(wù)質(zhì)量，改善老人的晚年生活。

2.西方發(fā)達(dá)國家整合照護(hù)實(shí)踐及特征

西方發(fā)達(dá)國家將整合照護(hù)作為一項(xiàng)重要的政策目標(biāo)，逐漸形成了各具特色的養(yǎng)老服務(wù)體系整合模式。從英國、荷蘭、美國的實(shí)踐來看，其整合照護(hù)模式具有如下特征。

（1）整合行政，以法律為保障。在管理體制上，英國政府采取了機(jī)構(gòu)重組。其成立社會(huì)服務(wù)部門和地方衛(wèi)生部門（AHA），分別負(fù)責(zé)老年人的社會(huì)服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)建立聯(lián)合協(xié)商委員會(huì)來協(xié)調(diào)兩部門間的合作和管理。荷蘭選擇權(quán)力下放，由中央制定政策框架，各省市共同負(fù)責(zé)地方規(guī)劃，體現(xiàn)區(qū)域負(fù)責(zé)原則。根據(jù)地方實(shí)際，市政當(dāng)局與服務(wù)提供方、區(qū)域管理服務(wù)辦公室、客戶等利益相關(guān)者共同決定服務(wù)項(xiàng)目，并通過政策文件定期調(diào)整區(qū)域內(nèi)老年人服務(wù)的目標(biāo)與規(guī)劃，以促進(jìn)供需協(xié)調(diào)。美國為促進(jìn)全方位老年照料項(xiàng)目（簡稱“PACE”）的全國推廣，于1990年正式發(fā)布項(xiàng)目協(xié)議書，由老年管理部門、健康服務(wù)部門及州政府共同負(fù)責(zé)。此外，各國均通過立法來保障服務(wù)整合的合法性。如英國頒發(fā)了《健康法》和《醫(yī)療社會(huì)照顧法》等;荷蘭則通過了《福利法》等法律;美國在1997年指定PACE作為《平衡預(yù)算法》（BBA）中的永久醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

（2）整合服務(wù)，以服務(wù)對象需求為基準(zhǔn)。在服務(wù)提供上，英國立足社區(qū)建立護(hù)理信托機(jī)構(gòu)，以聯(lián)合的方式對醫(yī)療、社會(huì)照料服務(wù)進(jìn)行集中供給，避免老人在不同的服務(wù)系統(tǒng)中轉(zhuǎn)換。同時(shí)，英國還提出“中間護(hù)理”概念，即聯(lián)合不同專業(yè)人才和機(jī)構(gòu)，評估出不同類型老人的身體狀況和需求，做出應(yīng)對策略，如家庭醫(yī)院計(jì)劃、快速反應(yīng)小組、社區(qū)評估和康復(fù)團(tuán)隊(duì)以及住院康復(fù)計(jì)劃等，旨在提高老年人的獨(dú)立性和護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的無縫對接。荷蘭引入用戶中心視角，由老人向區(qū)域評估委員會(huì)（RIO）提出護(hù)理申請，并與咨詢顧問共同確定服務(wù)項(xiàng)目，通過區(qū)域評估委員會(huì)的需求評估后由其行政照護(hù)辦公室批準(zhǔn)購買所確定的服務(wù)項(xiàng)目。依托RIO窗口，荷蘭的養(yǎng)老服務(wù)逐漸由機(jī)構(gòu)向社區(qū)轉(zhuǎn)移，旨在增強(qiáng)老人的獨(dú)立性。美國的PACE項(xiàng)目依托社區(qū)日間照料中心（ADHC），由初級護(hù)理醫(yī)師、社會(huì)工作者、護(hù)士、營養(yǎng)師等專業(yè)人才組建的跨學(xué)科照料團(tuán)隊(duì)對老人的需求進(jìn)行評估，并提供具有個(gè)性化的集醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、社會(huì)支持服務(wù)于一體的綜合性服務(wù)。各國雖然在服務(wù)提供的方式上有所不同，但均立足社區(qū)，以老人需求為導(dǎo)向，倡導(dǎo)供需匹配。

（3）整合資金，降低老人支付壓力。在養(yǎng)老服務(wù)支付上，多元化的資金來源能夠緩解老年人的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。如英國老年人的服務(wù)費(fèi)用大多由國家稅收承擔(dān)。同時(shí)，為保障服務(wù)質(zhì)量，英國財(cái)政部門會(huì)依據(jù)服務(wù)的效果對服務(wù)部門發(fā)放資金。服務(wù)購買方與提供方分別由服務(wù)部門和市場負(fù)責(zé)，審計(jì)委員會(huì)、衛(wèi)生改善委員會(huì)和社會(huì)服務(wù)監(jiān)察機(jī)構(gòu)三方對其進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)管，對卓有成效的聯(lián)合服務(wù)工作予以資金獎(jiǎng)勵(lì)。在荷蘭，老年人照護(hù)服務(wù)資金來源主要有兩部分：一是多元保險(xiǎn)制度和稅收。如老年人通過公共健康保險(xiǎn)基金和私人健康保險(xiǎn)享受個(gè)人的短期醫(yī)療保險(xiǎn)，家庭護(hù)理、養(yǎng)老院等消費(fèi)被《特別醫(yī)療支出法》覆蓋，老人殘疾所需的服務(wù)費(fèi)用從國家稅收支出。二是贊助、捐贈(zèng)等非正規(guī)途徑的資助。在美國，PACE項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)用按月、按人撥付給ADHC，由其統(tǒng)一支配、統(tǒng)一管理。其支付體系如下：一是全民性保障計(jì)劃的醫(yī)療保險(xiǎn)，約覆蓋該項(xiàng)目三分之一的費(fèi)用;二是醫(yī)療補(bǔ)助，專為低收入者及家庭提供，約占總支付費(fèi)用的三分之二。

（4）動(dòng)態(tài)調(diào)整，完善整合照護(hù)體系。實(shí)現(xiàn)服務(wù)無縫銜接、確保供需匹配，是各國養(yǎng)老服務(wù)體系孜孜以求的目標(biāo)。實(shí)踐中，各國積極探索，力圖完善整合照護(hù)體系。英國衛(wèi)生部近年來致力于開發(fā)全國統(tǒng)一的評估體系，對老人僅需進(jìn)行一次評估便可以電子記錄的形式實(shí)現(xiàn)全網(wǎng)共享。這對資金支持、跨部門合作、跨專業(yè)護(hù)理人員溝通等方面提出了更高的要求。荷蘭政府關(guān)注客戶“需求導(dǎo)向型”的服務(wù)系統(tǒng)整合，推動(dòng)醫(yī)院照料與初級照料間的合作，并以小規(guī)模設(shè)施和社區(qū)護(hù)理取代大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。但在實(shí)踐中，“供給主導(dǎo)型”服務(wù)趨勢仍很難改變，服務(wù)設(shè)施與人員的稀缺性最終也在影響老人對服務(wù)的選擇。美國的PACE項(xiàng)目在取得較大服務(wù)成效的同時(shí)，也面臨市場效益較低的困境，享受服務(wù)的老人多局限于滿足入選條件的困難老人，市場拓展有限。目前，部分PACE項(xiàng)目通過與長期護(hù)理保險(xiǎn)商、私人保險(xiǎn)公司等合作的方式來擴(kuò)大支付途徑，試圖用融資的方式來打開非醫(yī)療補(bǔ)助人群市場，以擴(kuò)大其市場化運(yùn)營。

3.發(fā)達(dá)國家整合照護(hù)理論及實(shí)踐的啟示

在人口老齡化的沖擊下，老年人口對養(yǎng)老服務(wù)需求日益多樣化、個(gè)性化，西方發(fā)達(dá)國家紛紛以整合照護(hù)理念來改革養(yǎng)老服務(wù)體系，促進(jìn)各類資源整合。從以上三個(gè)國家的實(shí)踐，我們可以得到如下啟示。

第一，整合照護(hù)的政策理念值得借鑒。一方面，國外“服務(wù)整合”論、“病殘壓縮—擴(kuò)張”論等為整合照護(hù)的合理性和科學(xué)性提供了理論依據(jù)。另一方面，西方發(fā)達(dá)國家多年來的改革實(shí)踐也再次證明了整合照護(hù)模式的有效性。相較于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，整合照護(hù)發(fā)展更為全面，整合維度更廣，是對傳統(tǒng)照料方式的深度變革，其理念有必要在我國進(jìn)行推廣。

第二，支付渠道的多元化利于解決老年人財(cái)力不足的難題。享受服務(wù)離不開資金的支撐。從西方發(fā)達(dá)國家服務(wù)支付的做法來看，老人支付壓力較小，政府承擔(dān)了主要的服務(wù)費(fèi)用且建立起多元籌資機(jī)制。擴(kuò)大服務(wù)的支付來源，不僅可以緩解老人的經(jīng)濟(jì)壓力，還可以促進(jìn)相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場化發(fā)展。整合現(xiàn)有支付資源，拓寬籌資渠道，對于解決我國老年人經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱下無力支付高昂醫(yī)養(yǎng)服務(wù)費(fèi)用的難題有很大幫助。

第三，重視服務(wù)的監(jiān)督評估。在整合照料的運(yùn)行管理中，對服務(wù)的監(jiān)管至關(guān)重要。英國為保證服務(wù)質(zhì)量，將服務(wù)購買方和供應(yīng)方分開管理，并設(shè)立監(jiān)察機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，獎(jiǎng)懲分明。荷蘭地方政府以政策文件形式定期發(fā)布老年服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)調(diào)整政策著力點(diǎn)，并對服務(wù)提供方進(jìn)行審計(jì)。美國PACE項(xiàng)目由跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)定期對老人進(jìn)行評估以調(diào)整服務(wù)計(jì)劃。此外，各國在部門職責(zé)劃分、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)制定、服務(wù)對象資格評估、服務(wù)質(zhì)量和績效考核等方面均設(shè)有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，有力保障了各項(xiàng)行動(dòng)落實(shí)到位。

第四，循序漸進(jìn)，逐步改革。作為一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，整合照護(hù)并非一蹴而就。由于整合范圍廣，涉及人員多，整合的過程是極為艱難的。西方發(fā)達(dá)國家改革至今，仍處于一個(gè)不斷調(diào)整和完善的過程中。故而，我國在發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)體系時(shí)，需要做好頂層設(shè)計(jì)，制定長遠(yuǎn)規(guī)劃，穩(wěn)步推進(jìn)整合照護(hù)。

四、我國養(yǎng)老服務(wù)體系完善與發(fā)展思考

結(jié)合我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀以及發(fā)達(dá)國家整合照護(hù)的相關(guān)啟示，我國養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展應(yīng)圍繞理念和改革方向兩方面著力（見圖1）。

1.樹立整合照護(hù)理念

當(dāng)前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為我國養(yǎng)老服務(wù)推行的主流，雖然滿足了部分老人的照護(hù)需求，但本質(zhì)上仍未解決“政策碎片化、部門管理化”的問題。與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相比，整合照護(hù)更具有系統(tǒng)性和全面性。其不僅有系統(tǒng)的理論支撐，而且涉及橫向醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)的整合、縱向初級照護(hù)和次級照護(hù)的整合以及組織上行政部門、服務(wù)機(jī)構(gòu)的整合。由此，就我國養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展而言，首先應(yīng)更新理念，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策思維轉(zhuǎn)變?yōu)檎险兆o(hù)的政策理念，并將整合思想嵌入整個(gè)老齡政策和制度體系。

2.強(qiáng)化政府主導(dǎo)作用，增強(qiáng)府際合作

首先，應(yīng)從立法上予以支持，建立健全與整合照護(hù)相關(guān)的法律法規(guī)。西方發(fā)達(dá)國家均以立法形式對老年人的社會(huì)服務(wù)和福利予以規(guī)范和引導(dǎo)。而我國除《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》外，再無其他涉及養(yǎng)老、老年護(hù)理、老年福利等方面的法律。其次，成立整合照護(hù)聯(lián)合機(jī)構(gòu)或跨部門合作小組。可以對各職能部門的相關(guān)職能進(jìn)行整合，避免部門間職能重疊和推諉扯皮，提高行政效率。隨著我國新的大部制改革，醫(yī)療和養(yǎng)老首次被納入衛(wèi)生健康委員會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一管理，從長期看這將會(huì)促進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的有效整合。同時(shí)，各職能部門應(yīng)建立聯(lián)合機(jī)制，增強(qiáng)府際合作，強(qiáng)化政策的銜接性。最后，基層職能部門應(yīng)履行好本職工作，推動(dòng)國家政策的落實(shí)?？梢灾贫ū就粱?、可操作性的政策，引導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)療養(yǎng)老領(lǐng)域的相關(guān)準(zhǔn)入，減少審批程序，為整合照護(hù)政策的推行排除各種行政障礙。

3.構(gòu)建整合型的照護(hù)服務(wù)體系

首先，完善社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)供給。應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)日間照料中心、社區(qū)衛(wèi)生站等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，積極引入有資質(zhì)的服務(wù)提供方提供“最后一公里”的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。在服務(wù)內(nèi)容上除了開展日常文娛活動(dòng)，更要開展生活照料、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、精神關(guān)愛等多層次的養(yǎng)老服務(wù)。其次，以社區(qū)為依托，合理布局養(yǎng)老設(shè)施，整合養(yǎng)老資源。要充分考慮社區(qū)內(nèi)老年人群特征，按照需求合理規(guī)劃不同類別、不同規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，打破不同養(yǎng)老模式間的服務(wù)壁壘，打造集居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)院于一體的養(yǎng)老綜合體。再次，整合各方人員，調(diào)動(dòng)諸如志愿者團(tuán)隊(duì)、公益組織、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量共同參與。最后，擴(kuò)大人才隊(duì)伍，推進(jìn)職業(yè)教育培訓(xùn)工作，培養(yǎng)營養(yǎng)師、照護(hù)師、物理治療師、心理師等不同專業(yè)的服務(wù)人員。同時(shí)，服務(wù)提供方式要以老人需求為導(dǎo)向，通過個(gè)案管理方式定制個(gè)性化的服務(wù)計(jì)劃，以滿足老人的服務(wù)需求。

4.拓寬籌資渠道，構(gòu)建多元化養(yǎng)老支付體系

養(yǎng)老服務(wù)支付不足不僅制約著當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的開展，而且影響整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展。因此，需要整合現(xiàn)有資金資源，構(gòu)建多元化的養(yǎng)老支付體系。一是降低醫(yī)保報(bào)銷門檻，將居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中涉及的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍，探索不同的醫(yī)保付費(fèi)方式。二是將部分社會(huì)救助、醫(yī)療救助資金納入養(yǎng)老服務(wù)體系，幫助那些需要照護(hù)的失能半失能老人。三是通過“取之于民、用之于民”的稅收，設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)資金，以政府購買的形式購買養(yǎng)老服務(wù)，提升老年人的養(yǎng)老服務(wù)獲得感。四是改變服務(wù)支付模式，以成本控制的“供方付費(fèi)”取代“項(xiàng)目付費(fèi)”，從服務(wù)提供方內(nèi)部激勵(lì)其成本控制，增強(qiáng)服務(wù)可及性，避免供需偏差。五是家庭要切實(shí)承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任，社會(huì)各界也可通過慈善捐贈(zèng)的形式共同承擔(dān)服務(wù)支付成本。

5.建立監(jiān)管評估體系

建立科學(xué)有效的監(jiān)督評估體系有利于服務(wù)供給的質(zhì)量和有效性。首先，在資格審核方面，制定統(tǒng)一規(guī)范的、科學(xué)合理的服務(wù)對象評估標(biāo)準(zhǔn)，促使服務(wù)提供方以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對老人進(jìn)行需求評估，確保服務(wù)準(zhǔn)入的公平性以及服務(wù)項(xiàng)目的針對性。其次，在服務(wù)提供方面，制定整合照護(hù)在居家、機(jī)構(gòu)服務(wù)方面的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)服務(wù)事故責(zé)任認(rèn)定等。同時(shí)，可以通過追蹤調(diào)查和監(jiān)督機(jī)制來保障服務(wù)的質(zhì)量，如通過專業(yè)服務(wù)人員定期對老人進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整其服務(wù)計(jì)劃;定期回訪服務(wù)對象，將其滿意度作為評估服務(wù)效果的重要指標(biāo)。最后，在資金撥付環(huán)節(jié)，成立審計(jì)部門考核相關(guān)部門及其管理下的養(yǎng)老服務(wù)提供方的績效，并與獎(jiǎng)懲掛鉤，以激發(fā)各服務(wù)主體的積極性和主動(dòng)性。

注釋

①邵德興：《醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式探析：以上海市佘山鎮(zhèn)為例》，《浙江社會(huì)科學(xué)》2014年第6期。

②唐志紅等：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合—四元聯(lián)動(dòng)整合照護(hù)模型的實(shí)踐》，《中華護(hù)理雜志》2017年第1期。

③杜鵬、王雪輝：《“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”與健康養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)》，《蘭州學(xué)刊》2016年第11期。

④易艷陽：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老社區(qū)：內(nèi)涵邏輯、實(shí)踐困囿與優(yōu)化方略》，《內(nèi)蒙古社會(huì)科學(xué)》2020年第1期。

⑤包世榮：《國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式及其對中國的啟示》，《哈爾濱工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版）2018年第2期。

⑥李海榮、李兵：《國外“整合照料”的基本模式及其政策啟示》，《新視野》2017年第1期。

⑦梁譽(yù)、林閩鋼：《論老年照護(hù)服務(wù)供給的整合模式》，《中共福建省委黨校學(xué)報(bào)》2017年第7期。

⑧張?jiān)啤㈥愋袂澹骸督陙砦覈t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)研究述評》，《理論月刊》2017年第5期。

⑨郭東等：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)老年人的可行性探討》，《國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)》2005年第21期。

⑩《民政部官員：全國93%養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可通過不同形式提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)》，新浪財(cái)經(jīng)，http：//finance.sina.com.cn/china/gncj/2018-10-23/doc-ifxeuwws7276654.shtml，2018年10月23日。

[B11]鄧鎖：《政策實(shí)施的網(wǎng)絡(luò)視角與社會(huì)服務(wù)整合》，《江蘇社會(huì)科學(xué)》2011年第1期。

[B12]Paul R. Lawrence， Jay W. Lorsch. Differentiation and Integration in Complex Organizations. Administrative Science Quarterly， 1967， Vol.12， No.1， pp.1-47.

[B13]Montague Brown， Barbara P. McCool. Vertical Integration： Exploration of a Popular Strategic Concept. Health care management review， 1986， Vol.11， No.4， pp.7-19.

[B14]Dennis L. Kodner， Cor Spreeuwenberg. Integrated Care： Meaning， Logic， Applications， and Implications—a Discussion Paper. International Journal of Integrated Care， 2002， No.2， pp.1-6.

[B15] 曾毅等：《中國高齡老人健康狀況和死亡率變動(dòng)趨勢》，《人口研究》2017年第4期。

[B16]Marti G. Parker， Kozma Ahacic， Mats Thorslund. Health Changes Among Swedish Oldest Old： Prevalence Rates From 1992 and 2002 Show Increasing Health Problems. The Journals of Gerontology Series A Biomedical Sciences and Medical Sciences， 2005， Vol.60A， No.10， pp. 1351-1355.

責(zé)任編輯：海 玉

The Development of the Elderly Care Service System of China： from the Combination ?of Medical Care and Nursing to the Integrated Care

Huang Jianyuan?? Yang Qi?? Wang Huan

Abstract：With the government initiative and the enormous promotion of the country′s policy， the combination of medical care and nursing has become the core concept of the development of our country′s elderly care system. The investigation has found that the present elderly care service system， based on the elderly care needs of different seniors and the service supply positioning of the service units， has taken on diversified branch systems of the combination of medical care and nursing， such as "care"， "medical care"， and "medical and health care"， which are mainly reflected in the partial combination of medical care and nursing resources in service content. Compared with the integrated care model based on the theory of service integration in Western developed countries， combined with the practice of pension service in China， the elderly care service in China should develop towards the integrated care and realize the deep integration of medical and nursing resources. It is necessary to change the ideas and establish the concept of integrated care; strengthen the leading role of the government and promote intergovernmental cooperation; build an integrated care service system， a diversified pension payment system and a supervision and evaluation system.

Key words：elderly care service system;combination of medical care and nursing;the integrated care