李瑞

（山西省臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾）

0 引言

護(hù)理記錄單是護(hù)士對(duì)病人的病情、各項(xiàng)護(hù)理工作以及治療等活動(dòng)的相關(guān)內(nèi)容的一個(gè)真實(shí)客觀的記錄，不僅可以反映護(hù)士對(duì)患者的病情觀察以及記錄的整個(gè)過(guò)程，也同樣體現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在護(hù)理方面的質(zhì)量甚至是整個(gè)醫(yī)院的管理水平。作為醫(yī)療文件的重要組成部分，護(hù)理記錄單也成為擁有法律效力的文書(shū)，也是舉證的時(shí)候能夠用到的客觀資料[1-3]。實(shí)際工作中筆者所在科室低年資護(hù)士較多，工作5年內(nèi)護(hù)士比例為76%，由于低年資護(hù)士專(zhuān)科理論知識(shí)不扎實(shí)，法律意識(shí)淡薄，自律性差等原因，很多低年資護(hù)士護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵欠佳，存在很大安全隱患[4-5]。品管圈近年來(lái)用于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果很明顯，可在一定程度上降低錯(cuò)誤的發(fā)生率和提高工作效率[6-9]，為了幫助低年資護(hù)士提高護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，降低書(shū)寫(xiě)缺陷，避免醫(yī)療糾紛。我們于2018年9～12月，開(kāi)展了以“降低護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)缺陷率”為主題的品管圈活動(dòng)，找出書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題并尋找對(duì)策，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組并確定圈名

由科室12名護(hù)士自發(fā)組成品管圈，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，在開(kāi)展品管圈活動(dòng)前建立品管圈微信群方便溝通聯(lián)絡(luò)，制定圈規(guī)，線上線下組織圈員學(xué)習(xí)品管圈的相關(guān)理論知識(shí)和實(shí)例，確保品管圈活動(dòng)順利進(jìn)行。全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法討論得出圈名為“優(yōu)準(zhǔn)圈”，圈名意義為用冷靜沉著，高效準(zhǔn)確的工作態(tài)度，更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)！組建品管圈后嚴(yán)格按照品管圈活動(dòng)步驟開(kāi)展此次活動(dòng)。

1.2 活動(dòng)步驟

1.2.1 選定活動(dòng)主題

召開(kāi)圈員會(huì)議，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法從日常護(hù)理質(zhì)控中、上級(jí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)、安全隱患等方面提出需要解決的待選主題5個(gè)，全體圈員從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力等幾方面通過(guò)5-3-1評(píng)分法對(duì)5個(gè)主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，將第一順位“降低護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)缺陷率：選定為本次活動(dòng)主題。選題理由如下：（1）及時(shí)準(zhǔn)確規(guī)范的在護(hù)理記錄單上記錄病情，有利于醫(yī)生對(duì)于病人的情況進(jìn)行觀察并且調(diào)整后續(xù)治療方案；（2）護(hù)理記錄單的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不僅是自我工作能力及個(gè)人價(jià)值的體現(xiàn)，也是提高護(hù)理安全，減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，樹(shù)立良好信譽(yù)的保證；（3）我院在持續(xù)進(jìn)行運(yùn)行病歷百日整頓活動(dòng)，檢查結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤，護(hù)士有參與與改進(jìn)的主動(dòng)性和欲望。本次品管圈主題衡量指標(biāo)：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)缺陷率=護(hù)理記錄單問(wèn)題總條數(shù)/檢查時(shí)段內(nèi)護(hù)理記錄單總份數(shù)（單位為：條/份）。

1.2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃

圈員根據(jù)實(shí)際情況制定了甘特圖，嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行各階段的品管圈活動(dòng)，每個(gè)階段有責(zé)任人負(fù)責(zé)。時(shí)間為4個(gè)月，第1周進(jìn)行主題選定，第0.5～1.5周擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)，第1.5～5.5周進(jìn)行現(xiàn)狀把握，第5.5周進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，第5.5～第7周進(jìn)行解析及對(duì)策擬定，第8～12周進(jìn)行對(duì)策實(shí)施與檢討，第13～14周進(jìn)行效果確認(rèn)，第15周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，第16～17周進(jìn)行檢討改進(jìn)及成果發(fā)布。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

全體圈員討論并實(shí)地再觀察后繪制了改善前工作流程圖并明確了改善重點(diǎn)。以《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)臨汾市人民醫(yī)院《護(hù)理記錄單質(zhì)量評(píng)價(jià)表》中的評(píng)價(jià)項(xiàng)目及缺陷內(nèi)容，圈員討論后結(jié)合科室實(shí)際情況，對(duì)缺陷內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)匯總分析后，制定護(hù)理記錄單現(xiàn)狀調(diào)查查檢表。由科室經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的文書(shū)質(zhì)控員對(duì)2018年9月10日至2018年10月14日的58份護(hù)理記錄單進(jìn)行檢查，將所有缺陷內(nèi)容記錄在查檢表上，統(tǒng)計(jì)得出護(hù)理記錄單問(wèn)題總條數(shù)為198條，計(jì)算出護(hù)理記錄單缺陷率為3.41條/份，匯總查檢結(jié)果繪制改善前柏拉圖，從柏拉圖根據(jù)80/20法則將缺陷總數(shù)84.84%的前八項(xiàng)“對(duì)病情描述不準(zhǔn)確、護(hù)理措施描述不當(dāng)、診斷與病程不符、涂改、語(yǔ)句不通、字跡潦草、漏填、忘記簽名”作為本次品管圈改善的重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)值設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），通過(guò)所有圈員評(píng)價(jià)打分計(jì)算出圈能力為60%。因 此，目 標(biāo) 值=3.41-（3.41×84.84%×60%）=1.68（條/份）。改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值×100%=（3.41-1.68）/3.41×100%=50.70%。故本次圈活動(dòng)的目標(biāo)是將護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)缺陷率由3.41條/份降到1.68條/份，從而提高護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1.2.5 解析

全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用魚(yú)骨圖分析法從護(hù)士、醫(yī)生、制度、環(huán)境4個(gè)方面層層剖析了所有導(dǎo)致護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在缺陷的原因，繪制了魚(yú)骨圖（見(jiàn)圖1），將所有中末端因素納入要因評(píng)價(jià)表，組織圈員按照重要的5分，一般的3分，不重要的1分，對(duì)所有納入因素進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)80/20法則，選定所有小原因（沒(méi)有小原因，合計(jì)中原因）×20%并結(jié)合排序?yàn)橐?。匯總各圈員打分情況，合并后選出8條作為要因。要因是圈員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)打分，存在不確定性，為了尋找真因，圈員又對(duì)8條要因通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)跟蹤、回顧培訓(xùn)資料等方法逐一進(jìn)行了真因驗(yàn)證，最后得出引起護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在缺陷的真因?yàn)椋鹤o(hù)士法制觀念低缺乏自我保護(hù)意識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏、科室無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)模板、科室針對(duì)性培訓(xùn)不到位四條。

圖1 護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在缺陷原因分析魚(yú)骨圖

1.3 對(duì)策擬定與實(shí)施

1.3.1 制定護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)模板

組織科室護(hù)理人員集思廣益羅列出平時(shí)工作中所有遇到的護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)情況，交由文書(shū)質(zhì)控小組成員整理記錄后書(shū)寫(xiě)科室護(hù)理記錄單模板初稿，并在模板中增加知識(shí)鏈接，最后由科室資深護(hù)士審核校對(duì)后形成神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)模板。紙質(zhì)版放于護(hù)理站資料柜，電子版放于電腦桌面，方便護(hù)士隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)。同時(shí)將護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)模板歸入新護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)資料，納入培訓(xùn)計(jì)劃。

1.3.2 加強(qiáng)護(hù)士法制觀念建設(shè)，提高自我保護(hù)意識(shí)

科室通過(guò)晨會(huì)、微信群等多渠道強(qiáng)調(diào)及時(shí)正確規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性，督促護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)范及法律知識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)不定期以真實(shí)案例進(jìn)行警示教育，講解護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的危害，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)科室文書(shū)質(zhì)控工作，將文書(shū)質(zhì)控結(jié)果與每月績(jī)效掛鉤，充分提高護(hù)士重視程度，培養(yǎng)責(zé)任意識(shí)，提高整體職業(yè)素養(yǎng)。

1.3.3 加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)

制定詳細(xì)的科室培訓(xùn)計(jì)劃，注重對(duì)專(zhuān)科知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科室增加各個(gè)病種的學(xué)習(xí)模板，利用晨會(huì)、科會(huì)、微信群學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，逐步提高低年資護(hù)士專(zhuān)業(yè)水平；利用每月護(hù)理查房邀請(qǐng)主管醫(yī)生進(jìn)行講課，重點(diǎn)學(xué)習(xí)每種疾病的觀察要點(diǎn)及專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)士觀察病情能力，便于提高護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵；每月依托e答考試系統(tǒng)中專(zhuān)科題庫(kù)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)考核，將考核結(jié)果和考試試卷下發(fā)，督促護(hù)士再學(xué)習(xí)，以考促學(xué)，提高專(zhuān)業(yè)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將原始數(shù)據(jù)重新整理后繪制如下表格（表1），進(jìn)行四格表資料的χ2檢驗(yàn)，從圖表計(jì)算出P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 品管圈實(shí)施前后檢查護(hù)理記錄單數(shù)據(jù)對(duì)照表（n, %）

2 結(jié)果

有形成果，詳見(jiàn)表2。

表2 品管圈實(shí)施前后護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)缺陷率對(duì)比（n, %）

經(jīng)對(duì)策實(shí)施后由文書(shū)質(zhì)控員對(duì)2018年11月19日至2018年12月16日的46份護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)控，統(tǒng)計(jì)得出改善后護(hù)理記錄單問(wèn)題總條數(shù)為80條，計(jì)算出改善后護(hù)理記錄單缺陷率為1.74條/份，匯總查檢結(jié)果繪制改善后柏拉圖，并將改善前后柏拉圖進(jìn)行對(duì)比，可以看出改善效果明顯。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（1.74-3.41）/（1.68-3.41）×100%=96.5%；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（3.41-1.74）/3.41×100%=48.97%。

無(wú)形成果，見(jiàn)圖2。

圖2 品管圈活動(dòng)前后無(wú)形成果比較

3 討論

隨著我國(guó)民眾整體文化水平的不斷提高，我國(guó)公民的法律觀念正在不斷的增強(qiáng)，患者在就醫(yī)過(guò)程之中的自我保護(hù)意識(shí)也相應(yīng)的增強(qiáng)，而護(hù)理人員尤其是低年資護(hù)士的法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)卻不強(qiáng)[11]。書(shū)寫(xiě)不規(guī)范存在缺陷的病歷資料經(jīng)常成為患者和醫(yī)院之間發(fā)生糾紛時(shí)矛盾的焦點(diǎn)之一。降低病歷資料中存在的種種缺陷，提高文書(shū)規(guī)范及質(zhì)量對(duì)于避免糾紛的防范也就顯得十分關(guān)鍵。作為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一種有效形式和科學(xué)管理工具[12-15]，科室開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，科室護(hù)士均充分認(rèn)識(shí)到及時(shí)正確規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單的重要性，將及時(shí)規(guī)范書(shū)寫(xiě)提升到法律法規(guī)高度；通過(guò)多渠道多途徑培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高了科室整體專(zhuān)業(yè)水平，有利于文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵的提升；低年資護(hù)士單獨(dú)值班遇到書(shū)寫(xiě)困難時(shí)，通過(guò)查閱科室制定好的書(shū)寫(xiě)模板及知識(shí)鏈接，不僅能快速準(zhǔn)確寫(xiě)好護(hù)理記錄單還能學(xué)習(xí)到相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，工作效率及知識(shí)接收明顯得到提高。

4 小結(jié)

通過(guò)品管圈進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用。此次品管圈的開(kāi)展不僅有效降低了低年資護(hù)士護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)缺陷率，同時(shí)能調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性，發(fā)揮出主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。全體圈員在活動(dòng)后還對(duì)本次活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)和今后努力的方向進(jìn)行了總結(jié)，今后科室將繼續(xù)開(kāi)展品管圈活動(dòng)解決工作中遇到的問(wèn)題，做到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。