沈代均，陳益民

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽）

0 引言

顱腦損傷是一種神經(jīng)外科較為常見的損傷性病變疾病，是由外力作用引起的。致顱腦損傷的主要外力因素包括鈍器損傷、銳器損傷、交通意外損傷及高空墜落損傷等。顱腦損傷的發(fā)病率在全身創(chuàng)傷中約占9-21%左右，對患者的日常生活與生存質(zhì)量影響巨大。當(dāng)顱腦損傷患者的昏迷指數(shù)（GCS）評分低于8分，就屬于重型顱腦損傷。重型顱腦損傷一般伴隨顱骨骨折、腦干損傷、腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫等多種損傷，其昏迷時(shí)間通常也超過12h，患者通常處于深度昏迷狀態(tài)，其病死率與致殘率均較高。顱腦損傷常見并發(fā)癥主要涉及腦內(nèi)出血、腦積水、切口疝、硬膜下積液及感染等，且各癥狀會(huì)在特定階段交替出現(xiàn)，不利于患者預(yù)后效果與生存質(zhì)量的提升。重癥腦顱損傷是青壯年死亡的主要原因之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，重癥腦顱損傷患者，傷后6個(gè)月死亡率高達(dá)40%，重度殘疾達(dá)到16%，植物生存為4%，如何降低致殘率及死亡率，是重型腦顱損傷研究的熱點(diǎn)[1-2]。去骨瓣減壓術(shù)可有效降低重癥腦顱損傷患者死亡率，對頑固性顱內(nèi)壓增高效果更為確切，是重癥顱腦損傷救治較為有效的方法之一，擔(dān)其手術(shù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)癥等尚未出現(xiàn)統(tǒng)一，且療效差異顯著，筆者就近幾年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)做一綜述。

1 去骨瓣減壓術(shù)的歷史

1901年，去骨瓣減壓術(shù)被應(yīng)用在創(chuàng)傷性顱內(nèi)高壓治療中，此后，被眾多學(xué)者實(shí)施臨床研究[3]。目前，這一方法，已被視為最后的有效救治手段，但大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道為回顧性研究，缺乏多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究，因此療效尚存在爭議。

2 治療效果

近年來，國內(nèi)外關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中治療效果的研究逐漸爭奪，隨肯定其能夠降低死亡率，但術(shù)后傷殘較為嚴(yán)重，還需進(jìn)一步探究。薛俊鋒等[4]研究，從2014年3月至2016年3月間，抽取了86例重型顱腦損傷患者，給予觀察組雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組恢復(fù)良好33例，中殘2例，重殘3例，植物生存3例，死亡2例；對照組恢復(fù)良好22例，中殘9例，重殘4例，植物生存4例，死亡4例。觀察組恢復(fù)良好率（76.74%）明顯高于對照組51.26%（P＜0.05)。術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓較術(shù)前均明顯降低，且觀察組均更低（P＜0.05）。觀察組術(shù)后發(fā)生切口疝1例、顱內(nèi)感染3例、急性腦膨出2例、腦積水2例、腦脊液漏2例；對照組術(shù)后發(fā)生切口疝4例、顱內(nèi)感染4例、急性腦膨出3例、腦積水4例、腦脊液漏8例，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（23.26%）明顯低于對照組53.49%（P＜0.05)。可見雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)，對重癥顱腦損傷患者顱內(nèi)壓降低顯著，且術(shù)后并發(fā)癥更低。

王浩等[5]研究，在2015年9月至2017年2月間，抽取神經(jīng)外科19例重癥顱腦損傷患者，對其實(shí)施回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后10 d內(nèi)，患者顱內(nèi)壓波動(dòng)在20mmHg左右；術(shù)后3個(gè)月，格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分顯示，19例患者中恢復(fù)良好10例(52.6%)，輕殘4例(21.0%)，重殘2例(10.5%)，植物生存2例 (10.5%)，死亡1例(5.26%)；4例患者出現(xiàn)輕度硬膜下積液，其中3例行顱骨修補(bǔ)術(shù)后積液基本消失；術(shù)后并發(fā)癲癇5例、腦脊液漏2例、顱內(nèi)感染3例?？梢姡w式骨瓣雙側(cè)額顳部去骨瓣減壓術(shù)可有效減壓，降低神經(jīng)功能損害程度，降低并發(fā)癥發(fā)生。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)與患者選擇

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對提高患者療效意義重大。加強(qiáng)重型顱腦損傷患者的早期手術(shù)治療，對降低顱腦損傷患者的死亡率與致殘率具有重要意義。不少學(xué)者認(rèn)為顱腦損傷患者的最佳子手術(shù)時(shí)機(jī)為創(chuàng)傷后24-48h，該段時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療，可降低患者發(fā)生中樞神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但部分患者在實(shí)際研究過程中，低于24h與超過48h的手術(shù)患者，他們的預(yù)后效果差異并不顯著，這也增加了手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的多樣性。因此，重型顱腦損傷患者在選取手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，應(yīng)將患者病情與自身相關(guān)因素納入到整體考慮中。

有學(xué)者研究表明[6-7]，顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，與減低院內(nèi)死亡率有關(guān)。臨床中，多將顱內(nèi)壓＞22mmHg作為重癥顱腦損傷患者救治標(biāo)志，超過該閥值，死亡率可明顯升高。動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，可為臨床手術(shù)決策提供有效參考，但如何選擇顱腦壓，作為手術(shù)指征，尚具有較大爭議。在部分學(xué)者臨床研究中[8-9]，將顱內(nèi)壓閥值定位20mmHg＞15min-1h，該閥值與臨床實(shí)際情況相比，較為偏低，不具有代表性。但有其他學(xué)者研究顯示[10-11]，將閥值提高到20mmHg，1-12h，高于臨床實(shí)際。過低閥值實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)，可導(dǎo)致治療超過實(shí)際需求，增加創(chuàng)傷，過低則可能延誤治療時(shí)機(jī)，造成不可逆的腦損傷，因此選取合理手術(shù)時(shí)機(jī)，仍需進(jìn)一步探究。

并非所用重癥顱腦損傷患者均可實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為[12-13]，初始GCS以及年齡，在患者結(jié)局中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GOS評分在6-8分間，是最佳去骨瓣減壓術(shù)治療候選者。報(bào)道顯示[14-15]，對于重癥顱腦損傷患者，年紀(jì)較輕、入院GOS低，且術(shù)前無您洗個(gè)功能障礙等，均可作為獨(dú)立預(yù)測因子。

4 手術(shù)適應(yīng)癥

去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者雖療效較為顯著，但并不適用于所有患者，因此，在重型顱腦損傷患者的治療過程中，準(zhǔn)確掌握其手術(shù)適應(yīng)癥對提高重型顱腦損傷患者的臨床療效具有一定作用。就以往研究結(jié)果分析，去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥主要存在以下兩種觀點(diǎn)：①60歲以下無嚴(yán)重合并癥的重型顱腦損傷患者，通過非手術(shù)治療手段診治，雖顱內(nèi)壓穩(wěn)定控制在30mmHg左右，腦灌注壓不超過50mmHg，但在TCD顯示下，患者雖存在手術(shù)期峰波與收縮期粗流，但病情并未得到有效好轉(zhuǎn)；②重型顱腦損傷患者在損傷后，即出現(xiàn)急性神經(jīng)狀態(tài)惡化情況，即便經(jīng)過規(guī)范化的神經(jīng)監(jiān)護(hù)治療，顱內(nèi)壓仍不超過20mmHg，并無法將腦灌注壓控制在60mmHg以上，經(jīng)CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)患者存在的腦水腫具有彌漫性，但卻未出現(xiàn)占位性出血現(xiàn)象。

5 手術(shù)注意事項(xiàng)

去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，由于顱腦腫脹緩解效果并不理想，打開患者硬腦膜，并在患者腦組織上予以止血材料覆蓋，有助于減少硬腦膜關(guān)閉時(shí)所引發(fā)的并發(fā)癥問題。重型顱腦損傷患者在去骨瓣減壓術(shù)治療過程中，骨窗大小的選擇對形成腦疝等疾病影響巨大，如果患者骨窗過小，則容易增加腦疝疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通常情況下，骨窗最小直徑范圍應(yīng)保持在11-12cm左右。

6 總結(jié)與展望

去骨瓣減壓術(shù)可顯著降低重癥顱腦損傷患者死亡率，但患者術(shù)后可出現(xiàn)植物狀態(tài)以及嚴(yán)重殘疾。但死亡率并非評價(jià)去骨瓣減壓術(shù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，未來對去骨瓣減壓術(shù)的研究，還需納入患者心理狀態(tài)及長期生存質(zhì)量，因此，探尋去骨瓣減壓術(shù)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)以及最佳受眾，仍是研究的重點(diǎn)。