王中欣，李明亮，汪鳳森

（射陽縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城）

0 引言

由于喉返神經(jīng)相對恒定的解剖及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的應(yīng)用，使得甲狀旁腺的鑒別和保護越來越成為困擾甲狀腺外科醫(yī)師的難題，而一旦發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下，不僅顯著影響患者的生活質(zhì)量，還會引發(fā)醫(yī)療糾紛[1,2]。筆者采用綜合措施鑒別保護甲狀旁腺，具體包括：（1）術(shù)中肉眼辨認與保護；（2）精細化被膜解剖技術(shù)；（3）卡納琳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)；（4）免疫膠體金法甲狀旁腺快速鑒定技術(shù)；（5）術(shù)中甲狀旁腺自體移植；（6）術(shù)中快速病理，可在術(shù)中快速有效地鑒別和保護甲狀旁腺，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年5 月至2019 年4 月本院收治的12 例初診雙側(cè)甲狀腺癌患者納入研究，其中女性10 例，男性2 例，平均年齡（41.20±11.35）歲，所有患者均簽署知情同意書，該研究得到院倫理委員會批準，符合倫理學(xué)標準，全部病例均行全甲狀腺切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 檢測方法

卡納琳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)：顯露甲狀腺兩側(cè)葉內(nèi)1/3 中段后，用1ml 注射器抽取卡納琳（重慶萊美公司）混懸液0.5ml，在雙側(cè)甲狀腺上下各注射0.1ml，注射前回抽，避免注入血管，紗布按壓注射區(qū)5min，在納米碳的負顯影作用下精細解剖，保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，術(shù)后將甲狀腺組織及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)送病檢。

免疫膠體金法甲狀旁腺快速鑒定技術(shù)：術(shù)中清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時，若遇可疑的甲狀旁腺或切除組織中疑似甲狀旁腺，對其進行示蹤，依靠甲狀旁腺技術(shù)（PTH）試劑盒（Bioda Diagnostics Co.，Ltd），該檢測試劑采用免疫層析分析技術(shù)，PTH 在反應(yīng)區(qū)與PTH 抗體的膠體金耦合物結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并隨著樣品層析至測試區(qū)，和預(yù)包被的抗PTH 抗體進一步結(jié)合形成檢測線，在一定范圍內(nèi)，檢測線顏色的深淺與樣品中的PTH 呈正比例關(guān)系，后將可疑甲狀旁腺少量取材送快速冰凍病理?；貓鬄榕韵俳M織予以保留或移植，非旁腺組織予以切除。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)前術(shù)后1d、1 周的PTH 值及血鈣值（其中PTH 外送南京迪安檢測）。

1.3.2 送檢的全甲狀腺組織及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)中是否含有甲狀旁腺組織。

1.3.3 送檢的可疑甲狀旁腺是否與PTH 檢測試劑結(jié)果一致，與病理結(jié)果一致。

2 結(jié)果

2.1 12 例患者術(shù)后1d、3d、1 周的PTH 值均較術(shù)前有降低，低值仍處于正常范圍，血鈣值正常。

2.2 送檢的甲狀腺組織及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)中病理均未報告含有甲狀旁腺組織。

2.3 送檢5 枚活體1 枚離體可疑甲狀旁腺組織，術(shù)中冰凍病理均顯示甲狀旁腺組織，且與PTH 檢測試劑盒檢測結(jié)果一致。

3 討論

甲狀腺手術(shù)中，甲狀旁腺誤傷導(dǎo)致的術(shù)后甲狀旁腺功能低下是主要的并發(fā)癥之一，甲狀旁腺損傷主要包括挫傷、血供障礙及誤切等。因甲狀旁腺體積小、數(shù)量不等、位置不定、形態(tài)及顏色與脂肪滴、甲狀腺及周圍淋巴結(jié)組織相近，故難以識別和區(qū)分[3,4]。如何鑒別和保護甲狀旁腺，我們認為應(yīng)采用綜合措施，具體如下：

（1）術(shù)中甲狀旁腺肉眼辨認及保護：肉眼辨認甲狀旁腺是甲狀腺外科醫(yī)生的基本功，甲狀旁腺易與脂肪滴、迷走胸腺、甲狀腺及周圍淋巴結(jié)組織相混淆，應(yīng)根據(jù)其位置、外觀、顏色、大小及缺血的耐受性等進行綜合判斷[5,6]。一般來說，上位甲狀旁腺位置相對固定，而下位甲狀旁腺位置變異較大。甲狀旁腺顏色為棕黃色或棕褐色（依含主細胞量不同其顏色而異），且相對來說，甲狀旁腺對血供變化較敏感，損傷其動脈后顏色變淺甚至蒼白，損傷其靜脈后因淤血變?yōu)樽仙?/p>

（2）精細化被膜解剖技術(shù)：首先應(yīng)緊貼甲狀腺固有被膜處理進出甲狀腺的3 級終末血管，而不結(jié)扎上下血管的主干，其次如胸腺未被腫瘤累及，應(yīng)盡量原位保留以免意外切除特殊位置的甲狀旁腺。對于切除的甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織，在術(shù)中應(yīng)及時尋找是否含有疑似甲狀旁腺組織。術(shù)中合理應(yīng)用能量器械以減少術(shù)中甲狀旁腺及其血供的損傷。

（3）卡納琳甲狀旁腺負顯影保護技術(shù)：納米碳混懸液作為一種新型的淋巴結(jié)示蹤劑，其顆粒直徑為150nm，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性[7,8]，將納米碳注射到甲狀腺組織中其不會進入血管，可迅速進入淋巴管或毛細淋巴管，從而使甲狀腺及其引流區(qū)域的淋巴結(jié)黑染，而甲狀旁腺不會被黑染，從而使之被辨認和保護。據(jù)文獻報道，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)黑染率約為90%[9,10]，說明并非全部淋巴結(jié)均可被黑染，這就要求我們綜合應(yīng)用其他方法，以充分清除淋巴結(jié)并有效保護甲狀旁腺。

（4）免疫膠體金法甲狀旁腺快速鑒定技術(shù)：對于疑似甲狀旁腺組織可依靠甲狀旁腺激素試劑盒，采用免疫層析技術(shù)，我們一般采用組織塊勻漿法及針吸法取樣，由于PTH 在旁腺周圍組織中呈斷崖式分布，而非坡度式改變[11]，故可快速獲知結(jié)果。其更具有價格低廉、操作簡潔、耗時短（6-12min）的優(yōu)勢，具備較高臨床價值。

（5）術(shù)中甲狀旁腺自體移植：對于離體疑似旁腺組織，經(jīng)術(shù)中冰凍確認后，可通過自體移植而保留甲狀旁腺功能。本研究中即有1 例采用顆粒包埋法分散包埋于胸鎖乳突肌中。

綜上所述，在目前沒有更好有效的單一技術(shù)的情況下，采用以上綜合措施，可有效鑒別和保護甲狀旁腺[12]，尤其在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。