魏夢(mèng)萍

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州)

1 定義

膝骨關(guān)節(jié)炎（簡(jiǎn)稱(chēng)KOA）是一種常見(jiàn)的老年退行性變，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨的破壞，軟骨骨化及囊性變，繼而骨質(zhì)增生，間隙變窄，甚至畸形改變（內(nèi)外翻畸形），臨床癥狀主要以疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)積液、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)變形等。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀和體征，可將其歸屬為“骨痹”“痹病”“歷節(jié)”范疇，多因肝腎虧損,筋骨失榮,夾雜風(fēng)寒濕邪而致氣滯血瘀,筋脈失和,關(guān)節(jié)痹阻,而發(fā)為骨痹。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于痹病之名，而且對(duì)其病因病機(jī)做了較為詳細(xì)的論述，如《素問(wèn)·痹論》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣盛者為著痹也”指出風(fēng)、寒、濕三邪侵襲，邪氣閉組經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，郁而化熱，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)等疼痛，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等。東漢張仲景《金貴要略》有歷節(jié)之名，隋代巢元方《諸病源候論》又稱(chēng)為“歷節(jié)風(fēng)”《圣濟(jì)總錄》卷十：“歷節(jié)風(fēng)者，由氣血衰弱，為風(fēng)寒所侵，血?dú)饽凉?，不得流通關(guān)節(jié)，諸筋無(wú)以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛，故為歷節(jié)風(fēng)也。痛甚則使人短氣汗出，肢節(jié)不可屈伸?！薄额?lèi)證治裁·痹證》：“諸痹…良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！笨梢?jiàn)邪氣入侵，氣血凝聚，瘀結(jié)不散，日久氣血不足以滋養(yǎng)肌肉筋脈，腫硬筋翻，導(dǎo)致筋肉攣縮，骨關(guān)節(jié)凝滯粘連，屈伸不利，因此在治療上主要應(yīng)以活血化瘀，行氣散結(jié)為主。葉天士對(duì)痹久不愈，邪入于絡(luò)，用活血化瘀法治療，并重用蟲(chóng)類(lèi)藥剔絡(luò)搜風(fēng)，對(duì)臨床均有較大的指導(dǎo)意義。

3 中醫(yī)藥對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療

3.1 中藥內(nèi)服

中藥內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)炎不僅表現(xiàn)在中藥補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血化瘀、疏通筋絡(luò)的效果，進(jìn)而緩解患者疾病癥狀，在史炎鑫[2]的研究中表明，以黃芪、當(dāng)歸、牛膝、丹參、紅花、川芎、白芍、杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、地龍、甘草組成的活血化瘀湯在治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，能夠有效降低IL-1、IL-6、TNF-α 等炎癥因子，而IL-1 是破壞軟骨細(xì)胞的重要細(xì)胞因子，IL-6 則通過(guò)抑制骨糖蛋白的合成，加速軟骨細(xì)胞的破壞，TNF-α 則抑制膠原蛋白的合成，刺激前列腺素的釋放，誘發(fā)軟骨細(xì)胞的降解，三種炎癥因子均在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變中發(fā)揮重要作用。無(wú)獨(dú)有偶，朱慧敏[3]在對(duì)以桑寄生、獨(dú)活、牛膝、杜仲、雞血藤、骨碎補(bǔ)、威靈仙、制川烏、補(bǔ)骨脂、干姜、附子組成的祛痹湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎中也得到了相同的效果，并且在通過(guò)與西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的對(duì)比中得出，祛痹湯治療總有效率為93.3%，遠(yuǎn)高于單純西藥治療有效率的77.78%，且治療期間，中藥組的不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于西藥組，充分說(shuō)明了中藥內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)炎，能有效緩解患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

3.2 中藥外用

中藥熏洗是治療KOA 的常用手法，通過(guò)熱力與藥力相結(jié)合熏蒸局部患處，以改善局部血液循環(huán)，起到活血通絡(luò)，行氣止痛的作用，劉潔等人[4]運(yùn)用苗藥五藤散熱敷治療寒濕阻痹型KOA，較普通的溫水熱敷無(wú)論是在緩解患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能方面，還是在對(duì)患者血清ESR、CRP 的影響方面，均有顯著的效果。有研究表明[5、6]，軟骨非膠原蛋白的主要成分-軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）能激活MMPs（一種由滑膜細(xì)胞分泌的酶，對(duì)細(xì)胞為基質(zhì)蛋白有明顯降解作用，可促關(guān)節(jié)軟骨的破壞），纖維蛋白溶酶原激活物，使軟骨損傷加重。而促血管形成因子VEGF，可通過(guò)誘導(dǎo)滑膜和軟骨連接處新血管的生成破壞膝關(guān)節(jié)軟骨，引起局部血漿滲出，促進(jìn)局部炎癥因子的形成而誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)。李志紅等[7]通過(guò)對(duì)中藥制川烏、制草烏、川芎、川牛膝、紅花、透骨草、當(dāng)歸、伸筋草、威靈仙、乳香、沒(méi)藥、蘇木、威靈仙、桑寄生、羌活、獨(dú)活等組成藥方外用熏洗治療KOA 的研究中發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗不僅能夠達(dá)到祛風(fēng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，還可以減低COMP、VEGP 炎癥因子，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善患者功能。

3.3 針灸治療

膝關(guān)節(jié)是由股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、髕骨及其關(guān)節(jié)囊和周?chē)能浗M織構(gòu)成，在組成膝關(guān)節(jié)的任何一部分發(fā)生病變，都會(huì)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疾患，而膝關(guān)節(jié)病變也會(huì)涉及到構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的任何一部分結(jié)構(gòu)中，膝骨關(guān)節(jié)炎早期可因軟骨破壞、骨質(zhì)增生等因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，患者在因疼痛而盡可能的避免患膝負(fù)重的情況下，就會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獾膹U用性萎縮，作為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)主要的重力拮抗肌群，及維持下肢正常力線(xiàn)和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組成部分，股四頭肌萎縮最為常見(jiàn)，針灸在治療KOA 中，主要選用穴位有梁丘、血海、內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等，對(duì)改善患者肌力，緩解疼痛效果顯著。嚴(yán)文等[8]通過(guò)等速肌力測(cè)試-評(píng)定膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的肌力水平具有準(zhǔn)確、真實(shí)、可靠的特性，來(lái)評(píng)估膝三針（雙膝眼、血海、梁丘）治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效性，得到了良好的評(píng)價(jià)，但膝三針主要用于膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)治療，對(duì)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的有效性仍需進(jìn)一步的試驗(yàn)來(lái)加以證明。毛珍等[9]通過(guò)對(duì)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用穴采取高敏化針刺治療，客觀(guān)、真實(shí)，療效顯著，副作用小，針對(duì)性強(qiáng)，值得臨床應(yīng)用，推廣。

3.4 推拿治療

推拿是操作者運(yùn)用特定手法作用于患者局部，并通過(guò)刺激局部痛點(diǎn)，從而達(dá)到舒筋活絡(luò)，通利證明的推拿可下調(diào)炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，起到消炎止痛的作用，達(dá)到防治膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。

3.5 聯(lián)合治療

王強(qiáng)等[11]對(duì)120 例肝腎虧虛、筋脈瘀滯證膝骨關(guān)節(jié)炎患者行中藥配合康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示總有效率達(dá)91.67%，有效提高患者肌力，減輕疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，并且副作用少，安全性高，值得臨床推薦。賈維東[12]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯（細(xì)辛、茯苓、干地黃、芍藥、當(dāng)歸、牛膝、川芎、杜仲、防風(fēng)、秦艽、肉桂心、桑寄生、獨(dú)活、甘草）配合針灸（取穴足三里、內(nèi)外膝眼、鶴頂穴、阿是穴）治療KOA 也取得確切的臨床效果。王婷等[13]運(yùn)用針灸改善血液循環(huán)、緩解肌肉筋攣，并通過(guò)推拿手法舒筋活血，緩解關(guān)節(jié)疼痛與僵硬，最后在輔助風(fēng)濕骨痛膏達(dá)到全方位的活血化瘀、消腫止痛，祛風(fēng)除濕的作用，在與單純的常規(guī)西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效作對(duì)比，其總有效率明顯高于常規(guī)西藥治療，且止痛效果快，使用方便，深得患者好評(píng)。

4 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療已隨著人口老齡化的到來(lái)，成為了目前骨科醫(yī)生面臨的又一項(xiàng)挑戰(zhàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎具有發(fā)展緩慢，病程綿長(zhǎng)，治愈困難的特點(diǎn)，增加了患者的痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量，增添患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，雖然西藥在治療膝骨關(guān)節(jié)炎上取得了顯著的療效，但長(zhǎng)期服用刺激患者胃腸道反應(yīng)，尤其KOA 患者基本為中老年人，胃腸道功能本就減退，消炎止痛藥對(duì)胃腸道刺激更為顯著，嚴(yán)重者可?；颊呱?。而在綿延五千年的中醫(yī)文化發(fā)展史上，我們已有大量中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的記錄，且臨床效果顯著，具有見(jiàn)效快，副作用小，安全性高，經(jīng)濟(jì)適用的特點(diǎn)，受到廣大患者歡迎，但中醫(yī)藥治療均屬保守治療，對(duì)于早中期膝骨關(guān)節(jié)炎效果好，但對(duì)于癥狀嚴(yán)重的中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎而言，手術(shù)治療仍是患者最終選擇，而中醫(yī)藥在術(shù)后輔助治療，預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面，仍需進(jìn)一步大數(shù)據(jù)臨床研究證明。