何易祥，王文己

(蘭州大學(xué)a.第一臨床醫(yī)學(xué)院； b.第一醫(yī)院骨科，蘭州 730000)

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥(FLLDH)是由ABDULLAH等[1]在1974年通過(guò)造影和CT檢查結(jié)合的方式首次提出的，主要指突出的椎間盤(pán)組織位于椎間孔內(nèi)或孔外，導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根受到機(jī)械性壓迫或炎性刺激，而引起腰背部疼痛及下肢放射性疼痛，甚至下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。其在人群中的發(fā)生率約為1.0%～11.7%[3]。雖發(fā)病率低，但癥狀嚴(yán)重，一經(jīng)診斷應(yīng)即采取有效治療措施，緩解癥狀。為此，筆者就近年來(lái)對(duì)FLLDH的解剖特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷以及治療方式的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床診治FLLDH提供參考依據(jù)。

1 FLLDH的解剖特點(diǎn)及分型

椎間孔上下側(cè)為椎弓根，前部為椎間盤(pán)和椎體，后側(cè)是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[4]。HARRINGTON等[5]發(fā)現(xiàn)，由于椎間孔區(qū)骨性結(jié)構(gòu)及周?chē)g帶的限制，空間有限，孔內(nèi)外突出物越靠近出口根神經(jīng)節(jié)，壓迫越嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重根性損害。

人體的腰骶部神經(jīng)根從馬尾神經(jīng)發(fā)出后，在椎管內(nèi)走行后進(jìn)入神經(jīng)根管再?gòu)淖甸g孔發(fā)出。且由于神經(jīng)根在椎間孔外的走行路線自上而下增大，當(dāng)突出物位于椎間孔極外側(cè)時(shí)，便會(huì)對(duì)走行角度較大的L4及L5神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀；解剖發(fā)現(xiàn)，90%的脊神經(jīng)節(jié)位于椎弓根下方，因此FLLDH極易累及脊神經(jīng)節(jié)，而其對(duì)來(lái)源于腰椎間盤(pán)的機(jī)械性和化學(xué)性刺激極敏感，使癥狀更為劇烈[6]。

根據(jù)病理改變、形態(tài)學(xué)改變及臨床癥狀，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥有多種分型方法。由DEPALMA及ROTHMAN提出，經(jīng)理論完善，根據(jù)突出的髓核位置將腰椎間盤(pán)突出分為后外側(cè)型、中央型、極外側(cè)型突出，前兩者臨床常見(jiàn)，后者屬于椎管外型，突出的髓核位于椎間孔內(nèi)和(或)外部[7]。李放等[8]根據(jù)突出的部位將FLLDH分為：椎管內(nèi)椎間孔內(nèi)型(Ⅰ型)、椎間孔內(nèi)型(Ⅱ型)、椎間孔外型(Ⅲ型)。陳仲?gòu)?qiáng)等[9]將FLLDH分型為：突出椎間盤(pán)向頭側(cè)移位至椎弓根下緣(Ⅰa型)、Ⅰa型合并后外側(cè)突出(Ⅰb型)、極外側(cè)型突出，突出椎間盤(pán)輕微頭側(cè)移位(Ⅱa型)、Ⅱa型合并后外側(cè)突出(Ⅱb型)。周躍等[10]發(fā)現(xiàn)有些突出或脫出的椎間盤(pán)除位于椎間孔內(nèi)，也可出現(xiàn)在椎間孔外。因此將FLLDH分為：椎間孔內(nèi)型(Ⅰ型)、椎間孔外型(Ⅱ型)以及混合型(Ⅲ型)。下述提及分型處即以此分型法。

2 FLLDH的臨床表現(xiàn)

因FLLDH突出物位置特殊，位于椎間孔內(nèi)或孔外，因此具有不同于常見(jiàn)的椎管內(nèi)椎間盤(pán)突出的表現(xiàn)。椎間盤(pán)突出好發(fā)于L4—5間隙[1]，受累的神經(jīng)根或脊神經(jīng)較常見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出癥高一個(gè)節(jié)段，表現(xiàn)為以股神經(jīng)根性疼痛、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性以及膝腱反射的減弱為特征的較高節(jié)段神經(jīng)損傷的體征[11]。同時(shí)由于神經(jīng)根常與患者的后神經(jīng)節(jié)一同受到壓迫，常有難以忍受的下肢疼痛，活動(dòng)或負(fù)重時(shí)加重，可見(jiàn)間歇性跛行，腰痛癥狀較輕。合并后外側(cè)突出的患者可累及下位神經(jīng)根，出現(xiàn)兩條神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。當(dāng)L1—3神經(jīng)根受損傷時(shí)，可使患肢大腿前內(nèi)側(cè)、腹股溝區(qū)域、髖部出現(xiàn)疼痛，少數(shù)患者可發(fā)生股四頭肌的萎縮退化[12]。

早期由于對(duì)FLLDH的理論認(rèn)識(shí)不足，過(guò)多關(guān)注于椎管內(nèi)突出，而忽視椎間孔區(qū)域以及診斷技術(shù)的制約，易被臨床醫(yī)師誤診、漏診，據(jù)MONTINARO[13]報(bào)道，F(xiàn)LLDH的首次誤診率約為30%。為防止誤診，影響治療，當(dāng)患者臨床癥狀嚴(yán)重、根據(jù)椎間盤(pán)椎管內(nèi)突出不能解釋時(shí)，應(yīng)注意椎間孔區(qū)有無(wú)突出的椎間盤(pán)組織，考慮FLLDH的存在，以免盲目手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3 FLLDH的診斷

早期因影像學(xué)檢查技術(shù)的制約，一定程度上影響了醫(yī)師的判斷[14]。現(xiàn)隨著各種診斷方式的完善，結(jié)合患者病史、癥狀、體征等，F(xiàn)LLDH易被確診或排除。FLLDH的影像學(xué)診斷方法有：X線、CT、MRI、椎間盤(pán)造影以及脊髓造影[15]。

X線檢查具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)椎間盤(pán)等周?chē)浗M織的成像效果差，只能顯示間接征象，作為初步篩查手段，可用于排除結(jié)核、腫瘤以及腰椎滑脫等病變，通過(guò)動(dòng)力位片檢查是否存在腰椎不穩(wěn)，無(wú)法對(duì)疾病進(jìn)行確診。脊髓造影在診斷椎間盤(pán)突出癥的應(yīng)用局限，易漏診，一般用于排除其他病變的可能。椎間盤(pán)造影又稱(chēng)髓核造影，指經(jīng)皮穿刺入椎間盤(pán)后，將造影劑注入椎間盤(pán)，通過(guò)觀察造影劑分布，了解纖維環(huán)破裂的情況，以及椎間盤(pán)突出的位置、程度。符莉莉等[12]報(bào)道，椎間盤(pán)造影技術(shù)有利于明確診斷，確認(rèn)責(zé)任椎間盤(pán)，準(zhǔn)確率較高，還可用于區(qū)分椎間盤(pán)突出與神經(jīng)瘤。但此項(xiàng)技術(shù)屬于有創(chuàng)性檢查，且操作復(fù)雜，有一定危險(xiǎn)，只有當(dāng)其他各種方法無(wú)法明確診斷時(shí)使用。

CT和MRI是當(dāng)前針對(duì)FLLDH的主要檢查方法，具有高清晰度、高分辨率的特點(diǎn)，對(duì)周?chē)浗M織顯影好。有研究[16]顯示這兩種檢查確診FLLDH的概率都在95%以上。但對(duì)椎間盤(pán)突出程度較輕的Ⅰ型、Ⅱ型椎間盤(pán)突出，MRI的檢出率高于CT，郝建[17]的研究也表明，在FLLDH的Ⅰ型檢出率上，MRI優(yōu)于CT。

CT能夠清晰顯示腰椎的結(jié)構(gòu)以及椎間盤(pán)突出程度，可出現(xiàn)椎間孔內(nèi)外側(cè)和相應(yīng)椎間盤(pán)有相同密度。但其因椎弓根下部區(qū)域成為掃描的盲點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用中存在漏診可能。MRI能夠顯示突出髓核的形態(tài)、位置、范圍及與相鄰出孔神經(jīng)的關(guān)系、神經(jīng)繼發(fā)改變等[18]，出現(xiàn)椎間孔內(nèi)外平面和椎間盤(pán)的連續(xù)信號(hào)，有效判別神經(jīng)受壓迫程度和病變情況。MRI在不同層面對(duì)椎間孔進(jìn)行充分成像，但掃描厚度較大，有椎間孔漏檢可能，從而影響診斷，當(dāng)懷疑FLLDH時(shí)，應(yīng)加掃椎間孔區(qū)。在結(jié)合CT與MRI時(shí)，可充分檢出FLLDH。此外，可通過(guò)采用3D-MRI重建技術(shù)，在了解突出物與神經(jīng)根、椎間孔的定位和毗鄰關(guān)系基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)操作，定向探查突出髓核，提高手術(shù)成功率[19]。

4 FLLDH的治療

FLLDH因下肢癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重影響日常生活，甚至夜間睡眠中長(zhǎng)期采取健側(cè)臥位，導(dǎo)致一側(cè)出現(xiàn)褥瘡，其治療目標(biāo)應(yīng)以改善患者癥狀、提升生活質(zhì)量為主[20]。治療方式可分為保守治療及手術(shù)治療。

保守治療主要方法有使用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消除炎癥，以及物理牽引、理療、腹針[21]、針刀[22]等。對(duì)于癥狀較輕的患者有一定效果。但對(duì)于大部分FLLDH患者，下肢根性疼痛癥狀嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害，保守治療不能有效控制癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)治療FLLDH應(yīng)針對(duì)患者個(gè)體的解剖特點(diǎn)，而采取適合的術(shù)式。對(duì)于患者的目的主要是直接解除神經(jīng)根壓迫，消除癥狀，并維持脊柱的穩(wěn)定性，保障患者日常生活能力。

傳統(tǒng)的腰椎手術(shù)多為開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)入路有椎板間開(kāi)窗、經(jīng)峽部橫突間開(kāi)窗、椎間孔切開(kāi)術(shù)、全小關(guān)節(jié)切除術(shù)、椎管成形術(shù)及前路手術(shù)等。

椎板間開(kāi)窗術(shù)，在術(shù)中充分暴露椎板及整個(gè)小關(guān)節(jié)，切除椎板下緣并將小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣切除，同時(shí)切除椎弓根上緣，如合并嚴(yán)重神經(jīng)根管狹窄，需將小關(guān)節(jié)全部切除，以徹底減壓并顯露神經(jīng)根，但脊柱結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，容易造成術(shù)后腰椎不穩(wěn)，需同時(shí)行融合內(nèi)固定術(shù)。

經(jīng)橫突間入路單純髓核摘除或后路髓核摘除加椎體間融合術(shù)，該入路的主要優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷小，不打開(kāi)椎管，對(duì)腰椎的穩(wěn)定性影響小，但由于腰椎橫突間的解剖復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高。根據(jù)術(shù)前有無(wú)存在腰椎不穩(wěn)或術(shù)中關(guān)節(jié)突切除情況決定是否行椎間融合。椎間孔外型(Ⅱ型)并排除腰椎不穩(wěn)可經(jīng)橫突間入路保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，單純髓核摘除；椎間孔內(nèi)型(Ⅰ型)及混合型(Ⅲ型)合并腰椎不穩(wěn)需經(jīng)后路椎體間植骨融合，保證脊柱穩(wěn)定。

椎板間開(kāi)窗術(shù)、全小關(guān)節(jié)切除術(shù)、椎間孔切開(kāi)等術(shù)式，伴或不伴椎間隙的融合和內(nèi)固定，已被證實(shí)可以有效接觸患者神經(jīng)壓迫并改善癥狀[23]。但其出血較多、創(chuàng)傷大、肌肉剝離范圍廣，術(shù)后易發(fā)生肌肉的萎縮、粘連、切口感染、脂肪液化、腰背痛等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活[24]。

經(jīng)椎間孔椎體間融合(TLIF)是治療FLLDH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，有以下優(yōu)點(diǎn)：1)減壓直接；2)保留前縱韌帶、后縱韌帶及另一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整，有利于維持脊柱穩(wěn)定性[25]。但傳統(tǒng)TLIF后正中入路暴露過(guò)程中會(huì)過(guò)多損傷椎旁肌肉，影響早期康復(fù)，且術(shù)中極易損傷多裂肌及其支配神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌萎縮。故有學(xué)者[26]采取Wiltse入路，從多裂肌與最長(zhǎng)肌的自然間隙進(jìn)入，鈍性分離可迅速暴露病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突，保留腰椎后部肌肉和韌帶的完整性，對(duì)椎旁肌神經(jīng)支配影響小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生。并有學(xué)者[27]研究認(rèn)為，可用單側(cè)椎弓根螺釘固定，可獲得與雙側(cè)固定同等效果，且在減少并發(fā)癥、降低治療費(fèi)用等方面優(yōu)于雙側(cè)固定。

通道下經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)(MIS-TLIF)能夠?qū)⑽?chuàng)與減壓、固定、融合進(jìn)行結(jié)合，有以下優(yōu)點(diǎn)[28]：1)肌間隙入路，創(chuàng)傷??；2)椎間孔入路，對(duì)棘突、韌帶、椎板等幾乎無(wú)傷害，保留穩(wěn)定性；3)不進(jìn)入椎管，避免損傷椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)；4)能夠進(jìn)行椎間融合，實(shí)現(xiàn)手術(shù)效果的維持。有學(xué)者[29]采用Quadrant通道進(jìn)行治療，減少了腰背肌損傷，緩解了術(shù)后腰背部疼痛，且手術(shù)在直視下進(jìn)行，降低了青年醫(yī)師的學(xué)習(xí)難度。

近年來(lái)隨著對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和進(jìn)步，微創(chuàng)治療在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。如椎間盤(pán)內(nèi)加壓注射法[30]，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的前提下治療FLLDH安全有效，且有定位診斷作用；膠原酶髓核溶解術(shù)[31]，對(duì)椎間盤(pán)中的膠原纖維成分進(jìn)行特異性溶解，間接使突出物減小，減輕壓迫；臭氧注射治療聯(lián)合射頻消融也可有一定療效[32]。但以上方法并未對(duì)突出椎間盤(pán)做徹底的清除，易復(fù)發(fā)。

微創(chuàng)手術(shù)治療主要是內(nèi)鏡技術(shù)輔助下的外科治療，1997年YEUNG等[33]研究提出脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(YESS)，2003年，HOOGLAND等[34]提出椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)(TESSYS)。內(nèi)鏡技術(shù)逐漸用于椎間盤(pán)突出癥的治療，經(jīng)皮椎間孔鏡(PTED)在不破壞脊柱的情況下，能徹底解除神經(jīng)根壓迫，對(duì)周?chē)浗M織損傷小。目前臨床上椎間孔鏡技術(shù)主要有3種：YESS、TESSYS以及椎間孔鏡BEIS技術(shù)(broad easy immediate surgery)。白一冰等[35]在Hoogland技術(shù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)改變TESSYS技術(shù)的入路角度發(fā)展了BEIS技術(shù)，適應(yīng)證更廣、術(shù)野擴(kuò)展空間更大，它通過(guò)側(cè)后方入路以受壓神經(jīng)根為目標(biāo)，直視下進(jìn)行神經(jīng)根和硬膜囊的腹側(cè)減壓。椎間孔鏡療效與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異，但在出血量、住院時(shí)間等方面優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是目前治療FLLDH的最佳選擇，但有出現(xiàn)神經(jīng)損害、椎間盤(pán)殘留的可能性。

5 展望

FLLDH的特殊性要求臨床醫(yī)師能夠準(zhǔn)確進(jìn)行判斷，并采取合理有效的治療。隨著各種治療方式的發(fā)展，應(yīng)綜合分析各術(shù)式的利弊，甚至能有獨(dú)創(chuàng)性的思想和方法，對(duì)已有方法進(jìn)行改進(jìn)，探求療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的治療方式，使之能更好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。