姚艷玲，胡 珊，劉 昊，王麗芬

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.西安交通大學(xué)，西安 710000；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710000）

“天有晝夜，人有臥起”。睡眠是與自然界晝夜交替規(guī)律相一致，恢復(fù)人體精力維持生命的生理過程[1]。早在古代就有“不覓仙方覓睡方”的說法，可見其重要性。睡眠由心神主導(dǎo)，遵循“陰平陽秘”的變化規(guī)律，任何打破陰陽平衡的原因，都會導(dǎo)致“不寐”。不寐是指患者對睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的主觀感受[2]?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，競爭激烈，人多情志不舒，思慮過多、心理負擔(dān)過重，作息紊亂，以致心神耗傷，脾胃受損。心為脾之母，脾虛運化無力，心失濡養(yǎng)，心神不寧，胃不和則臥不安，故臨床上心脾兩虛型為多[3]。西藥治標(biāo)不治本，不良反應(yīng)多[4]；為尋求更優(yōu)療法，本研究探討改良督灸聯(lián)合歸脾湯治療心脾兩虛不寐臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月－2019 年9 月陜西省中醫(yī)院針灸一科門診及住院心脾兩虛不寐患者81例，按隨機數(shù)字表法分為A 組，B 組和C 組，其基本資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

表1 3 組間患者基本資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國失眠癥診斷和治療指南》[5]制定：1）入睡困難（30 min 不能入睡）；2）睡眠難以維持；3）日間疲倦，工作、學(xué)習(xí)等能力下降；4）癥狀≥3 次/周；5）持續(xù)3 月以上。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南（WHO/WPO） 》[6]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定：多夢易醒，心悸，健忘，頭暈?zāi)垦＃衿７α?，面色不華，舌淡、苔薄，脈細弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡 23～70歲；PSQI ＞7 分；本人愿意配合完成治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 引起失眠的器質(zhì)性疾??；引起失眠的精神類疾病，如妄想癥等；近一個月內(nèi)口服西藥安眠藥者；語言障礙者，無法客觀描述病情者；孕期、哺乳期婦女；經(jīng)常從事夜間工作或睡眠時間不規(guī)律者。

2 治療方法

2.1 A 組 西藥治療。右佐匹克隆 3 mg（國藥準(zhǔn)字H20100074，成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司），日1次，臨睡前口服，治療30 d。

2.2 B 組 歸脾湯治療。方藥組成：黃芪 30 g，黨參30 g，炒白術(shù) 10 g，龍眼肉 30 g，茯神 10 g，當(dāng)歸 10 g，木香 6 g，炙甘草6 g，遠志 15 g，酸棗仁（炒）30 g，大棗 3 枚 。日1 劑，水煎服，頭煎、二煎混合，早晚各200 mL 溫服，共治療30 d。

2.3 C 組 改良督灸加歸脾湯治療。

2.3.1 改良督灸治療 1）藥材準(zhǔn)備：鮮生姜1 000 g，清洗后，剁碎成姜末；高良姜1 g，當(dāng)歸1 g，白術(shù)1 g，水煎后與生姜末混合備用。使用時用熱水或微波爐加熱至40 ℃。將艾絨用特定模具制成直徑和高均為3 cm的三角錐型若干個備用。2）患者俯臥于治療床上，充分裸露胸背部。3）操作：①消毒胸背部皮膚，將加熱的鋪料均勻鋪在患者督脈及膀胱經(jīng)（心俞至胃俞）部位，長約30 公分，寬約10 公分。在姜末上放置錐形艾炷3～4 壯，每壯間隔約8～10 公分，依次點燃，使其自然燃燒。燃盡后予以更換，更換4次后結(jié)束治療。時刻關(guān)注患者，避免燙傷，未施灸區(qū)域蓋以毛巾等保暖。②待艾炷完全燃盡，溫度降低后，祛除鋪料及艾灰，用毛巾擦拭施灸部位，囑患者離開治療床。③時間選擇在上午10時－13時，每次約2 h，5 d 1次。治療30 d，且在治療結(jié)束后1 月對3 組患者進行隨訪。④注意事項：治療期間囑患者多飲水，飲食清淡，禁食辛辣刺激之品；忌冷飲、吹空調(diào)；24 h 內(nèi)禁洗冷水澡，注意保暖[8]。

2.3.2 歸脾湯治療 同上。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 臨床療效 根據(jù)國際統(tǒng)一的睡眠監(jiān)測法[9]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：治愈：夜晚睡眠時長＞6 h，睡眠效率＞75%，醒來精神飽滿；顯效：夜間睡眠時長延長＞3 h，睡眠效率＞65%；有效：夜間睡眠時長延長＜3 h，睡眠效率＞55%；無效:經(jīng)治療癥狀無好轉(zhuǎn)甚至更嚴重，睡眠效率不足40%。

3.2 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[11]分別在治療前和治療后和隨訪時評分記錄，評價患者近1 月的睡眠質(zhì)量，參與計分的共包含7 個因子，每個因子評分從0 到3，總分從0 到21 分，總分與患者的睡眠質(zhì)量成反比。

3.3 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中心脾兩虛證候[12]。睡眠不安：偶有、不影響生活，2 分，時有，一定程度上有影響生活，4 分，徹夜不眠，嚴重影響生活，6 分；心悸不安：偶有，不影響生活，2 分，時有，一定程度上有影響生活，4分，常常發(fā)作，難以自制，6 分；健忘：偶爾，無記憶力下降，2 分，記憶力輕度下降，4 分，記憶力顯著下降，6 分；面色少華：偶見面色少華，無光澤，2分，常有面色少華，或面色蒼白，4 分，面色少華嚴重，無光澤，6 分；神疲乏力：偶有、輕度、不影響生活，2 分，中度、一定程度上有影響生活，4 分，嚴重影響日常生活，6 分；頭暈?zāi)垦＃簳r有，2 分，經(jīng)常有，4 分，持續(xù)發(fā)作，6 分。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料用單因素ANOVA 檢驗；計數(shù)資料組間比較用卡方檢驗。

5 治療結(jié)果

5.1 臨床療效比較 3 組患者治療后即時臨床療效比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05；治療結(jié)束后1 個月，C組總有效率優(yōu)于西藥組，P＜0.05。見表2、表3。

表2 3 組患者治療前后臨床療效比較 例

表3 3 組患者治療結(jié)束后1 個月臨床療效比較 例

5.2 睡眠質(zhì)量（PSQI 評分）比較 3 組患者治療后，睡眠質(zhì)量均較治療前改善，P＜0.05；A 組及C 組改善更明顯，P＜0.05。治療后1 個月隨訪時，A 組PSQI 評分與治療前比較，P＞0.05；B 組睡眠質(zhì)量較西藥組優(yōu)，P＜0.05；C 組PSQI 評分最低，P＜0.05。見表4。

表4 3 組治療前、治療后及治療后1 個月的PSQI 評分比較

5.3 中醫(yī)證候積分比較 3 組治療后除A 組外中醫(yī)證候均得到了改善，P＜0.05；C 組更明顯，P＜0.05。治療后1 個月隨訪時，A 組未見明顯變化，B 組中醫(yī)證候與治療前比較，差異顯著，P＜0.05；C 組對患者心脾兩虛的證候改善更明顯，P＜0.05。見表5。

表5 3 組治療前、治療后及治療后1 個月的中醫(yī)證候積分比較 例

6 討論

人體寤寐有賴于陰平陽秘，氣血充足；陰陽失交，則發(fā)為不寐?！安幻轮C，虛證尤多”。其病位在心，心神不安則不寐；與脾胃密切相關(guān)。現(xiàn)代人多因勞倦、思慮過多、暴飲暴食等損傷脾胃，耗心氣；水谷精微物質(zhì)無法正常吸收、運輸、散布，氣血虧虛，心神失養(yǎng)；二臟相互影響，日久人體免疫力下降，終致“心脾兩虛”[13]。

《濟生方》記載，歸脾湯是治療心脾兩虛不寐之良方[14]。方中白術(shù)“健脾益胃”，配伍黃芪、黨參健脾益氣，脾健則氣血生化有源。當(dāng)歸為“補血第一要藥”，與龍眼肉同用補益氣血；酸棗仁為“安神之要藥”，與茯神、遠志配伍寧心安神；木香味辛，具有發(fā)散，行氣作用，與黨參、黃芪等益氣健脾藥配伍，既可復(fù)中焦運化之力，又能防補藥之滋膩，補而不滯；大棗調(diào)和脾胃，以資化源，全方配伍健脾養(yǎng)心安神，心神寧則寤寐規(guī)律[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，此方能明顯調(diào)節(jié)大腦皮層功能，既可改善睡眠質(zhì)量，緩解失眠相關(guān)癥狀，又可防止患者醒后疲乏嗜睡之弊，療效確切[16]。

督灸，是指在人體督脈及膀胱經(jīng)部位施以灸法，將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、艾灸等綜合作用于人體的隔物灸療法[17]。其熱力持久滲透，直達病所，調(diào)和陰陽，治病求本，增強機體抵抗力[18]。本研究在傳統(tǒng)督灸的基礎(chǔ)上辨證改良，只在心俞至胃俞部位施灸，減少施灸面積，針對性更強。從經(jīng)絡(luò)穴位講，背俞穴反映臟腑精氣，心俞配脾俞健脾養(yǎng)心；脾俞配胃俞健脾胃，生氣血，氣血足，則心神得養(yǎng)，眠可安。華佗夾脊穴循行于背部的督脈與膀胱經(jīng)之間，能調(diào)節(jié)臟腑陰陽，疏泄外邪，合膀胱經(jīng)穴則補虛瀉實，調(diào)整陰陽[19]。從灸法上講，《本草綱目》記載艾葉可通十二經(jīng)，灸之可治百邪。研究表明，艾灸可通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴達到調(diào)和氣血陰陽，使寤寐有節(jié)，睡眠恢復(fù)規(guī)律[20-21]。鋪料中生姜能降低艾絨燃燒產(chǎn)生的高溫，其溫?zé)嶂κ巩?dāng)歸、白術(shù)等藥物更易經(jīng)皮膚吸收，健脾補氣。

本研究治療后，改良督灸聯(lián)合歸脾湯即時療效與另外2 組相當(dāng)。但治療1 個月后隨訪時其總有效率仍達81.5%，可見其遠期療效較好。另外，改良督灸聯(lián)合歸脾湯從整體觀念出發(fā)，不但可以改善心脾兩虛癥狀和睡眠質(zhì)量，且治療后1 個月效果仍然顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。