何小蘭，羅靜，吳陽，劉乾乾，陳蜀★

（1.昆明醫(yī)科大學護理學院，云南 昆明；2.昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

心臟起搏器是一種通過模擬正常心臟的沖動形成和傳導，來使心臟激動和收縮，以達到治療目的的儀器，是目前治療某些心臟疾病最具安全性也最可靠的方法[1]。其中，起搏器囊袋感染是起搏器植入后最常見且最嚴重的一種并發(fā)癥，發(fā)生率是2%-7%[2]。囊袋感染的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗及術(shù)中環(huán)境有關(guān)，更與我們的護理措施有關(guān)，因此，護士在全面了解囊袋感染發(fā)生條件的基礎(chǔ)上，應(yīng)樹立預(yù)防為主的理念，減少術(shù)后囊袋感染的發(fā)生[3]。

1 囊袋感染診斷標準和臨床表現(xiàn)

根據(jù)衛(wèi)生部2000年《醫(yī)院感染診斷標準》，起搏器囊袋及周圍組織導線經(jīng)過的皮下隧道部位出現(xiàn)切口紅腫，線頭外露伴膿痂覆蓋或分泌物；囊袋紅腫熱痛有波動感、皮膚發(fā)亮變薄破潰、瘺管形成或發(fā)黑壞死，起搏器或起搏導線不同程度外露均診斷為起搏器囊袋感染[4]。一般認為在術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生的感染屬于近期感染，6個月或以上發(fā)生的感染屬于遠期感染。按照感染累及的范圍，分為淺表感染和深部感染。淺表感染診斷為：局部皮膚紅疹、化膿、灼熱、傷口裂開、有膿性分泌物等，但沒有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀，未累及起搏裝置。累及起搏裝置則稱為深部感染[5]。

感染一經(jīng)診斷應(yīng)立即處理，否則將導致囊袋破潰，嚴重者會出現(xiàn)全身感染，甚至導致感染性心內(nèi)膜炎，危及患者生命，也給家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔[6]。

2 相關(guān)危險因素

2.1 宿主因素

2.1.1 患者伴其他疾病

方丹紅[7]學者的研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病和合并成人型輕度甲減和亞臨床型甲減的患者更容易發(fā)生起搏器囊袋感染。甲狀腺功能降低會導致機體代謝降低、抵抗力下降，并使皮膚干燥粗糙，從而導致起搏器囊袋感染。糖尿病患者體內(nèi)的血糖含量較高，適合細菌的生長繁殖，容易引發(fā)起搏器囊袋感染[8]。

2.1.2 患者長期使用免疫抑制劑、抗凝劑等

長期使用此類藥物的患者有潛在的出血風險，增加起搏器囊袋的感染率。

2.1.3 營養(yǎng)狀況

消瘦的患者抵抗力低、胸壁皮下脂肪層薄，影響術(shù)后愈合[9]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)身體質(zhì)量指數(shù)低的男性更易引發(fā)起搏器囊袋感染[7]。肥胖、高脂血癥患者會增加術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率，導致細菌生長，引起囊袋感染[10]。

2.1.4 多次植入手術(shù)史

再次起搏器植入術(shù)發(fā)生囊袋感染的幾率是首次手術(shù)者的2.94倍。多次手術(shù)后，囊袋周圍組織產(chǎn)生瘢痕，導致愈合不良，增加感染的危險。

2.1.5 患者疾病知識缺乏，依從性差

患者缺乏囊袋護理相關(guān)知識，配合度低，增加了術(shù)后感染的發(fā)生率。

2.1.6 年齡

高齡患者血管彈性降低，抵抗力和依從性較差，容易引起繼發(fā)感染。

2.1.7 居住環(huán)境

衛(wèi)生較差的居住場所容易導致患者手術(shù)部位皮膚護理不當，引發(fā)感染。

2.1.8 感染

身體其他部位存在感染，如：牙周炎等，未徹底控制時植入起搏器容易導致囊袋感染。

2.2 器械植入相關(guān)因素

2.2.1 植入起搏器類型

雙腔起搏器比單腔起搏器植入后發(fā)生囊袋感染的幾率大，可能與手術(shù)時間長，脈沖發(fā)生器過大等多因素有關(guān)。

2.2.2 植入位置

如囊袋植入位置過淺，將會因壓迫導致皮膚壞死，從而引發(fā)感染。

2.2.3 囊袋大小

囊袋大小與起搏器不匹配時,會形成死腔,導致術(shù)后囊袋愈合不良，繼發(fā)感染。并且，起搏器囊袋大小比匹配還會造成局部壓迫、磨破，引起感染的發(fā)生。

2.3 手術(shù)相關(guān)因素

2.3.1 手術(shù)室無菌環(huán)境不達標，是引起感染的重要原因之一。

2.3.2 手術(shù)時間較長，增加了起搏器在外界環(huán)境中的暴露機會，造成病原菌增加，感染概率增加。

2.3.3 操作人員手衛(wèi)生是患者起搏器囊袋感染的高危因素，術(shù)者操作期間若手衛(wèi)生觀念不強，就極易成為傳播媒介，引起患者術(shù)后囊袋感染。

2.3.4 術(shù)中止血不徹底，導致囊袋血腫，為術(shù)后起搏器囊袋感染埋下隱患。

2.4 醫(yī)源性因素

2.4.1 術(shù)前24h內(nèi)有發(fā)熱癥狀以及術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗生素、未停用抗凝藥物等。

2.4.2 另外，手術(shù)操作者的經(jīng)驗和熟練程度對起搏器囊袋感染的發(fā)生產(chǎn)生了重要影響。

2.5 其他

日前,關(guān)于老年患者植入起搏器后發(fā)生囊袋感染的研究發(fā)現(xiàn),其可能與醫(yī)院的入排標準、醫(yī)院地理位置、手術(shù)室環(huán)境、醫(yī)院感染管理水平顯著相關(guān)[8]。

2.6 預(yù)防護理

2.6.1 術(shù)前護理

2.6.1.1 完善術(shù)前準備

指導患者清潔手術(shù)區(qū)域皮膚；遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素；術(shù)前4-6h禁食，防止術(shù)中發(fā)生嘔吐；手術(shù)前囑患者排空大小便并取下義齒及首飾交由家屬保管。

2.6.1.2 術(shù)前指導

向患者和家屬解釋植入起搏器的原因，詳細介紹手術(shù)過程，并讓植入起搏器后恢復良好的患者做經(jīng)驗分享。指導消瘦、營養(yǎng)不良患者進食高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，必要時輸入人血白蛋白；有其他疾病如糖尿病的患者可由醫(yī)院營養(yǎng)科制定針對性飲食；同時，指導患者遵醫(yī)囑按時按量服藥。

2.6.1.3 基礎(chǔ)疾病治療

積極治療原發(fā)疾病，維持血壓、血糖在正常水平，改善心、腎功能，同時避免患者存在其他感染。

2.6.1.4 環(huán)境管理

有研究顯示，在植入起搏器患者的囊袋組織中可以檢測出細菌DNA，因此，手術(shù)室無菌環(huán)境是預(yù)防感染的關(guān)鍵，不僅要保證手術(shù)室無菌消毒達標，在手術(shù)過程中醫(yī)護人員也要嚴格遵守無菌操作。避免手術(shù)期間的人員走動，同時安排好手術(shù)順序。除此之外，也要保持病室環(huán)境安靜整潔，溫濕度適宜，為病人提供良好的睡眠環(huán)境。

2.6.1.5 心理護理

醫(yī)護人員應(yīng)耐心傾聽患者主訴并詳細回答患者疑問，在為患者提供必要生活照護的同時盡力滿足患者的合理需求，減輕患者的心理壓力。

2.7 術(shù)中護理

2.7.1 嚴格無菌操作

術(shù)中注意保護器械、物品及手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)，控制手術(shù)間內(nèi)人員數(shù)量，無菌物品一旦污染需立即更換。

2.7.2 有效控制囊袋血腫

囊袋血腫會引起囊袋感染，因此，對于發(fā)生囊袋血腫的患者應(yīng)及時清除血腫，此外還應(yīng)縮短手術(shù)時間并徹底止血。

3 術(shù)后護理

3.1 病情觀察

連續(xù)監(jiān)測患者的體溫，查看有無感染征象，并遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防；觀察監(jiān)護儀的波形，注意心率與起搏頻率是否一致；詢問患者有無黑朦、眩暈及其他自覺癥狀，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時，注意檢測患者的血壓、血糖，使其保持在正常水平。指導患者絕對臥床休息，避免術(shù)側(cè)肢體的過度活動[24]。

3.2 切口及皮膚護理

術(shù)后局部壓迫，同時注意觀察傷口和敷料情況，監(jiān)測凝血功能，保持皮膚干燥，預(yù)防出血的發(fā)生。還要密切觀察切口皮膚張力、顏色、溫度以及切口處是否紅腫熱痛、有無波動感等。禁止患者用手抓撓傷口，保持床單位清潔干凈，指導患者穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣，尤其是女性患者應(yīng)防止內(nèi)衣帶與傷口的摩擦[1]。

3.3 飲食指導

指導患者補充營養(yǎng)，多食用高蛋白、高維生素等易消化食物，少食多餐，禁煙酒，從而增強機體抵抗力，促進疾病恢復，還可以保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高而導致電極脫位。

3.4 體位與活動

指導患者術(shù)后24 內(nèi)平臥，禁止翻身及坐起；24h后可由在床上活動逐步過渡到下地走動，動作要緩慢，防止體位性低血壓。同時避免術(shù)側(cè)上肢有高舉、外展及提取重物等動作。適當?shù)南麓不顒硬坏梢蕴岣呋颊叩氖孢m度還有利于病情恢復，降低感染的發(fā)生。

3.5 出院指導

有文獻報道，43%的患者在術(shù)后第一年發(fā)生起搏器植入相關(guān)感染，因此，出院指導和術(shù)后隨訪至關(guān)重要，預(yù)防才是根本途徑。無其他基礎(chǔ)疾病的患者院后可以適當參加體育鍛煉及做簡單的家務(wù)活動，術(shù)后避免劇烈的體力勞動，術(shù)側(cè)上肢盡量不要提舉重物。避免受涼，防止呼吸道感染，并保持良好的飲食習慣，適當增加營養(yǎng)。洗澡時不要用力揉搓起搏器植入部位，指導患者觀察起搏器部位皮膚是否有紅腫熱痛等異常情況以及是否出現(xiàn)發(fā)燒癥狀，如有頭暈、心悸、心率低于起搏頻率等癥狀時需及時就醫(yī)。術(shù)后患者需避免在強磁場強電場等區(qū)域活動，以免發(fā)生不適。同時，需保持自身皮膚的清潔干燥，衣著盡量寬松，避免摩擦手術(shù)部位。服藥時應(yīng)按時按量，漏服勿補。患者應(yīng)保持良好的情緒狀態(tài)，按時進行隨訪復查。

4 小結(jié)及展望

囊袋感染是起搏器植入術(shù)后最常見且最嚴重的并發(fā)癥，給患者、家庭及醫(yī)療帶來較多不良影響。它的發(fā)生與多重因素有關(guān)，但最根本的解決辦法還是以預(yù)防為主。除了預(yù)防性護理措施的實施外，還需要醫(yī)生、導管室乃至其他學科的密切合作，由于涉及人員及因素較廣，如何徹底預(yù)防起搏器植入術(shù)后囊袋感染的發(fā)生還有待進一步探討。