曾小琴 王 怡 劉 娟

急性左心衰竭是由于心肌梗死，心瓣膜病，冠心病等病因?qū)е滦募∈湛s功能受損、左心射血功能下降、肺循環(huán)壓力上升所致的綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、心源性休克等。急性左心衰竭起病急驟且常危及患者生命，需要緊急處理和治療[1-2]。急性左心衰竭患者由于肺循環(huán)淤血，肺功能下降，患者在住院期間常伴發(fā)呼吸功能障礙和呼吸道感染，其中呼吸道感染是加重和誘發(fā)急性左心衰竭最為常見的原因之一，因此預(yù)防呼吸道感染是治療和糾正急性左心衰竭的重要措施。集束化護(hù)理管理是將一系列有循證依據(jù)的治療及護(hù)理措施結(jié)合起來對某種臨床問題進(jìn)行處理。目前，集束化護(hù)理管理在重癥監(jiān)護(hù)患者護(hù)理方面得到了快速的發(fā)展和認(rèn)可[3]。本研究，通過集束化護(hù)理加強(qiáng)急性左心衰竭患者呼吸管理、預(yù)防與控制呼吸道感染發(fā)生率進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2017年12月至2019年6月我院收治的急性左心衰竭患者98例。按照數(shù)字隨機(jī)的方式分為研究組50例和對照組48例。其中實(shí)驗(yàn)組中男性26例(52.0%)，女性24例(48.0%)，平均年齡為(65.3±6.2)歲，BMI為(22.24±3.32)。對照組中男性25例(52.08%)，女性23例(47.9%)，平均年齡為(66.3±6.5)歲，BMI為(22.4±3.1)。研究組和對照組急性左心衰竭患者的性別、年齡、BMI等一般資料無明顯差異(P>0.05)。在治療過程中對研究組給予集束化護(hù)理管理，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。所有參與研究的患者以及家屬對研究知情并簽署研究知情同意書。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》為急性左心衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀主要包括：發(fā)生咳痰、咳痰；查體有肺實(shí)變或呼吸音減弱等；腋溫超過37.5 ℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L；痰液細(xì)菌培養(yǎng)有致病菌，患者存在三項(xiàng)及三項(xiàng)以上癥狀，則診斷診斷為肺部感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者依從性較差；精神疾病以及智力障礙患者；已有肺部感染；伴有其他部位感染患者，合并其他復(fù)雜疾病或者伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥反復(fù)發(fā)作患者[5]。

三、臨床方法

1. 對照組： 對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括：主管護(hù)師對患者及家屬進(jìn)行疾病病情，治療和護(hù)理要點(diǎn)，注意事項(xiàng)等內(nèi)容宣講；病房定時(shí)通風(fēng)、換氣并注意保暖；指導(dǎo)營養(yǎng)飲食，鼓勵(lì)維生素和高蛋白攝入，減少脂肪以及鹽的攝入量，同時(shí)戒煙戒酒[6-7]；合理安排患者休息時(shí)間；給予患者必要心理疏導(dǎo)和安慰，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對疾??；心電監(jiān)測，密切監(jiān)測患者生命體征和病情變化。對于心功能較差的患者，取半臥位，抬高床頭，采用鼻導(dǎo)管高流量供氧，通過抗泡沫劑治療，來有效清除肺內(nèi)殘存的泡沫[8]，病情嚴(yán)重者可采用呼吸面罩給氧，加快氣體交換，防止呼吸道感染的發(fā)生。

2. 研究組： 在對照組基礎(chǔ)上對研究組患者施行集束化護(hù)理管理，預(yù)防院內(nèi)呼吸道感染發(fā)生。

(1)建立集束化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)： 團(tuán)隊(duì)有5名成員組成，其中高級職稱1名、初中級職稱各2名。團(tuán)隊(duì)成員輸入“急性左心衰竭”、“集束化護(hù)理”、“院內(nèi)呼吸道感染”等詞匯檢索數(shù)據(jù)分析和匯總高級別高循證文獻(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道制定集束化護(hù)理管理方案，包括護(hù)理重點(diǎn)方案、關(guān)鍵預(yù)防措施和環(huán)節(jié)，核心操作流程和管理方法等納入集束化護(hù)理管理的具體措施中。研究團(tuán)隊(duì)成員實(shí)施過程中積極收集患者資料，加強(qiáng)與患者溝通，收集實(shí)施過程中存在的問題并召開小組會(huì)議，及時(shí)調(diào)整集束化護(hù)理管理措施。

(2)病區(qū)管理： 嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)對病房進(jìn)行消毒，病區(qū)內(nèi)設(shè)立感控聯(lián)絡(luò)員1名，負(fù)責(zé)日常感控監(jiān)測以及感控知識的培訓(xùn)。病室內(nèi)適時(shí)開窗通風(fēng)，包括自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng)，也可安裝帶空氣凈化消毒裝置的中央空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，部分條件受限的環(huán)境采用機(jī)械排風(fēng)。每天進(jìn)行紫外線照射消毒30～60 min，危重患者的病房，物品每日予500 g/L的含氯消毒劑或者1 000～2 000 mg/L季銨鹽擦拭消毒，室內(nèi)衛(wèi)生濕式清掃、消毒，遇到明顯污染時(shí)用吸濕材料去除污物，然后再清潔、消毒[9]。

醫(yī)療器械及設(shè)備嚴(yán)格清潔、消毒。如霧化器、氧氣面罩、呼吸機(jī)管道、濕化瓶等，根據(jù)不同器械特性選用不同的消毒滅菌方法，如對于耐高溫的器械，采用壓力蒸汽滅菌，其他不耐高溫的器械設(shè)備可先用含氯消毒液中浸泡、無菌水沖凈待干保存方法消毒滅菌[10]。

(3)手衛(wèi)生管理: 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作規(guī)范，強(qiáng)化集束化醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生意識，準(zhǔn)確掌握接觸患者的五個(gè)時(shí)刻，接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，并定期對各類人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測。

(4)呼吸道管理: 病區(qū)內(nèi)限制探視人數(shù)和時(shí)間。重癥急性左心衰竭給予無創(chuàng)通氣治療可有效改善患者呼吸功能，糾正缺氧狀態(tài)，在急性左心衰竭治療中效果明顯[11]。集束化護(hù)理管理措施給予重癥急性左心衰竭實(shí)施無創(chuàng)通氣治療。詳見如下：①無創(chuàng)通氣前對患者進(jìn)行充分宣講和心理評估，并進(jìn)行分級管理。針對配合差的患者采取“一對一”溝通的方式讓患者配合；②使用呼吸道管理評估量表[12]: 進(jìn)行氣道風(fēng)險(xiǎn)評估和管理，評估通氣過程中患者的面罩佩戴正確與否、氣道反應(yīng)、血氧飽和度、漏氣量、潮氣量等；③加強(qiáng)口、鼻腔分泌物管控，定期行病原微生物檢測，防止院內(nèi)呼吸道感染的發(fā)生；④合理抗感染治療管理：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合適的抗生素，嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)癥及配伍禁忌，避免抗生素濫用或者重復(fù)應(yīng)用的現(xiàn)象，防止耐藥。

四、觀察指標(biāo)

收集兩組患者病情改善情況、呼吸道感染情況(包括咳嗽、咳痰；體溫；白細(xì)胞異常情況；痰細(xì)菌培養(yǎng)；影像學(xué)檢查)、住院時(shí)間以及心理測評結(jié)果及護(hù)理滿意度分析等資料進(jìn)行對比。病情改善情況分為三個(gè)級別：有效：患者的病情在治療干預(yù)后得到顯著改善；一般：患者的病情在治療干預(yù)后病情得到一定程度好轉(zhuǎn)；無效：患者的病情在治療干預(yù)后病情沒有明顯好轉(zhuǎn)。護(hù)理滿意度調(diào)整研究通過匿名問卷的形式對家屬以及患者進(jìn)行滿意度進(jìn)行調(diào)查，評估標(biāo)準(zhǔn)分為非常滿意、一般和不滿意三個(gè)程度，并對問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、研究組和對照組病情改善情況

實(shí)驗(yàn)組50例患者中，有效26例(52.0%)，一般22例(44.0%)， 無效2例(4.0%)，總有效率為96.0%；對照組48例患者中，有效23例(47.9%)，一般15例(31.2%)，無效10例(20.8%)，總有效率79.2%。研究組患者病情改善情況明顯優(yōu)于對照組患者(P<0.05)。

二、研究組和對照組住院時(shí)間和院內(nèi)呼吸道感染情況對比

同對照組相比，實(shí)驗(yàn)組在施行集束化護(hù)理管理后，患者咳嗽、咳痰，體溫異常，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性，影像學(xué)檢查陽性和院內(nèi)呼吸道感染發(fā)現(xiàn)率明顯降低(P<0.05)，住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。

三、研究組和對照組護(hù)理滿意度情況對比

實(shí)驗(yàn)組在施行集束化護(hù)理管理后，非常滿意46例(92.0%)，滿意3例(6.0%)，不滿意1例(2.0%)，總滿意度為98.0%；對照組患者中，非常滿意31例(64.6%)，滿意11例(22.9%)，不滿意6例(12.5%)，總滿意率87.5%。研究組滿意度顯著高于常規(guī)護(hù)理(P<0.05)。

討 論

急性左心衰竭是臨床急重癥疾病，該疾病常見于中老年群體[13]。由于患者年紀(jì)大，機(jī)體免疫力下降，并且病情復(fù)雜多變[14]，在患病期間容易伴發(fā)多種并發(fā)癥，其中呼吸道感染是急性左心衰竭常見的合并癥，也是院內(nèi)感染最常見類型[15-16]。此外，呼吸道感染也是誘發(fā)急性左心衰竭的最主要因素，因此在急性左心衰竭患者的護(hù)理過程中需要重點(diǎn)關(guān)注呼吸道護(hù)理，以期降低患者的呼吸道感染率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

既往研究提示，加強(qiáng)急性左心衰竭患者呼吸道護(hù)理工作可有效降低急性左心衰竭患者院內(nèi)呼吸道感染的發(fā)生率[17]。在本文結(jié)果中，我們通過團(tuán)隊(duì)群策群力，制定措施、設(shè)立目標(biāo)，加強(qiáng)呼吸道管理等措施對急性左心衰竭患者進(jìn)行集束化護(hù)理管理，通過集束化護(hù)理管理我們發(fā)現(xiàn)患者病情改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的患者(P<0.05)。此外，患者咳嗽、咳痰，體溫異常，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性，影像學(xué)檢查陽性和院內(nèi)呼吸道感染發(fā)現(xiàn)率明顯降低(P<0.05)，住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，該結(jié)果表明采用集束化護(hù)理管理對改善急性左心衰竭患者的病情恢復(fù)、降低患者住院時(shí)間和控制院內(nèi)呼吸道感染方面均具有良好的效果。

老年患者發(fā)生急性左心衰竭存在較大的精神壓力和心理障礙，這種心理和精神的壓力會(huì)誘發(fā)機(jī)體交感-腎上腺素系統(tǒng)激活，這將加重患者左心負(fù)擔(dān)，影響免疫狀態(tài)和治療手段的有效性。在本研究中，與對照組相比，我們發(fā)現(xiàn)通過施行集束化護(hù)理管理后，通過“一對一”溝通和專業(yè)護(hù)理教育指導(dǎo)后，患者的精神和心理壓力明顯降低，患者自我管理和治療的配合度明顯提高，尤其是對我們護(hù)理工作的滿意度顯著提高。

綜上所述，急性左心衰竭患者施行集束化護(hù)理管理之后患者病情得到顯著改善，院內(nèi)呼吸道感染率顯著下降，住院時(shí)間明顯縮短，護(hù)理滿意度明顯提高，這說明集束化護(hù)理管理在預(yù)防急性左心衰竭患者院內(nèi)呼吸道感染發(fā)生的同時(shí)，對疾病治療及患者病情的恢復(fù)有較好的促進(jìn)作用，值得推廣。

表1 研究組和對照組住院時(shí)間和院內(nèi)呼吸道感染情況對比[n(%)]