晉正敏 朱 琴 龍云霞

膿毒癥是由病原微生物感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，可進(jìn)一步發(fā)展成為膿毒癥休克、嚴(yán)重膿毒癥，甚至引發(fā)急性器官功能障礙綜合征[1-2]。近年來國內(nèi)外相關(guān)專家學(xué)者對嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克的發(fā)病機(jī)制和診斷方法進(jìn)行了不斷深入的研究，但嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克的發(fā)病率和病死率仍然在持續(xù)增長[3-5]。因此，對嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測并采取有效防治措施顯得非常重要。本文回顧性分析我院收治的1 013例嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者的臨床資料、致病菌分布及生化指標(biāo)情況，進(jìn)一步探討影響嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者預(yù)后的高危因素，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

對象和方法

一、研究對象

收集2009年12月至2017年12月本院收治的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者分別為612和401例，其中男617例，女396例，平均年齡(52.73±12.61)歲。所有患者均符合《2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南》所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，中途退出治療及合并嚴(yán)重外傷(例如頭部、頸部、脊柱部位傷及胸背部開放傷等)患者予以排除[7]。

所有患者均按照《2014年中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》中的治療規(guī)范進(jìn)行積極治療，具體包括早期液體復(fù)蘇、抗微生物治療、感染源控制、預(yù)防感染、必要時采用強(qiáng)心治療、血管活性藥物使用、機(jī)械通氣等治療。

二、研究方法

入院24 h內(nèi)使用全自動生化分析儀檢測患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白、總膽紅素、纖維蛋白原等血生化指標(biāo)；C-反應(yīng)蛋白(c-reaction protein, CRP)采用快速免疫比濁法測定，血乳酸檢測采用乳酸脫氫酶比色法測定；采用酶偶聯(lián)連續(xù)監(jiān)測法測定尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)，苦味酸動力學(xué)法測定血肌酐(serum creatinine, Scr)；降鈣素原(procalcitonin, PCT)檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)。CRP試劑盒為芬蘭Orion Diagnostica Oy公司提供，血乳酸試劑盒由上海天燁醫(yī)療科技有限公司提供，BUN及Scr試劑盒由上海科華公司提供。800TOSHIBA TBA-40FR全自動生化分析儀由日本東芝公司生產(chǎn)，全自動多功能酶標(biāo)儀由美國Thermo公司生產(chǎn)。

觀察指標(biāo)包括患者年齡、性別、體重、基礎(chǔ)疾病情況、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit, ICU)住院時間、總住院時間、是否合并休克、是否院內(nèi)感染、出院狀態(tài)等。在膿毒癥患者確診當(dāng)天進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，采集痰、血、尿、糞、分泌物、引流液等標(biāo)本進(jìn)行菌株分離、培養(yǎng)，然后使用法國梅里埃生物公司生產(chǎn)的ATB細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定，記錄患者的致病菌種類和感染部位分布情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料比較

根據(jù)患者預(yù)后情況分為存活組(562例)和死亡組(451例)，死亡患者中嚴(yán)重膿毒癥患者223例，膿毒癥休克患者228 例，見表1。死亡組患者與存活組相比，年齡、APACHE Ⅱ評分、膿毒癥休克所占比率方面差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 存活組和死亡組患者一般資料比較

二、感染部位分布比較

存活組與死亡組患者中呼吸系統(tǒng)感染比例最高，分別為35.05%和36.59%，往后排列依次為血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，將這兩組患者各個感染部位的感染比例分別相互比較發(fā)現(xiàn)，組間無顯著性差異(P>0.05)。但膿毒癥休克患者的血液系統(tǒng)感染比例(38.65%)明顯高于嚴(yán)重膿毒癥患者(24.84%，P<0.05)，此外這兩組患者呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)感染比例相互比較無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 致病菌感染部位組間分布構(gòu)成比較[n(%)]

三、致病菌分布比較

存活組和死亡組患者G-菌感染比例最高，分別為46.44%和63.64%，而且兩組患者G-菌感染比例之間差異具有具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在G-菌種類中，死亡組患者鮑曼不動桿菌感染比例(12.64%)明顯大于存活組(4.09%)；在G+菌種類中，死亡組患者糞腸球菌感染比例(14.41%)明顯大于存活組(5.87%，P<0.05)，見表3。

四、檢測指標(biāo)比較

存活組患者的降鈣素原與血乳酸水平明顯低于死亡組患者，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而存活組患者的血清白蛋白水平與血小板計數(shù)明顯高于死亡組患者，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這兩組患者其他檢測指標(biāo)的比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

五、危重膿毒癥預(yù)后的Logistic回歸分析

采用多因素Logistic回歸分析各檢測指標(biāo)與危重膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者年齡、APACHEⅡ評分、血乳酸、降鈣素原及血清白蛋白與危重膿毒癥患者的預(yù)后有顯著相關(guān)性(P<0.05)，是影響危重膿毒癥患者是否存活的獨立危險因素，見表5。

表3 存活組和死亡組患者主要致病菌分布構(gòu)成比較[n(%)]

表4 存活組和死亡組患者檢測指標(biāo)比較

表5 影響嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

六、危險因素聯(lián)合預(yù)測嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者死亡的ROC分析

3項以上的危險因素相互聯(lián)合檢測對嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者死亡均有預(yù)測價值(AUC≥0.5)，但效能各不相同，其中年齡+APACHEⅡ+血乳酸+血降鈣素原+血清白蛋白聯(lián)合檢測的AUC最大，表明這五種危險因素一起聯(lián)合對嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者死亡具有更高的預(yù)測價值，見表6。

討 論

危重膿毒癥是指膿毒癥進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克的狀態(tài)，是ICU中死亡的主要病因[8]。據(jù)統(tǒng)計，在ICU病房的嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率在15%～42%，病死率30%～70%，而膿毒性休克患者的病死率更可達(dá)50%～87%[9-10]。本文嚴(yán)重膿毒癥患者病死率為36.44%，膿毒性休克患者病死率為56.86%，總體病死率為44.52%，與國內(nèi)外研究基本一致。因此，通過收集臨床資料和檢測有關(guān)指標(biāo)來預(yù)測危重膿毒癥患者的預(yù)后，進(jìn)而采取具有針對性地有效措施，對降低患者死亡率，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)非常重要。

相關(guān)研究報道嚴(yán)重膿毒癥患者年齡與病死率增加相關(guān)，尤其是老年人的身體機(jī)能和抵抗力下降，而且經(jīng)常合并多種慢性疾病，導(dǎo)致器官儲備能力和代償能力進(jìn)一步降低，進(jìn)而加重膿毒癥患者病情，導(dǎo)致患者死亡率上升[11-14]。APACHEⅡ評分是目前使用比較普遍的危重病嚴(yán)重程度評價方法，由急性生理學(xué)評分、年齡指數(shù)及慢性健康指數(shù)三個方面組成，其分值高低與患者病情嚴(yán)重程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性，即得分越高，則病情越重，死亡的風(fēng)險也就越大[15-17]。本文中危重膿毒癥死亡組患者的年齡、APACHEⅡ評分均明顯高于存活組(P<0.05)，進(jìn)一步證實除了年齡以外，APACHEⅡ評分與膿毒癥患者的病死率密切相關(guān)，可作為預(yù)測危重膿毒癥患者預(yù)后的指標(biāo)。

膿毒癥主要由感染引起，不同感染部位及病原菌會對膿毒癥的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。有研究結(jié)果提示肺、腹部、尿路感染約占嚴(yán)重膿毒癥患者的70%，而呼吸道仍是ICU患者感染最常見的部位[18-20]。本文中存活組與死亡組患者呼吸系統(tǒng)感染比例最高，分別為35.05%和36.59%，往后排列依次為血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，與上述研究結(jié)果基本一致。同時還發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者的血液系統(tǒng)感染率最高，表明血液系統(tǒng)感染是引發(fā)膿毒性休克的首要原因。研究報道G-菌感染在膿毒癥致病原中占主導(dǎo)地位，本文中死亡組患者G-菌感染比例(63.64%)明顯高于存活組(46.44%)，而死亡組患者耐藥糞腸球菌和鮑曼不動桿菌的感染比率(14.41%，12.64%)明顯高于存活組(5.87%，4.09%)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明對這兩種致病菌進(jìn)行抗生素的有效治療是影響膿毒癥預(yù)后的關(guān)鍵[21-22]。

表6 危險因素聯(lián)合預(yù)測嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者死亡的ROC分析

降鈣素原(PCT)是與重癥感染密切相關(guān)的炎癥指標(biāo)，在全身性感染的情況下，甲狀腺以外的多種組織和細(xì)胞開始釋放PCT，嚴(yán)重全身性感染患者PCT濃度可達(dá)健康者的數(shù)百倍[23-25]。在嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者中存在氧輸送不足、組織灌注不良等狀況，導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生過多，乳酸濃度的高低對膿毒癥患者的預(yù)后具有預(yù)測價值[26-28]。血清白蛋白在肝細(xì)胞內(nèi)合成，在維持血漿膠體滲透壓及人體營養(yǎng)方面具有重要作用，由于嚴(yán)重感染患者的代謝消耗大，肝臟合成能力下降，所以常導(dǎo)致危重膿毒癥的白蛋白水平偏低，有研究提出低白蛋白血癥是影響疾病預(yù)后的最重要因素之一，本文發(fā)現(xiàn)，患者年齡、APACHEⅡ評分、血乳酸、降鈣素原及血清白蛋白與危重膿毒癥患者的預(yù)后有顯著相關(guān)性(P<0.05)，都是影響危重膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素[29]。而且ROC曲線分析結(jié)果顯示，年齡+APACHEⅡ+血乳酸+血降鈣素原+血清白蛋白聯(lián)合檢測的AUC最大，表明這五種危險因素一起聯(lián)合對嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者死亡具有更高的預(yù)測價值。

因此，危重膿毒癥患者應(yīng)盡早、定期地監(jiān)測APACHEII評分、血乳酸、降鈣素原及血清白蛋白這些重要指標(biāo)，以及時采取有針對性的治療措施，對改善患者病情和預(yù)后具有重要的臨床意義。