徐紹紅

【摘要】目的 探討評(píng)價(jià)護(hù)理專案改善在提高機(jī)械通氣危重癥患者床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率中的應(yīng)用效果。方法 選取連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2017年01月～2019年12月90例有創(chuàng)機(jī)械通氣危重癥患者作為研究對(duì)象，以2018年01月實(shí)施護(hù)理專案作為分界點(diǎn)，將2017年01月～2017年12月44例危重癥患者設(shè)為對(duì)照組，2018年01月～2019年12月46例同類別患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組實(shí)施ICU危重癥患者常規(guī)床頭提高護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)質(zhì)控管理，觀察組在對(duì)照組質(zhì)控護(hù)理中實(shí)施護(hù)理專案改善法以提高床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率。對(duì)比兩組床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率、患者胃內(nèi)容物反流情況、人均痰量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間、平均住院時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率及病死率。結(jié)果 兩組ICU收治期間觀察組病死1例，病死率2.17%;對(duì)照組病死9例，病死率20.45%，觀察組病死率明顯低于對(duì)照組（x2=5.871，P=0.015）;觀察組床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組胃內(nèi)容物反流及VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組人均痰量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組ICU留治、機(jī)械通氣時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 護(hù)理專案改善可明顯提高有創(chuàng)機(jī)械通氣的ICU危重癥患者床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率，減少患者胃內(nèi)容物反流的發(fā)生及人均痰量，縮短機(jī)械通氣、ICU滯留及平均住院時(shí)間，有效減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生及病死率。

【關(guān)鍵詞】危重癥;機(jī)械通氣;床頭抬高;護(hù)理專案;胃內(nèi)容物反流;VAP;病死率

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.33..03

【Abstract】Objective To explore and evaluate the application effect of nursing program improvement in improving the standard rate of bedhead elevation ≥ 30°in critically ill patients with mechanical ventilation.Methods Selected 90 critically ill patients with invasive mechanical ventilation from January 2017 to December 2019 in the Department of Critical Care Medicine， Second People's Hospital of Lianyungang City，as the research object， with the implementation of the nursing project in January 2018 as the demarcation point， and January 2017 From December 2017 to December 2017， 44 critically ill patients were set as the control group，and 46 patients of the same category from January 2018 to December 2019 were set as the observation group.The control group implemented ICU critically ill patients with routine bedside quality control management to improve the core indicators of nursing quality， and the observation group implemented the nursing project improvement method in the control group quality control care to increase the rate of bedside elevation ≥ 30°.Comparing the two groups bedhead elevation ≥30°compliance rate，gastric reflux status， per capita sputum volume，mechanical ventilation time，ICU stay time， average length of hospital stay，incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） and deaths rate.Results During the ICU admission of the two groups，1 case died in the observation group， with a case fatality rate of 2.17%;9cases died in the control group， with a case fatality rate of 20.45%.The case fatality rate of the observation group was significantly lower than that of the control group （x2=5.871， P=0.015）;bedside of the observation group The rate of reaching the standard for elevation ≥30° was significantly higher than that of the control group （P<0.05）;the incidence of gastric reflux and VAP in the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）;the per capita sputum volume of the observation group was significantly lower than the control group Group （P<0.05）;ICU stay in treatment，mechanical ventilation time and average hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）.Conclusion The improvement of nursing programs can significantly increase the rate of bedhead elevation ≥30° in critically ill patients with invasive mechanical ventilation， reduce the incidence of gastric reflux and per capita sputum volume， and shorten mechanical ventilation， ICU stay and average hospital stay. Effectively reduce the incidence and mortality of ventilator-related pneumonia.

【Key words】Critically ill;Mechanical ventilation;Bedside elevation;Nursing program;Gastric reflux;VAP;Case fatality rate

接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療是重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者常見(jiàn)的救治手段，而超過(guò)48h的長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣（或停用機(jī)械通氣、拔出人工氣道48 h內(nèi)）可使患者呼吸系統(tǒng)肺實(shí)質(zhì)遭受感染，因此而發(fā)生炎性反應(yīng)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生[1-2]。加之機(jī)械通氣患者常需接受早期營(yíng)養(yǎng)支持治療，所采取的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-管飼喂養(yǎng)過(guò)程中，如因嗆咳導(dǎo)致反流誤吸發(fā)生，可加重VAP的嚴(yán)重程度并延長(zhǎng)患者ICU滯留時(shí)間，甚至增加危重癥患者病死率。因此，采取合理措施，做好VAP的預(yù)防，對(duì)提高ICU重癥患者救治水平尤為重要[3]。護(hù)理專案是指在護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，由護(hù)理專科人員針對(duì)特定的題材，應(yīng)用科學(xué)的方法對(duì)問(wèn)題的發(fā)生原因進(jìn)行分析后擬定對(duì)策，并加以系統(tǒng)地控制和針對(duì)性干預(yù)實(shí)施，以達(dá)成特定目標(biāo)的活動(dòng)成效并提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)手段[4-5]。我院重癥醫(yī)學(xué)中心護(hù)理組通過(guò)護(hù)理專案組改善法提高有創(chuàng)機(jī)械通氣的危重癥患者床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率，實(shí)施兩年成效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2017年01月～2019年12月90例有創(chuàng)機(jī)械通氣危重癥患者作為研究對(duì)象，以2018年01月實(shí)施護(hù)理專案作為分界點(diǎn)，將2017年01月～2017年12月44例危重癥患者設(shè)為對(duì)照組，2018年01月～2019年12月46例同類別患者設(shè)為觀察組。本研究納入患者均為氣管切開(kāi)套管或經(jīng)口氣管插管，且機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48h的知情同意者。排除因癱瘓及嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷等疾病受限不能抬高床頭者。其中，對(duì)照組男32例，女12例，年齡，30～92歲，平均（58.78±5.54）歲;病種分類：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期（AECOPD）6例，肺部感染15例，呼吸衰竭8例，食管癌6例，顱腦外傷9例。觀察組男33例，女13例，年齡28～97歲，平均（59.23±6.34）歲;病種分類：AECOPD9例，肺部感染15例，呼吸衰竭9例，食管癌5例，顱腦外傷8例。兩組臨床資料比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者接受ICU危重癥患者常規(guī)床頭提高護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)質(zhì)控管理常規(guī)干預(yù)，使用《連云港市第二人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)月記錄表》，對(duì)行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者進(jìn)行上、下午應(yīng)床頭抬高數(shù)與實(shí)際抬高數(shù)進(jìn)行專項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)的常規(guī)質(zhì)控，執(zhí)行日檢查、周總結(jié)、月改進(jìn)的護(hù)理?？瀑|(zhì)控[6]。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組質(zhì)控護(hù)理中實(shí)施護(hù)理專案改善法以提高床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率，具體包括：（1）護(hù)理專案小組的組建：組員由ICU護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)）、省級(jí)專科護(hù)士2名（均為主管護(hù)師）、副主任護(hù)師2名、ICU主治醫(yī)師1名及康復(fù)主治醫(yī)師1名組成，所有成員均為本科及以上學(xué)歷，由我科具有博士研究生學(xué)歷的科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的策劃、組織和協(xié)調(diào)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)專案進(jìn)度的督導(dǎo)及措施的落實(shí)，收集、匯總、分析資料的任務(wù)由2名?？谱o(hù)士承擔(dān)，副主任護(hù)師負(fù)責(zé)查找原因，制定專案措施，組織實(shí)施并定期評(píng)價(jià)效果并進(jìn)行改進(jìn)。ICU主治醫(yī)師負(fù)責(zé)相關(guān)疾病知識(shí)指導(dǎo)，康復(fù)主治醫(yī)師負(fù)責(zé)康復(fù)理論知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行康復(fù)技能的指導(dǎo)。小組活動(dòng)前，輔導(dǎo)員及組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)全體小組成員進(jìn)行包括護(hù)理專案的概念、活動(dòng)的實(shí)施步驟與方法、活動(dòng)中用到的質(zhì)量管理工具、問(wèn)卷填寫等內(nèi)容的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束經(jīng)考核合格者，方可參與本研究。（2）活動(dòng)進(jìn)度的確定：組長(zhǎng)負(fù)責(zé)召開(kāi)小組工作會(huì)議并落實(shí)專案小組各成員職責(zé)，充分發(fā)揮ICU?？谱o(hù)士的勝任力，責(zé)任到人，確保專案改善進(jìn)度。全體護(hù)理成員針對(duì)患者具體情況制定最佳?？谱o(hù)理干預(yù)方案，明確具體護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施步驟，依據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督，落實(shí)整改措施的成效。評(píng)估、確定并登記匯總危重癥患者VAP風(fēng)險(xiǎn)影響因素，并做好護(hù)理交接班工作[7]。①提高重視程度：小組成員對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣危重癥患者VAP的重視力度不夠，未嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，護(hù)理措施缺乏連續(xù)性，未能實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防和控制，使患者面臨發(fā)生VAP的高風(fēng)險(xiǎn);②完善根因分析：護(hù)理人員對(duì)VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估掌握不夠，對(duì)高?；颊哳A(yù)警重視程度不足，對(duì)患者病情及呼吸機(jī)熟悉程度不夠，忽視了對(duì)該防控技術(shù)處理上的完善性和連續(xù)性[8];（3）主題的確定及形成：根據(jù)我院重癥醫(yī)學(xué)科2017年度有創(chuàng)機(jī)械通氣危重癥患者VAP發(fā)生率，確認(rèn)主題為“提高床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率，降低患者VAP護(hù)理專案改善法”，通過(guò)對(duì)患者的規(guī)范管理，改善床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率，以降低有創(chuàng)機(jī)械通氣危重癥VAP的發(fā)生率;（4）執(zhí)行進(jìn)度：從2018年01月起，啟動(dòng)專案改善法相關(guān)文獻(xiàn)資料的搜索、具體流程的制定、小組成員募集及相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)流程，并逐步實(shí)施、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn);（5）改善路徑：通過(guò)小組相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及定期講座及討論形式，以強(qiáng)化小組成員的責(zé)任意識(shí)，對(duì)VAP高?；颊邔?shí)施專人負(fù)責(zé)、建檔管理，床頭懸掛醒目標(biāo)識(shí)并班班交接，每月進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)改進(jìn)，最大程度提高床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率[9]。有效降低有創(chuàng)機(jī)械通氣VAP的發(fā)生率，以達(dá)到本專案改善的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察對(duì)比兩組患者床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率，病死率，計(jì)算患者VAP發(fā)生率;（2）記錄比較兩組患者胃內(nèi)容物反流情況、人均痰量、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留治時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組ICU收治期間觀察組病死1例，病死率2.17%;對(duì)照組病死9例，病死率20.45%，觀察組病死率明顯低于對(duì)照組（X2=5.871，P=0.015）;觀察組床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組胃內(nèi)容物反流及VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組人均痰量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組ICU留治、機(jī)械通氣時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1和表2。

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，行機(jī)械通氣的危重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的概率相對(duì)較高，如不能得到及時(shí)有效的預(yù)防、管理和控制，對(duì)患者病情康復(fù)及生命安全均存在極大的威脅[10-11]。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，適度的床頭抬高可有效預(yù)防VAP的發(fā)生，且抬高度數(shù)也一直是研究的熱點(diǎn)。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心提出的床頭抬高45°建議，但在臨床實(shí)施中，患者多應(yīng)難以耐受，且增加了護(hù)理難度[12]。我國(guó)2013年《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[13]僅建議抬高床頭而并未明確抬高的具體角度，而在2018年《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》[14]則明確提出：對(duì)無(wú)禁忌證的機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭30～45°，該規(guī)定雖然被國(guó)內(nèi)外指南認(rèn)可和推薦，但其臨床執(zhí)行中依從性普遍不理想。

目前，鄭月月，袁翠等[15-16]等臨床研究報(bào)道，給予機(jī)械通氣危重癥患者科學(xué)合理的體位干預(yù)，可極大程度降低VAP的發(fā)生率。而本研究旨在探討護(hù)理專案改善法對(duì)提高機(jī)械通氣危重癥患者床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率及降低VAP的臨床應(yīng)用效果，觀察組護(hù)理專案管理小組成員通過(guò)相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)，專業(yè)能力明顯提升，通過(guò)護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施及督導(dǎo)和措施的推進(jìn)，逐步將患者VAP感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用護(hù)理專案改善法后，機(jī)械通氣危重癥患者胃內(nèi)容物反流及人均痰量明顯減少，平均ICU留治時(shí)間、平均住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均明顯縮短，病死率及VAP發(fā)生率明顯下降。

綜上所述，護(hù)理專案改善可明顯提高有創(chuàng)機(jī)械通氣的ICU危重癥患者床頭抬高≥30°達(dá)標(biāo)率，降低患者胃內(nèi)容物反流的發(fā)生，減少人均痰量，縮短機(jī)械通氣、ICU滯留及平均住院時(shí)間，有效減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生及病死率，可在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 姜紅衛(wèi)，覃鳳艷，譚孟仁，等.不同床頭抬高角度對(duì)ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者褥瘡和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（5）：591-593.

[2] 虞 萍，黃捷暉.不同床頭抬高角度對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及壓瘡的影響[J].臨床肺科雜志，2018，23（3）：522-524，529.

[3] 王龍芳，唐雪花，張瀟瀟.重癥腦梗死患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的影響因素與護(hù)理對(duì)策[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（16）：2167-2169.

[4] 石凱圓.護(hù)理專案改善在提高中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)院感防控執(zhí)行率中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，26（17）：64-66.

[5] 向 薇.護(hù)理專案降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2020，12（10）：189-191.

[6] 張 茹，王 蓉，諶 璐，等.機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°執(zhí)行中斷原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2019，26（8）：53-55.

[7] 侯亞紅，燕朋波，施月仙.神經(jīng)ICU?？谱o(hù)士勝任力模型的初步構(gòu)建[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（1）：9-12.

[8] 林奕紅.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)ARDS患者VAP的影響分析[J].中醫(yī)臨床研究，2019，11（2）：30-31+34.

[9] 林麗艷，鄭 超，陳雙節(jié).循證護(hù)理培訓(xùn)在ICU護(hù)士呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防范管理中的開(kāi)展價(jià)值[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（14）：92-94.

[10] 馬 亭.聲門下間歇吸痰在預(yù)防危重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床療效評(píng)價(jià)[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2019，38（20）：3328-3330.

[11] 安 慰.ICU機(jī)械通氣患者VAP危險(xiǎn)因素分析及集束化護(hù)理方案的應(yīng)用研究[D].2019.

[12] 秦 霞，王 靜，楊咪樂(lè).自制床頭抬高測(cè)量工具在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的臨床應(yīng)用[J].中華臨床感染病雜志，2016，9（4）：376-378.

[13] 廖理粵，蘇越明，鄧方閣，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].國(guó)際呼吸雜志，2016，36（14）：1041-1044.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（4）：255-280.

[15] 鄭月月，倪朝民，吳 鳴，等.早期綜合肺康復(fù)干預(yù)對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2019，41（6）：453-457.

[16] 袁 翠，胡美華，李雙玲，等."一病一品"項(xiàng)目聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率的實(shí)踐效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（2）：175-179.