成愛華，韓嫻，程明明

（濱州華海白癜風(fēng)醫(yī)院，山東 濱州 256600）

0 引言

白癜風(fēng)（Vitiligo）是一種常見的后天性限局性或泛發(fā)性色素脫失病，是皮膚科的常見病、多發(fā)病、疑難病。白癜風(fēng)雖不痛癢，但作為一種毀容性疾病，影響患者學(xué)習(xí)、工作、婚姻等，給其帶來極大的精神壓力[1]。白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前學(xué)者多傾向于白癜風(fēng)為自身免疫性疾病范疇，其發(fā)病機(jī)制主要包括遺傳、自身免疫、氧化應(yīng)激、神經(jīng)精神、黑素細(xì)胞自毀等多種學(xué)說。

1 遺傳學(xué)說

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)發(fā)病具有家族聚集現(xiàn)象，推測與遺傳因素關(guān)系密切，劉江波[2]等調(diào)查1035 例白癜風(fēng)患者發(fā)現(xiàn)有159 例有家族史，孫秀坤[3]等對286 個白癜風(fēng)家系進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)家族陽性率為11.6%。周福波[4]等調(diào)查5000例白癜風(fēng)患者，家族史585 例，以上調(diào)查發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)的頻率在一級親屬從0.14%-20%，但是其遺傳模式并不遵循孟德爾遺傳定律，均有在父系遺傳、母系遺傳中出現(xiàn)，初步證實白癜風(fēng)是一種多基因遺傳疾病[5]，并且已找到120 個基因與白癜風(fēng)發(fā)病相關(guān)。

白癜風(fēng)易感基因AISI 通過全基因組掃描后，定位在1P31.3-1P32.2，隨之發(fā)現(xiàn)FOXD3 基因可調(diào)黑素細(xì)胞和中胚層細(xì)胞發(fā)育，增加轉(zhuǎn)錄活性，從而影響黑素細(xì)胞的分化，增加了白癜風(fēng)的易感性。

白癜風(fēng)患者及其親屬患甲狀腺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、斑禿等自身免疫性疾病的幾率增加，起因是白癜風(fēng)患者免疫系統(tǒng)多個常見基因位點發(fā)生變異，這一點已經(jīng)通過全基因組關(guān)聯(lián)得到證實。

2 自身免疫學(xué)說

臨床觀察結(jié)果表明，白癜風(fēng)患者常伴發(fā)自身性免疫性甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。最新研究顯示，人體主要組織相容性復(fù)合體與多種自身免疫性疾?。òò遵帮L(fēng)）相關(guān)。

2.1 體液免疫。研究發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者外周血中常能檢測到黑素細(xì)胞相關(guān)抗體存在，抗體滴度與白癜風(fēng)的進(jìn)展程度和白斑范圍有關(guān)，在白癜風(fēng)患者中抗黑素細(xì)胞抗體陽性率高達(dá)29.9%，而此類抗體并不在正常人群中表達(dá)，該結(jié)果充分說明白癜風(fēng)發(fā)病與體液免疫異常緊密關(guān)聯(lián)。

近年來，國內(nèi)外對酪氨酸酶抗體研究較多，且證實抗體滴度及活性與白癜風(fēng)發(fā)病呈正相關(guān)，也就是抗體滴度及活性越高，提示白癜風(fēng)越可能處于急性期[6]。

2.2 細(xì)胞免疫。血清T 細(xì)胞活化水平檢測實驗證實，白癜風(fēng)患者血清中CD4+、CD25+Treg 水平都高于常人，說明白癜風(fēng)的發(fā)病有細(xì)胞免疫的參與。皮膚活組織檢查顯示，表皮生長因子的皮膚抗原陽性淋巴細(xì)胞具有CD4+/CD8+比率顯著降低，提示白癜風(fēng)患者有T 細(xì)胞亞群的失衡，且容易引起患者免疫應(yīng)答及調(diào)節(jié)紊亂。另外在白癜風(fēng)患者中發(fā)現(xiàn)高頻率的Melan-A 特異性CD8+T 細(xì)胞，并且數(shù)量與白癜風(fēng)發(fā)病程度有關(guān)。

近年來，國內(nèi)外研究均強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞在白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用。調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞可以抵抗自身，特別是在白斑區(qū)，不僅數(shù)量減少，功能也受損。

3 氧化應(yīng)激學(xué)說

皮膚作為身體的屏障，經(jīng)常暴露于紫外線輻射和各種化學(xué)物質(zhì)等壓力源，承受著內(nèi)外壞境活性氧的攻擊，如過量氧化應(yīng)激產(chǎn)物的產(chǎn)生，會對白癜風(fēng)存在直接毒性作用，且影響黑色素代謝，甚至可導(dǎo)致黑素細(xì)胞凋亡。

有研究表明，目前發(fā)現(xiàn)的最重要的抗氧化應(yīng)急通道為Nrf2 信號通道，白癜風(fēng)患者黑素細(xì)胞中Nrf2 的核轉(zhuǎn)錄活性如果受到抑制，會導(dǎo)致黑素細(xì)胞的功能的失調(diào)。

Zalaie 通過光譜測量H2O2 在V 和VI 型皮膚白癜風(fēng)患者的白斑和正常皮膚中的發(fā)現(xiàn)，表皮H（TF146）O2 水平在NSV 患者中減少。Bellei 研究發(fā)現(xiàn)，從白癜風(fēng)患者體內(nèi)培養(yǎng)的黑素細(xì)胞由于應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)生信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑等改變[7]。

4 神經(jīng)精神學(xué)說

神經(jīng)系統(tǒng)與皮膚在發(fā)育上都來源于胚胎外胚層，并且二者共享幾種激素、神經(jīng)遞質(zhì)和受體。皮膚是人類心理活動的表達(dá)器官之一，大量的臨床病例證明，部分患者在白斑發(fā)生或病情發(fā)展前均有精神緊張、壓抑等多重負(fù)面能量[8]，所以精神因素可能是白癜風(fēng)發(fā)病或者白斑擴(kuò)散的重要因素。

也有專家認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在著抑制黑色素形成的物質(zhì)（褪黑素），當(dāng)人遇到負(fù)面情緒刺激、情緒緊張或過度心理壓抑時，褪黑素會隨之增多，從而導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)生。

患病后過于關(guān)注外在容貌、急于康復(fù)等因素導(dǎo)致精神壓力大，易產(chǎn)生自卑等負(fù)性心理，通過內(nèi)分泌作用使胸腺退化，阻礙免疫淋巴細(xì)胞的成熟，影響整個機(jī)體免疫防御能，使白斑發(fā)展、擴(kuò)散，給治療帶來困難。此外如心情緊張過度，可能會使機(jī)體分泌過量的腎上腺素，起到抑制黑色素代謝的作用。

5 黑素細(xì)胞自毀學(xué)說

1971 年Lerner 提出黑素細(xì)胞自毀學(xué)說，認(rèn)為黑素細(xì)胞被本身所合成的毒性黑素前體物質(zhì)破壞，如長時間暴露的皮膚較其他部位更容易發(fā)病，糾其源可能是暴露部位黑素細(xì)胞功能亢進(jìn)，導(dǎo)致其過度損耗而發(fā)生早衰[9]。實驗結(jié)果顯示，白癜風(fēng)患者黑素細(xì)胞上B 細(xì)胞淋巴瘤-2 的表達(dá)水平低于正常人，其介導(dǎo)的抗凋亡途徑發(fā)生變化使黑素細(xì)胞凋亡。

6 微循環(huán)學(xué)說

微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，其功能是向組織細(xì)胞運(yùn)送氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，帶走代謝的產(chǎn)物，研究已深入到細(xì)胞分子水平。

實驗研究表明，白癜風(fēng)患者白斑區(qū)都存在微循環(huán)障礙，使得營養(yǎng)成分不能及時輸送，黑素細(xì)胞得不到正常滋養(yǎng)而影響其正常發(fā)育、代謝，久之黑色素就會脫失，形成白斑。白斑區(qū)微循環(huán)檢測顯示，相同面積的皮膚上，白斑區(qū)的毛細(xì)血管數(shù)目較正常皮膚少，這也證明了白癜風(fēng)和微循環(huán)障礙之間存在著必然的聯(lián)系。

綜上所述，白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前較多證據(jù)支持白癜風(fēng)是一種自身免疫性疾病，研究發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者外周血和皮損中細(xì)胞因子表達(dá)水平的變化及相互作用促進(jìn)了免疫反應(yīng)的進(jìn)展，進(jìn)而誘導(dǎo)白癜風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展過程。國內(nèi)外文獻(xiàn)顯示從細(xì)胞因子這一角度深入研究白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制，尋找特異性的客觀指標(biāo)，將有利于判斷白癜風(fēng)的活動性和嚴(yán)重程度，為臨床診療帶來新希望[10]。