杜惠玲

【摘要】目的 探討和評(píng)價(jià)循經(jīng)刮痧聯(lián)合中藥熱敷對(duì)卒中后肩手綜合征（SHS）中醫(yī)護(hù)理干預(yù)效果。方法 選取2017年01月～2020年04月我院腦病科收治的腦卒中后肩手綜合征急性期（Ⅰ期）患者52例，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=26）和觀察組（n=26）。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療和物理康復(fù)治療及功能訓(xùn)練干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合循經(jīng)刮痧聯(lián)合中藥熱敷中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施。干預(yù)4周，對(duì)比兩組患側(cè)手臂疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、患手腫脹程度、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估Fugl-Meyer評(píng)分（FMA）及日常生活活動(dòng)能力評(píng)估結(jié)果（ADL改良Barthel指數(shù)）。結(jié)果 干預(yù)前，兩組VAS、FMA、ADL及患手腫脹程度比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組VAS、FMA、ADL及患手腫脹程度均較本組干預(yù)前有明顯改善，但觀察組指標(biāo)改善程度又明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在常規(guī)物理康復(fù)治療及功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加實(shí)施循經(jīng)刮痧聯(lián)合中藥熱敷中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施，能有效改善卒中后肩手綜合征患者疼痛和腫脹程度，促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而提高患者日常生活活動(dòng)能力和總體生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】卒中后肩手綜合征; 循經(jīng)刮痧;中藥熱敷;疼痛;腫脹;運(yùn)動(dòng)功能;生活質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R245 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.33..03

【Abstract】Objective To explore and evaluate the effect of traditional Chinese medicine nursing intervention in the treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome （SHS） by the combination of Gua Sha combined with traditional Chinese medicine.MethodsA From January 2017 to April 2020，52 patients with post-stroke shoulder-hand syndrome in the acute phase （stage I） who were admitted to our hospitals encephalopathy department were selected and randomly divided into control group （n=26） and observation group （n= 26）. The control group was given conventional medication， physical rehabilitation and functional training intervention， and the observation group was combined with meridian scraping and traditional Chinese medicine hot compress on the basis of the control group. After 4 weeks of intervention， the two groups were compared with the visual analogue scale （VAS） for arm pain， the degree of swelling of the affected hand， the Fugl-Meyer score （FMA） and the assessment results of activities of daily living （ADL modified Barthel index）.Results Before the intervention， there was no significant difference between the two groups of VAS， FMA， ADL and the degree of swelling of the affected hand （P>0.05）; after the intervention， the two groups of VAS， FMA， ADL， and the degree of swelling of the affected hand were significantly improved compared with the previous group. However， the improvement of the observation group's indexes was significantly better than that of the control group （P<0.05）.Conclusion On the basis of conventional physical rehabilitation treatment and functional training， the implementation of meridian scraping combined with traditional Chinese medicine hot compress traditional Chinese medicine nursing intervention measures can effectively improve the pain and swelling of patients with shoulder-hand syndrome after stroke， promote the recovery of the patients limb motor function， and improve the patients daily routine Life activity ability and overall quality of life.

【Key words】Post-stroke shoulder-hand syndrome;Gua Sha along the meridian;Hot compress with traditional Chinese medicine;Pain;Swelling;Motor function;Quality of life

流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)每年有（1.50～2）×106例新發(fā)腦卒中患者，是全世界卒中發(fā)病率最高的國(guó)家之一。腦卒中發(fā)病后可迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失，具有高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1-2]。發(fā)生卒中3周內(nèi)發(fā)生肢體功能癱瘓者90%，而肢體癱瘓中發(fā)生腦卒中后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）并發(fā)癥者比較多見(jiàn)，又稱作反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，早期常表現(xiàn)為患側(cè)上肢水腫、肩手疼痛、感覺(jué)異常、營(yíng)養(yǎng)障礙、血管功能障礙、肩關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等[3]。SHS可嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，需給予早期預(yù)防和治療。采取物理治療、藥物治療、注射療法等治療手段，是目前臨床上對(duì)SHS采取的較常見(jiàn)的治療方法，療效通常不理想。本研究應(yīng)用循經(jīng)刮痧聯(lián)合中藥熱敷配合常規(guī)物理康復(fù)治療及功能訓(xùn)練干預(yù)后，SHS患者的疼痛、腫脹、功能障礙及自理能力均有明顯改善，療效明顯，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年01月～2020年04月鹽城市濱?？h中醫(yī)院腦病科收治的腦卒中后肩手綜合征患者52例，隨機(jī)分為兩組，分別為對(duì)照組（n=26）和觀察組（n=26）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者腦卒中臨床診斷均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為首次發(fā)病，存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙;（2）SHS診斷參照中國(guó)康復(fù)研究中心制訂的《肩手綜合征診斷要點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)》，SHS分期為急性期即Ⅰ期[5];（3）入院后接受內(nèi)科保守治療和康復(fù)治療，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及失語(yǔ)狀態(tài)，影響療效評(píng)價(jià);（2）患側(cè)肢體皮膚破潰、過(guò)敏，影響治療的實(shí)施。其中，觀察組男14例，女12例，年齡47～84歲，平均（65.32±11.04）歲;病程11～120 d，平均（62.34±13.16）d;發(fā)病類型：腦梗死16例，腦出血10例;病位：左半球12例，右半球14例。對(duì)照組男15例，女11例，年齡45～85歲，平均（63.12±12.39）歲;發(fā)病類型：腦梗死15例，腦出血11例;病位：左半球13 例，右半球13例。兩組患者基線資料比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者在康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝、控制血壓、抗凝劑對(duì)癥藥物等治療基礎(chǔ)上，接受常規(guī)物理康復(fù)治療及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括體位轉(zhuǎn)換、良肢位擺放、被動(dòng)活動(dòng)及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練30 min，1次/日?；贾扇±渌蜏厮惶娼?，每日2次行向心性纏繞壓迫手指治療，每次10 min。干預(yù)持續(xù)4周。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組常規(guī)藥物治療和物理康復(fù)治療及運(yùn)行訓(xùn)練基礎(chǔ)上，實(shí)施循經(jīng)刮痧聯(lián)合中藥熱敷中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：（1）患者仰臥，患側(cè)上肢掌心向上，擇砭石刮痧板，蘸取紅花油，用刮痂板循肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關(guān)、陽(yáng)池、中渚、八邪等穴位進(jìn)行刮痧，刮痧順序從上往下，內(nèi)外兩面，著重刮掌心手背及五指末梢相關(guān)穴位。刮痧過(guò)程中注意觀察患者反應(yīng)，刮痧力度視患者耐受程度因人而異，刮至皮膚微微發(fā)紅即可。刮痧后協(xié)助患者平臥，休息30 min，飲溫水200 mL。注意保暖。刮痧治療保持每隔1～2天1次，每次每穴刮5 min，每周治療3次，10天一療程。（2）中藥熱敷：根據(jù)醫(yī)囑將組方中藥組方送中藥房行中藥代煎加工，將取回煎劑放于電鍋中，加水適量，加入毛巾數(shù)條，煮沸，以鑷子將毛巾折疊成2層，擰干抖數(shù)次后視患者耐受情況敷于患側(cè)肩部、肘部及手部，外包塑料薄膜后，加蓋毛巾被或薄毯。濕敷溫度保持在37～45℃，保證患者舒適耐受。中藥藥方組成：紅花10 g，炒桃仁10 g，羌活10 g，益杜仲10 g，桑寄生10 g，全當(dāng)歸16 g，醋乳香16 g，醋沒(méi)藥16 g，川芎16 g，灸甘草5 g，生白芍15 g、細(xì)辛3 g。濕敷時(shí)間30～60 min，每天1次。干預(yù)4周。（3）中藥熱敷時(shí)配合以TDP神燈照射，以保證濕敷熱度和效果。

1.3 觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分表（VAS）評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后的疼痛程度，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[6]。（2）采用簡(jiǎn)化運(yùn)動(dòng)功能Fuel—Meyer量表（FMA）評(píng)估患者干預(yù)前后患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。評(píng)分：患者嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，F(xiàn)MA積分<50分，為Ⅰ級(jí)，得分越高，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能障礙越輕[7]。（3）患者干預(yù)前后的日常生活活動(dòng)能力（Activity of Daily Living，ADL）水平評(píng)估工具，采用修訂Barthel指數(shù)評(píng)測(cè)，得分越高，說(shuō)明日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng) [8]。（4）采用量化患手排水體積差的方法，記錄排水量來(lái)對(duì)比患者干預(yù)前后的患手腫脹程度變化[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，對(duì)患者患手疼痛程度、功能障礙分級(jí)及日?；顒?dòng)能力等計(jì)量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用（x±s）和t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)差異以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表示。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組VAS、FMA、ADL及患手腫脹程度比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組VAS、FMA、ADL及患手腫脹程度均較本組干預(yù)前有明顯改善，但觀察組指標(biāo)改善程度又明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1和表2。

3 討 論

卒中后發(fā)生肢體偏癱患者常由于交感反射性營(yíng)養(yǎng)不良或反射性神經(jīng)血管性營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肩手綜合征（SHS），SHS急性期（Ⅰ期）臨床常表現(xiàn)為患側(cè)手突然浮腫疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并影響或限制手功能，患者手臂被動(dòng)屈曲時(shí)可引起強(qiáng)烈疼痛而并發(fā)攣縮，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程[10]。SHS患者早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要，通常視3個(gè)月內(nèi)為最佳治療時(shí)期，采取放松類手法、關(guān)節(jié)活動(dòng)等多種方式以止痛，良肢位擺放和固定，以及采取向心加壓纏繞等簡(jiǎn)單、安全、有效的治療周圍性水腫的辦法，此外還可采取及冰療、主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及口服止痛藥物治療方法。近年來(lái)，臨床SHS新技術(shù)方面還有星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、高位胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療方法，以及冷熱水浴、漩渦浴、蠟療、按摩、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、超聲、生物反饋等物理因子治療方法[11]。

肩手綜合征Ⅰ期患者發(fā)病機(jī)制為交感神經(jīng)興奮降低而減慢了血液和組織液的排泄，從而導(dǎo)致水腫和疼痛。此期如改變患者手的溫度和局部血流的變化，可改善患側(cè)的血液循環(huán)以治療肩手綜合征。臨床對(duì)SHS患者中醫(yī)治療方案中，常見(jiàn)中藥為肢傷方、海桐皮湯、消瘀止痛膏等活血清熱、利水止痛藥。中醫(yī)外治方法包括最常見(jiàn)為針灸，取肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關(guān)、陽(yáng)池、中渚、八邪等穴位，針用瀉法，或點(diǎn)刺放血以泄熱消腫、活血止痛[12]。本研究采用循經(jīng)刮痧方法，所循經(jīng)絡(luò)依據(jù)選穴中，肩髃、肩髎屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，主治肩臂疼痛，上肢不遂，項(xiàng)強(qiáng)，齒痛，瘰疬，癮疹，及肩關(guān)節(jié)周圍炎等。臂臑穴，別名頭沖、頸沖，屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，主治肩臂疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)急，癭氣，瘰疬，及肩關(guān)節(jié)周圍炎[13]。曲池、外關(guān)是人體腧穴之一，屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴，出自《靈樞·本輸》，刺激該穴有抒壓、解除疲勞、疏風(fēng)清熱等作用。陽(yáng)池穴最早出自于《針灸甲乙經(jīng)》，是手少陰三焦經(jīng)的穴位，中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)池穴具有通調(diào)三焦、清熱通絡(luò)、益陰增液的功效[14。中渚是手少陽(yáng)三焦經(jīng)的常用腧穴之一，位于手背部，具有清熱疏風(fēng)、舒筋活絡(luò)功效。八邪為經(jīng)外奇穴，主治局部病癥，手背腫痛，手指麻木，手指關(guān)節(jié)疾患[15]。中藥熱敷方中紅花性溫味辛，具有活血祛瘀、通經(jīng)的功效，廣泛應(yīng)用在臨床上治療瘀血阻滯或行血不暢的癥狀，對(duì)患有腦梗塞、冠心病的患者效果甚佳[16]。炒桃仁也是臨床上比較常用的一味中藥，性味苦、甘、平，有小毒。歸心、肝、大腸經(jīng)，具有活血祛瘀、潤(rùn)腸通便，止咳平喘等功效;桃仁善泄血瘀、祛瘀力強(qiáng)，為治療多種瘀血阻滯證的常用藥;羌活祛濕、祛寒;益杜仲補(bǔ)中益精氣，堅(jiān)筋骨;桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、去風(fēng)濕;當(dāng)歸、川芎味甘而辛，可活血行氣、祛風(fēng)、行滯止痛;醋乳香、醋沒(méi)藥性味為苦、辛、平，歸屬于脾經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)。具有活血止痛、消腫生肌的功效。本研究干預(yù)4周后，兩組VAS、FMA、ADL及患手腫脹程度均較本組干預(yù)前有明顯改善，觀察組指標(biāo)改善程度又明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，本研究所采用的循經(jīng)刮痧聯(lián)合中藥熱敷既具有操作簡(jiǎn)便、療法安全和無(wú)毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，在常規(guī)物理康復(fù)治療及功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施，能有效改善卒中后肩手綜合征患者疼痛和腫脹程度，促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而提高患者日常生活活動(dòng)能力和總體生活質(zhì)量。

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