伍靜諸猜猜毛坤洪何凌張小萍

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)研究生 南昌330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃科330006）

月經(jīng)病為臨床常見婦科疾病，病因復(fù)雜，包括月經(jīng)量、色、質(zhì)、期的異常以及月經(jīng)周期前后出現(xiàn)異常不適等，治療須辨病與辨證相結(jié)合方能見療效。張小萍教授是全國(guó)名中醫(yī)，從事中醫(yī)事業(yè)50余年，臨床診治范圍涉及廣泛，辨證準(zhǔn)確，用藥獨(dú)特，對(duì)內(nèi)科疾病及疑難病診治有較高造詣。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其以協(xié)調(diào)肝脾腎、補(bǔ)養(yǎng)氣血為主要指導(dǎo)思想治療月經(jīng)病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)

月經(jīng)病多因各種因素造成沖任、督脈、胞宮以及腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)導(dǎo)致。如外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食失宜、勞倦過度、房勞所傷等，引起臟腑功能失常，沖任失和，氣血失調(diào)，引起月經(jīng)病的發(fā)生。《婦人大全良方》云：“婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清?！薄澳I氣盛，天癸至，太沖脈盛，月事以時(shí)下”是婦女月經(jīng)病的理論基礎(chǔ)，故張師在治療月經(jīng)病過程中認(rèn)為氣血為月經(jīng)之根本，協(xié)調(diào)肝脾腎，氣血調(diào)和，五臟平穩(wěn)，沖任暢通則經(jīng)水自來，無以為病。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 月經(jīng)后期 李某，女，32歲，2019年5月16日初診。患者連續(xù)3個(gè)周期月經(jīng)錯(cuò)后，一個(gè)周期延長(zhǎng)至50～60 d，查尿HCG陰性，婦科彩超示：子宮內(nèi)膜7 mm，附件未見明顯異常。既往月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)前乳房稍脹，月經(jīng)量少，夾少量血塊，經(jīng)期3～4 d?；颊咴V因工作壓力大，現(xiàn)月經(jīng)2個(gè)月未至，口干口苦，易煩躁，睡眠欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。辨病為月經(jīng)后期，辨證為肝郁化火證，治法：疏肝健脾，清熱瀉火，方選丹梔逍遙散加減。處方：柴胡10 g、牡丹皮10 g、梔子6 g、當(dāng)歸6 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、薄荷6 g、生姜2片、合歡皮15 g、夜交藤10 g、益母草15 g、澤蘭15 g、炙甘草6 g，水煎服，1劑/d。二診，服用7劑后患者訴睡眠較前好轉(zhuǎn)，乳房脹痛，繼服7劑，月經(jīng)來潮。繼服此方1個(gè)月，囑患者忌食生冷辛辣等刺激類食物，同時(shí)保持心情舒暢。

月經(jīng)后期是指連續(xù)兩個(gè)月經(jīng)周期延長(zhǎng)大于7 d以上，甚至3～5個(gè)月一行而經(jīng)期正常者，如未予干預(yù)治療可逐漸致閉經(jīng)[1]。古代醫(yī)家對(duì)于本病病因病機(jī)各有見解，大致如腎虛、血虛致精血不足和血瘀、氣滯、寒凝、痰濕等邪氣阻滯致血海不能滿溢。張師在治療月經(jīng)病中重視肝的作用，認(rèn)為肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)的主要原因，《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”，女子的經(jīng)帶胎產(chǎn)均與肝密切相關(guān)?！妒?jì)總錄》曰：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用?！庇忠驓庋幕c肝密切相關(guān)，故張師喜從肝論治月經(jīng)病。肝喜條達(dá)而惡抑郁，與人的情志關(guān)系密切，張師在臨床總結(jié)出月經(jīng)不調(diào)多與生活節(jié)奏及工作壓力導(dǎo)致肝氣不舒有關(guān)。此例患者由于工作壓力致肝氣不舒、氣血不調(diào)、沖任受阻，故月經(jīng)不能按時(shí)滿溢，方藥用丹梔逍遙散加減。方由逍遙散加丹皮、梔子而成，方中柴胡為君藥，解郁除煩，條達(dá)肝氣；牡丹皮、梔子清瀉肝經(jīng)火熱；炒白芍合當(dāng)歸養(yǎng)血而柔肝，佐以白術(shù)、茯苓健脾除濕益氣，合歡皮、夜交藤解郁養(yǎng)心安神；炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代研究[2]表明：逍遙散合劑有雌激素樣作用，能促進(jìn)雌二醇水平的升高，同時(shí)可以拮抗雌孕激素預(yù)防子宮肌瘤的發(fā)生。加用婦科常用藥益母草、澤蘭活血調(diào)經(jīng)，諸藥合用肝氣得舒，沖任氣血調(diào)和，故經(jīng)血依時(shí)而至。

2.2 痛經(jīng) 胡某，女，26歲，2019年3月12日初診?；颊吲?，未婚，13歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)周期約28 d，經(jīng)期5 d，自月經(jīng)來潮痛經(jīng)難以忍耐，嚴(yán)重須服止痛藥緩解疼痛癥狀?？滔略陆?jīng)期間腹痛難忍，平素月經(jīng)先期，量少，經(jīng)色紫暗，夾有血塊，伴心悸、心煩，失眠，口干口渴，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，苔厚，脈弦滑。輔助檢查：子宮及附件未見異常。中醫(yī)診斷經(jīng)行腹痛（氣滯血瘀證），治療活血化瘀，行氣止痛，方選茺附四物湯加金鈴子散加減。處方：熟地黃10 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、川芎15 g、茺蔚子10 g、香附10 g、延胡索10 g、川楝子6 g、炒枳殼15 g。7劑，水煎服，分早晚兩次服用。二診：服用上方后，經(jīng)行腹痛明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)色轉(zhuǎn)紅，血塊量明顯減少，繼服一個(gè)月，未再?gòu)?fù)診。

痛經(jīng)又稱經(jīng)行腹痛，嚴(yán)重患者易致暈厥。原發(fā)性痛經(jīng)多屬于功能性痛經(jīng)，繼發(fā)性痛經(jīng)則多由子宮內(nèi)膜異位等器質(zhì)性損傷引起，目前西醫(yī)的主要治療方式為采用口服避孕藥、非甾體抗炎藥等治療，雖短期療效顯著，但停藥即復(fù)發(fā)，未能從根本解決問題。目前臨床多配合中醫(yī)辨證論治、四診合參治療痛經(jīng)，效果顯著[3]。關(guān)于痛經(jīng)的病因病機(jī)，古籍中有大量記載，最主要原因不外乎沖任失養(yǎng)或邪伏于內(nèi)。氣滯、血瘀或毒邪瘀滯胞宮致其“不通則痛”；氣血不足致沖任失養(yǎng)而“不榮則痛”。張師結(jié)合理論與臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)病因多與氣滯血瘀和血虛有關(guān)，勞傷氣血致胞宮失養(yǎng)或七情內(nèi)傷致氣血不暢而成瘀，故善于用暢補(bǔ)養(yǎng)調(diào)氣血之法治療痛經(jīng)。此例患者辨證為氣滯血瘀證，張師常用茺附四物湯加金鈴子散治療。茺附四物湯由四物湯加茺蔚子、香附而成。四物湯是補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)常用方。其四物用以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)補(bǔ)而不滯。方中當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝；熟地黃滋腎養(yǎng)血以供胞宮；川芎行血中之氣；白芍和營(yíng)養(yǎng)血?，F(xiàn)代研究[4]表明四物湯可以抑制子宮平滑肌收縮和解除痙攣，可以有效治療月經(jīng)不調(diào)和痛經(jīng)。香附為婦科要藥，《本草綱目》稱其為“氣病之總司，女科之主帥”，有疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛、理氣調(diào)中、安胎之功。茺蔚子為益母草的干燥成熟果實(shí)，可用于月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉痛經(jīng)[5]。另金鈴子散中延胡索、川楝子為張師常用藥對(duì)，臨床多用于各種痛證。延胡索行氣、活血、散瘀；川楝子疏肝、泄熱、止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，金鈴子散具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可有效緩解疼痛[6]。兩方合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之功。同時(shí)囑患者月經(jīng)期間注意小腹保暖，切勿飲食生冷，避免痛經(jīng)的發(fā)作。

2.3 絕經(jīng)前后諸證 劉某，女，50歲，2019年8月14日初診。患者月經(jīng)紊亂1年余，停經(jīng)3個(gè)月，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期經(jīng)量未見明顯異常，末次月經(jīng)2019年5月?？滔掳Y見：腰酸，睡眠差，睡后易醒，手足心烘熱，煩躁易怒，大便時(shí)干時(shí)稀，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷為絕經(jīng)前后諸癥，辨證為心腎不交證，治療以調(diào)補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血清心為法，方選百合地黃湯加減。處方：百合15 g、生地黃15 g、北沙參15 g、麥冬10 g、五味子6 g、女貞子15 g、墨旱蓮30 g、炙甘草6 g、大棗10 g、浮小麥30 g。14劑，常法煎服。二診：14劑后手足心汗出癥狀減輕，睡眠改善，現(xiàn)口渴，大便干，余未訴不適，原方加玄參15 g，繼服14劑后明顯好轉(zhuǎn)，納寐可，大小便正常。

絕經(jīng)前后諸證是由于更年期卵巢機(jī)能退化致雌激素分泌異常導(dǎo)致以內(nèi)分泌及自主神經(jīng)功能失常癥候群為主，出現(xiàn)烘熱汗出、腰膝酸軟、失眠頭痛等一系列癥狀的綜合征[7]。絕經(jīng)前后諸證可歸屬于中醫(yī)學(xué)“臟躁”范疇，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。更年期卵巢機(jī)能退化這一自然規(guī)律，大部分女性能有效調(diào)節(jié)，部分因受家庭、社會(huì)環(huán)境等影響未能有效調(diào)節(jié)而出現(xiàn)陰陽失衡，嚴(yán)重影響婦女身心健康。絕經(jīng)前后諸證現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素替代療法，中醫(yī)藥辨證論治治療該病具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法比擬的優(yōu)勢(shì)，臨床療效顯著。張師認(rèn)為該病的病位在腎、肝、脾、心，女性生殖始于腎，后天盛衰決于肝，又因沖任與肝經(jīng)相合，同時(shí)應(yīng)健運(yùn)脾胃、調(diào)補(bǔ)心神，故治療以疏肝健脾、養(yǎng)心補(bǔ)腎、兼以養(yǎng)血活血為原則。張師認(rèn)為百病皆可由氣而生，絕經(jīng)前后婦女更應(yīng)注重調(diào)攝七情，肝氣不暢易郁結(jié)化火，火熱灼傷營(yíng)陰，致心失所養(yǎng)，腎陰虛于下不能制約相火，上不能濟(jì)心火，則出現(xiàn)陰虛火旺，心腎不交?；颊哒到^經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸漸竭，張師臨床常用百合地黃湯為主方治療，配合甘麥大棗湯合二至丸、生脈飲加減，治療兼顧心脾肝腎。百合地黃湯和甘麥大棗湯均出自張仲景《金匱要略》，百合地黃湯組方精妙，藥味由百合、生地黃、泉水組成，具有養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益心肺之功效；墨旱蓮、女貞子（二至丸）可用于絕經(jīng)前后肝腎陰虛所致的腰膝酸軟、眩暈耳鳴等癥狀?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主神明，心失所養(yǎng)則易致失眠多夢(mèng)、神志不安，故用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、益氣補(bǔ)脾，可用于睡眠不良、精神恍惚等癥，為臨床更年期治療常用藥。生脈飲是中醫(yī)益心復(fù)脈經(jīng)方，配伍精妙，三藥合用使氣津復(fù)生，可緩解絕經(jīng)前后手足心汗出、口干舌燥等癥狀。張師運(yùn)用上述合方治療絕經(jīng)前后諸癥臨床療效顯著。

3 討論

基于“婦人以血為本，以氣為用”的理論基礎(chǔ)，張師指出氣血為女子根本，又因臟腑為氣血生化之源，肝脾腎均與氣血生成密切相關(guān)。故張師臨床治療月經(jīng)病以調(diào)補(bǔ)肝脾腎為主，現(xiàn)代社會(huì)壓力逐漸增長(zhǎng)，治療尤重疏肝；結(jié)合月經(jīng)過程中出現(xiàn)的各種癥狀，辨證論治，以肝為主，兼顧脾腎，肝脾腎調(diào)和，則氣血生化充足，沖任暢通，故經(jīng)孕正常。