馬雙驊， 楊文玉

（上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔-頜面頭頸腫瘤科，上海 200011）

口腔頜面-頭頸惡性腫瘤是常見的腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的8.20%~9.97%[1]， 其中以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，治療方法以手術(shù)治療為主，結(jié)合放療和化療。 由于手術(shù)創(chuàng)面較大、術(shù)后送入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）治療，加上氣管切開、酗酒史、年齡、性別等原因，術(shù)后發(fā)生譫妄的概率較大。譫妄是臨床上常見的綜合征， 又稱急性腦病綜合征，被定義為急性的注意力和認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為意識障礙、晝夜顛倒、煩躁不安等。 通常易出現(xiàn)在手術(shù)后的患者中，ICU 的患者更容易發(fā)生譫妄[2-3]。根據(jù)報道，譫妄會導(dǎo)致患者死亡率增加、住院時間延長，并給患者帶來一系列不良的影響[4]。 譫妄患者出院后3～6 個月內(nèi)會出現(xiàn)認(rèn)知功能受損， 導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。 本文通過回顧性分析54 例譫妄患者的相關(guān)資料，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取我院2015 年 1 月—2016 年12 月收治的2 759 例患者，其中術(shù)后發(fā)生譫妄的患者為54 例。 將患者分為非譫妄組（2 705 例）和譫妄組（54 例）2 組。 非譫妄組納入標(biāo)準(zhǔn)：①全麻手術(shù)；②既往無癡呆病史及其他神經(jīng)精神系統(tǒng)疾??；③術(shù)前能良好地進(jìn)行溝通的患者。 譫妄組采用美國精神病協(xié)會（American Psychiatric Association，APA）制定的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4 版為標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙，注意力降低；②認(rèn)知改變或認(rèn)知障礙；③在短時間內(nèi)情緒波動明顯；④病史、實驗室檢查或查體結(jié)果中有明顯的生理學(xué)表現(xiàn)。 根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)有54 例診斷為譫妄。

1.2 研究方法

通過病區(qū)出入院登記表格及醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS），篩選 2015 年1 月—2016 年12 月的住院患者，采集患者的性別、年齡、術(shù)后感染、氣管切開、酗酒史等資料。 運用數(shù)字疼度強度評估表對患者進(jìn)行疼痛評分[5]，總分值為 10 分。 不痛（0 分），輕度疼痛（1~3 分），中度疼痛（4~6 分），重度疼痛（7~9 分），劇痛（10 分）。 疼痛評分≥4 分的患者被記為疼痛病例，并進(jìn)行干預(yù)措施。根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為≤44 歲組， 45~59 歲組， 60~74 歲組，75~89 歲組及≥90 歲組，共 5 組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。 計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 χ2檢驗進(jìn)行相關(guān)性統(tǒng)計分析及描述性分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2015 年 1 月—2016 年 12 月我院口腔頜面-頭頸腫瘤科手術(shù)患者為2 759 例， 其中男性1537 例，女性 1222 例。 患者平均年齡為（49.94±19.52）歲。 譫妄組中，男性 41 例，女性 13 例，平均年齡（66.40±13.32）歲。 非譫妄組中，男性 1 496 例，女性 1 209 例，平均年齡（49.61±15.63）歲。 其中， 60～74 歲的年齡群體中，譫妄發(fā)生概率為42.59%，明顯高于其他年齡段；有酗酒史的患者、疼痛患者發(fā)生譫妄的概率明顯增加。 兩組患者在性別、疼痛、氣管切開、酗酒史、年齡方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體分析結(jié)果見表1。

表1 2 759 例手術(shù)患者一般情況 [例(%)]Table 1 General situation of 2 759 cases [case (%)]

3 討論

口腔頜面-頭頸腫瘤患者由于手術(shù)創(chuàng)面較大、術(shù)后氣管切開及疼痛等因素，發(fā)生譫妄的概率較高。

3.1 個人因素

本文中， 60～74 歲年齡段的患者發(fā)生譫妄的比例高于其他年齡段的患者。 分析原因，隨著年齡的增長，神經(jīng)細(xì)胞凋亡增多，腦組織退行性改變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿、去甲腎上腺素減少，腦功能降低，故老年患者是譫妄的易感人群[6]。 酒精和精神活性物質(zhì)可損害腦細(xì)胞的代謝，使細(xì)胞相互交換信息的能力下降，可導(dǎo)致譫妄。 在譫妄的誘發(fā)因素中，只有酒精戒斷是可以被改變的。 本文中，男性發(fā)生譫妄的概率大于女性。 根據(jù)相關(guān)報道，男性較女性更易發(fā)生譫妄，可能與其生活壓力較大有關(guān)[7]。

3.2 治療因素

氣管切開的患者因不能言語，旁人不能理解其行為，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重，從而增加了發(fā)生譫妄的風(fēng)險。 雖然本次研究中，術(shù)后感染與譫妄無明顯關(guān)聯(lián)，但據(jù)報道，急性炎癥機制與譫妄相關(guān)，C-反應(yīng)蛋白增高是發(fā)生譫妄的危險因素之一[8]。 因腫瘤所在部位的特殊性，口腔頜面-頭頸腫瘤患者常不能正常飲食，故患者往往會營養(yǎng)不良。 還因術(shù)前進(jìn)行放化療、術(shù)后氣管切開等因素的影響，術(shù)后易發(fā)生傷口及肺部感染。 感染引起的免疫反應(yīng)可增加炎癥因子的釋放，這些炎癥因子傳遞進(jìn)入腦組織，誘使腦神經(jīng)遞質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)的炎癥因子，進(jìn)而引起神經(jīng)炎癥反應(yīng)并導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。

3.3 疾病因素

疼痛可誘發(fā)譫妄?？谇活M面-頭頸腫瘤患者大多有腫瘤疼痛史，因手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后常使用鎮(zhèn)痛泵或止痛藥物進(jìn)行疼痛干預(yù)。如果不能及時緩解疼痛，患者會煩躁不安甚至意識模糊，易誘發(fā)譫妄[9]。

3.4 環(huán)境因素

除了上述因素之外，根據(jù)相關(guān)報道，因術(shù)后環(huán)境因素引起睡眠障礙的患者譫妄發(fā)生的概率要大于睡眠質(zhì)量良好的患者[10]，這可能與睡眠障礙引起的生物鐘紊亂有關(guān)。尤其是ICU 患者，因ICU 儀器、設(shè)備多，與外界隔離，家屬陪護(hù)時間短，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理反應(yīng)。 又因ICU 經(jīng)常進(jìn)行搶救、特殊治療等， 易對患者睡眠質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，包括睡眠時間減少、睡眠中斷、睡眠質(zhì)量下降等。 另外影響患者睡眠質(zhì)量的因素還有噪聲、燈光等刺激。

4 護(hù)理對策

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對新入院的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時了解患者的基本情況，包括性別、年齡、飲酒史、心理狀況等。 尤其是有酗酒史的老年患者，在術(shù)前可告知患者及家屬術(shù)后發(fā)生譫妄的可能性、臨床表現(xiàn)及相關(guān)護(hù)理措施。 對患者及家屬進(jìn)行早期心理輔導(dǎo)。 對于早期譫妄患者盡早進(jìn)行干預(yù)措施， 幫助其早日恢復(fù)健康。行氣管切開的患者， 術(shù)前可囑家屬準(zhǔn)備寫字板，或教會患者簡單的交流手勢， 便于術(shù)后良好的溝通，減少患者焦慮不安的情緒。

4.2 抗感染治療

日常護(hù)理時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則， 操作前、操作后勤洗手。 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[11]， 應(yīng)根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。 就口腔頜面-頭頸腫瘤患者而言，對有傷口暴露的患者于術(shù)前做傷口處的細(xì)菌培養(yǎng)，對無傷口暴露的患者可行咽拭子培養(yǎng)，術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感的抗生素，避免抗生素的濫用，減少耐藥性的產(chǎn)生。

4.3 營養(yǎng)支持

雖然惡性腫瘤患者每天機體消耗量與正常人群相類似， 但對于惡性腫瘤消化道轉(zhuǎn)移的患者，因腫瘤浸潤消化道，對機體消化功能造成干擾，導(dǎo)致食欲減退，進(jìn)而影響營養(yǎng)物質(zhì)攝取及吸收，而造成機體抵抗力下降，增加感染風(fēng)險。 通過測定身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，BMI＜18.5 kg/m2時評分為 3 分。 根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查 （NRS2002）評分≥3 分者認(rèn)定為存在營養(yǎng)風(fēng)險[12]。 可建議術(shù)前及術(shù)后協(xié)同營養(yǎng)科對患者制訂個性化的營養(yǎng)治療方案。 對于無法經(jīng)口進(jìn)食的患者可給予鼻飼流質(zhì)，對于需長期鼻飼的患者可行胃造瘺術(shù)以幫助患者更好地攝取及吸收營養(yǎng)。 良好的營養(yǎng)吸收有助于增強抵抗力，減少感染的發(fā)生。

4.4 改善治療環(huán)境

據(jù)報道，睡眠質(zhì)量差會增加患者焦慮和壓力等不良情緒，造成譫妄的發(fā)生[13]。 由此可見，良好的睡眠質(zhì)量能降低譫妄的發(fā)生率。 現(xiàn)代西醫(yī)常用藥物治療失眠，但長期使用會對藥物產(chǎn)生依賴性且有副作用。 又因口腔頜面-頭頸腫瘤生長部位的特殊性，往往采取顏面部手術(shù)治療的方法，因而眼罩及耳塞的使用效果不佳。 在我國，可采取中藥足浴療法提高患者的睡眠質(zhì)量，通過熱力的作用使藥物的成分最大程度發(fā)揮功效，配合按摩時，效果更佳[14]。

4.5 安全護(hù)理

術(shù)后早期活動可以縮短譫妄的持續(xù)時間，應(yīng)鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)行活動[15]。對于可下床的患者，由2 名護(hù)士協(xié)助其下床進(jìn)行活動，下床后先站立5 min，再由2 名護(hù)士攙扶其進(jìn)行床邊活動，以保障患者的安全。 對于需要使用約束帶的譫妄患者，護(hù)士應(yīng)定時觀察約束帶的松緊度、患者的皮膚情況、四肢是否處于功能位等，避免發(fā)生意外。 采用足浴療法的患者，應(yīng)注意水溫要適宜，以免因水溫過高而引起燙傷，尤其是老年患者和糖尿病足的患者。

4.6 疼痛護(hù)理

對于惡性腫瘤并伴有疼痛的患者，術(shù)前對患者進(jìn)行疼痛評估并了解患者目前使用止痛藥的種類及用量。 術(shù)后協(xié)同醫(yī)生選擇合適的止痛藥物幫助患者減輕疼痛，并及時對患者進(jìn)行疼痛評估。 在使用藥物治療疼痛的同時， 密切觀察藥物的不良反應(yīng)。在日常工作中，也可以運用非藥物治療的方法幫助患者減輕疼痛。 周潔等[16]研究發(fā)現(xiàn)五行音樂療法可以有效減輕全麻術(shù)后患者疼痛、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。

綜上所述，譫妄的特點為起病急，通常在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)發(fā)生，病情變化快，在臨床工作中容易被低估。 預(yù)防譫妄的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，去除可能誘發(fā)譫妄的危險因素；控制感染，保證水、電解質(zhì)的平衡；做好患者及家屬的心理支持，做好安全宣教，防止墜床及導(dǎo)管的意外拔出，使患者早日康復(fù)，縮短住院時間，減少住院費用。 對譫妄發(fā)生的高危人群，術(shù)前應(yīng)做好患者及家屬的宣教，術(shù)后給患者營造一個舒適、安靜的休息環(huán)境，必要時使用藥物和（或）非藥物治療，幫助患者提高睡眠質(zhì)量，減少譫妄的發(fā)生。 提高醫(yī)護(hù)人員對譫妄的認(rèn)知度及重視度也是預(yù)防譫妄的關(guān)鍵因素之一。 這就要求臨床醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)觀察患者病情變化，根據(jù)個體需求制訂出護(hù)理計劃并準(zhǔn)確實施，減少譫妄的發(fā)生，使患者順利出院。