黃 成， 周 淳， 徐珉華

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院口腔科，上海 200434）

結(jié)合牙為2 顆牙的牙根發(fā)育完全以后發(fā)生粘連的牙，借助增生的牙骨質(zhì)將2 顆牙結(jié)合在一起[1-3]。結(jié)合牙偶見于上頜第二磨牙和第三磨牙區(qū)[4]。 多生牙是指超過正常牙數(shù)以外的牙齒，好發(fā)于上頜，尤以中切牙之間最多見[5]。 本文報(bào)道1 例錐形束CT（cone-beam computed tomography, CBCT） 診斷下頜第三磨牙結(jié)合多生第四磨牙的病例。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女性，24 歲，因右下后牙區(qū)牙齦反復(fù)腫痛不適1 周來我科就診。 查體：患者全身狀況良好，心肺功能正常；面部對稱，張口度及張口型正常，張閉口時(shí)無顳下頜關(guān)節(jié)彈響；否認(rèn)系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)藥物過敏史及家族史?？谇粰z查：47 牙位遠(yuǎn)中48 牙位部分萌出（圖1）。全口曲面斷層片示48 牙位近中阻生，遠(yuǎn)中疑似多生牙，與48 牙位部分重疊（圖2）。CBCT 示48 牙位遠(yuǎn)中牙根與一多生牙相連，牙冠分開，48 牙位與多生牙均有各自獨(dú)立的根管系統(tǒng)，且與牙根外形相似，48 牙位與多生牙牙根接近下牙槽神經(jīng)管（圖 3）。

圖1 術(shù)前口內(nèi)圖像Figure 1 Preoperative intraoral photograph

圖2 術(shù)前全口曲面斷層片F(xiàn)igure 2 Preoperative panoramic radiograph of the whole mouth

圖3 術(shù)前CBCT 影像示結(jié)合牙Figure 3 Preoperative CBCT images showing concrescence teeth

1.2 診斷

48、49 結(jié)合牙。

1.3 治療

拔除48、49 結(jié)合牙。 治療方法：患者簽署手術(shù)知情同意書。 在2%利多卡因阻滯麻醉下切開，翻瓣，超聲骨刀去骨，高速渦輪機(jī)分冠，拔除48、49 結(jié)合牙（圖4），搔刮，復(fù)位，置膠質(zhì)銀止血海綿，縫合，壓迫止血。 1 周后復(fù)診，拆線。

2 討論

結(jié)合牙與多生牙均為牙齒發(fā)育異常。 結(jié)合牙屬于牙齒形態(tài)異常。 引起結(jié)合牙的原因尚不明確，多認(rèn)為是由于創(chuàng)傷、牙列擁擠、局部感染等因素，導(dǎo)致牙間骨吸收、兩鄰牙靠攏，增生的牙骨質(zhì)將兩牙粘連在一起，而牙本質(zhì)各自分開，且擁有獨(dú)立的根管系統(tǒng)。 結(jié)合牙易與融合牙相混淆，后者是由2 個(gè)正常牙胚融合而成，2 個(gè)牙的牙本質(zhì)是相通的，可據(jù)此與結(jié)合牙區(qū)別[1]。 臨床上結(jié)合牙偶見于上頜第二磨牙和第三磨牙區(qū)，發(fā)生于下頜第三磨牙與第四磨牙區(qū)的結(jié)合牙鮮有報(bào)道。

圖4 拔除的48、49 結(jié)合牙Figure 4 Extracted specimen showing the concrescence teeth of 48, 49

多生牙屬于牙齒數(shù)目異常， 其病因尚不明確?？赡芘c基因缺陷或遺傳有關(guān)，也可能是牙源性上皮活性亢進(jìn)的結(jié)果，即在形成恒牙的牙蕾后，牙板過度增殖，又發(fā)生第三次牙蕾， 或是牙板斷裂時(shí)，脫落的上皮細(xì)胞過度增殖，或是恒牙胚分裂而形成的[5]。多生牙好發(fā)于上頜前牙區(qū)， 尤其是上頜中切牙之間，發(fā)生于下頜或后牙區(qū)的多生牙十分少見。 此病例中下頜第三磨牙與多生的第四磨牙相結(jié)合，極為罕見。

臨床上常用X 線片對結(jié)合牙和多生牙進(jìn)行診斷。曾有學(xué)者采用根尖片和全口曲面斷層片診斷1 例下頜第三磨牙、第四磨牙結(jié)合牙的病例[2]。 然而，在二維影像上往往難以準(zhǔn)確區(qū)別結(jié)合牙、融合牙及雙生牙[6-7]。 本例患牙在拍攝曲面斷層片后仍不能確定為 48、49 結(jié)合牙。 拍攝 CBCT，從矢狀面、冠狀面和水平面3 個(gè)層面觀察到48 與49 牙根相連，牙本質(zhì)互相分離， 且兩牙有各自獨(dú)立的根管系統(tǒng)影像，于是診斷為48、49 結(jié)合牙。

結(jié)合牙和多生牙的治療需按照病理狀態(tài)、癥狀、美學(xué)和患者主觀等因素綜合考慮。對于正常萌出、具有正常咬合功能的結(jié)合牙，當(dāng)發(fā)生齲病、牙髓病或者根尖周病時(shí)，可以采取充填治療或牙髓治療；特殊情況下也可進(jìn)行分牙和全冠修復(fù)聯(lián)合治療[2]。 對于影響美觀、不易清潔，可能導(dǎo)致牙周病、冠周炎、鄰牙牙根吸收等疾病的結(jié)合牙和多生牙，則應(yīng)拔除。 本病例的結(jié)合牙埋伏阻生導(dǎo)致智齒冠周炎，因此考慮手術(shù)拔除。 借助CBCT 影像，我們能清晰地觀察到患牙接近下牙槽神經(jīng)管。 因此，術(shù)中采取48、49 分牙并分別拔除，避免損傷下牙槽神經(jīng)。

在對畸形牙治療前， 應(yīng)常規(guī)運(yùn)用三維影像檢查，充分了解畸形牙的類型及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，并做出正確的診斷，保證治療的成功。