程文豪，任 虹，胡文龍

梅毒（syphilis）是一種由蒼白密螺旋體（treponema pallidum，TP）引起的慢性感染性性傳播疾病，臨床表現(xiàn)多樣。梅毒在全世界范圍內(nèi)廣泛傳播，對全球公共衛(wèi)生構(gòu)成挑戰(zhàn)，同時它也增加了感染和傳播艾滋病毒的風(fēng)險[1]。梅毒不僅會引起皮膚黏膜病變，還會對心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。此外，未接受治療的活動性梅毒孕婦患者，可引起流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)和胎傳梅毒[2]。每年全世界報道的新發(fā)梅毒患者例數(shù)超過1 200 萬，我國從20 世紀(jì)末開始，新發(fā)梅毒例數(shù)每年持續(xù)增多，2012 年梅毒報告例數(shù)達(dá)44.86 萬例，居甲、乙類傳染病的第3 位[3,4]。而且隨著近年來梅毒發(fā)病率的上升，血清固定比率也隨之有顯著升高地趨勢[5]。血清固定可引起患者產(chǎn)生巨大的心理壓力和抑郁情緒，極大影響了患者生活質(zhì)量。大多數(shù)血清固定患者也均會接受更多的治療[6]，但其發(fā)生機制尚不清楚，對于追加青霉素治療是否有益也沒有定論[7]。血清固定已成為梅毒防治中的疑難問題，困擾著臨床醫(yī)生。因此，深入的揭示其機制，成為解決問題的關(guān)鍵。

1 梅毒血清固定的概念

梅毒目前主要依靠血清學(xué)檢查來診斷和證明治愈，從1906 年開展梅毒血清學(xué)試驗開始，這種做法已實行了一個多世紀(jì)[8]。2015 年，美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）建議，在6 個月、12 個月以及24 個月時，分別對未感染人免疫缺陷病毒（HIV）的一期梅毒、二期梅毒和早期潛伏性梅毒患者進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原實驗的滴度檢查，用來評估治療效果[9]。多數(shù)梅毒患者在正規(guī)治療后能達(dá)到臨床治愈和血清治愈（非梅毒螺旋體抗原實驗轉(zhuǎn)為陰性），但有些患者可表現(xiàn)為長時間梅毒血清學(xué)陽性，這種情況在醫(yī)學(xué)上稱為梅毒血清固定（serofast）或血清抵抗（seroresistance）。目前，世界上對梅毒血清固定尚沒有統(tǒng)一的規(guī)定，國內(nèi)學(xué)者2015 年給出了可供參考的較為統(tǒng)一的定義[10]：梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪（一期梅毒、二期梅毒和晚期梅毒隨訪時間分別為1 年、2 年和3 年），非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗維持在一定滴度（一般≤1:8，但＞1:8 也不鮮見） 超過3 個月，排除生物學(xué)假陽性、再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒等，即為梅毒血清固定。

2 血清固定患者外周血中主要免疫細(xì)胞的變化

在梅毒螺旋體感染的自然過程中，固有免疫首先吞噬清除梅毒螺旋體，同時啟動對梅毒螺旋體抗原加工和提呈，進(jìn)而誘發(fā)適應(yīng)性免疫，兩者共同完成對體內(nèi)梅毒螺旋體的清除。其中細(xì)胞免疫被認(rèn)為是至關(guān)重要的，當(dāng)人體感染梅毒螺旋體后，感染部位會出現(xiàn)T淋巴細(xì)胞浸潤的現(xiàn)象，此時T 淋巴細(xì)胞可以與梅毒螺旋體中的保守區(qū)域特異性結(jié)合，通過產(chǎn)生細(xì)胞因子發(fā)揮清除梅毒螺旋體的效應(yīng)，并激活巨噬細(xì)胞，參與殺傷清除體內(nèi)的梅毒螺旋體[11]。有研究證實，細(xì)胞免疫功能的低下能夠?qū)е氯祟惛腥久范韭菪w的機會明顯增加[12]。雖然梅毒患者出現(xiàn)血清固定的具體機制尚不明確，但大部分研究結(jié)論均表明梅毒血清固定患者的免疫功能發(fā)生了轉(zhuǎn)變[13]。國內(nèi)外近年來的研究顯示，與梅毒血清固定相關(guān)的免疫細(xì)胞主要包括CD4+/CD8+T細(xì)胞、Th1/Th2 細(xì)胞、Treg 與Th17 細(xì)胞和自然殺傷（NK）細(xì)胞等。

2.1 CD4+/CD8+T細(xì)胞

已經(jīng)分化成熟的T 淋巴細(xì)胞根據(jù)表面抗原的不同，分為CD4+與CD8+T 細(xì)胞兩大亞群，正常情況下，CD4+與CD8+T 細(xì)胞處于一個相對平衡的穩(wěn)定狀態(tài)，在機體免疫反應(yīng)過程中相互作用，共同完成對抗原的識別、應(yīng)答和清除，維持機體正常的免疫功能。CD4+T 細(xì)胞主要表達(dá)輔助性T 細(xì)胞（helper T cell，Th），受抗原刺激后能分泌多種細(xì)胞因子，具有特定的免疫調(diào)節(jié)和殺傷作用。梅毒患者的CD4+T 細(xì)胞可增強機體抗梅毒螺旋體感染的作用[14]。Li 等[15]通過檢測早期梅毒患者外周血中 CD4+、CD8+T 細(xì)胞亞群百分比值及 CD4+/ CD8+值發(fā)現(xiàn)，早期梅毒患者外周血中CD8+T 細(xì)胞亞群百分比明顯高于健康對照組，CD4+淋巴細(xì)胞亞群百分比值及 CD4+/ CD8+值明顯低于健康對照組，說明感染梅毒螺旋體的過程中，機體免疫平衡受到破壞。由于梅毒的細(xì)胞免疫反應(yīng)主要是由遲發(fā)性超敏反應(yīng)（delayted type hypersensitivity，DTH）的細(xì)胞介導(dǎo)的[16],，CD8+T 細(xì)胞不僅能抑制機體的免疫反應(yīng)，而且還能抑制梅毒螺旋體固定化抗體的產(chǎn)生。有學(xué)者[17]提出外周血中CD8+T 細(xì)胞的顯著增加導(dǎo)致了梅毒螺旋體的增殖和擴(kuò)散，隨著梅毒病情的進(jìn)展，CD8+T 細(xì)胞數(shù)量逐漸占優(yōu)勢，CD4+T 細(xì)胞減少，可推測梅毒患者細(xì)胞免疫功能逐漸被抑制，部分梅毒螺旋體殘存體內(nèi)，進(jìn)而表現(xiàn)為血清固定現(xiàn)象。國內(nèi)外學(xué)者[18，19]研究發(fā)現(xiàn)，與潛伏梅毒、Ⅰ期梅毒、Ⅱ期梅毒患者及健康對照組相比，血清固定患者外周血中CD8+T 細(xì)胞明顯增多，CD4+T 細(xì)胞減少，CD4+/ CD8+比值降低，再次說明梅毒血清固定患者體內(nèi)可能存在著CD4+T 細(xì)胞與CD8+T 細(xì)胞平衡的異常。

2.2 Th1/Th2細(xì)胞

根據(jù)分泌的細(xì)胞因子不同，Th 細(xì)胞分為Thl 和Th2 細(xì)胞，由于尚未發(fā)現(xiàn)區(qū)分Thl 和Th2 細(xì)胞的表面標(biāo)志物，目前只能根據(jù)細(xì)胞亞群產(chǎn)生特征性細(xì)胞因子的不同，間接了解兩者的數(shù)目和功能。Th1 主要分泌白細(xì)胞介素2（IL-2）、IL-12、γ 干擾素（IFN-γ）和α 腫瘤壞死因子（TNF-α）等細(xì)胞因子。IL-2 和IL-12協(xié)同作用，可誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞增殖，提高細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞的毒性，增強淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（lymphokine-activated killer cell，LAK 細(xì)胞）活性。因此認(rèn)為Thl細(xì)胞主要參與細(xì)胞免疫和DTH性炎癥反應(yīng)。Th2 細(xì)胞主要表達(dá)細(xì)胞因子IL-4 和IL-10，IL-10 具有抑制T 淋巴細(xì)胞尤其是Thl 細(xì)胞分泌的作用，故認(rèn)為Th2 細(xì)胞主要發(fā)揮抑制細(xì)胞免疫產(chǎn)生的功能。IL-10 是一種感染免疫調(diào)節(jié)的主要細(xì)胞因子，其在限制宿主對病原體的反應(yīng)中起重要作用，防止過度炎癥反應(yīng)和組織損傷。然而，IL-10 的這些特性通常被病原體用于逃避免疫系統(tǒng)，從而導(dǎo)致持續(xù)感染。Podwinska 等[20]研究顯示，在梅毒病程進(jìn)展中IL-2、IFN、TNF產(chǎn)生漸減少，而IL-10 水平漸增高。Maciej 等[21]也研究發(fā)現(xiàn)血清固定患者外周血IL-10 水平明顯高于血清學(xué)治愈組，這說明對于梅毒血清固定患者來說，機體免疫狀態(tài)是以Th2 淋巴細(xì)胞為主導(dǎo)。國內(nèi)學(xué)者研究亦發(fā)現(xiàn)，與健康對照組和梅毒治療后快速血漿反應(yīng)素試驗（RPR）陰性患者相比，血清固定患者血清中IL-2 和IL-12 水平明顯降低，IL-4 和IL-10 水平升高[22]，結(jié)果證明血清固定患者Th2 功能增強，Thl 功能減弱，Thl 向Th2 漂移，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能受到抑制。黃勇等[23]通過對梅毒血清固定患者外周血Thl、Th2 細(xì)胞亞群進(jìn)行雙變量相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，Thl 與Th2 之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步說明梅毒血清固定患者存在免疫失衡和免疫抑制。

2.3 Treg/Th17細(xì)胞

CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg 細(xì)胞）和Th17細(xì)胞是來源于幼稚CD4+T 細(xì)胞的兩個新發(fā)現(xiàn)亞群，也是最近免疫研究的熱點。叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子P3（FoxP3）作為Treg 細(xì)胞最具特異性的轉(zhuǎn)錄因子，和Treg 細(xì)胞共同發(fā)揮免疫抑制作用，Th17 細(xì)胞通過其特征性轉(zhuǎn)錄因子維A 酸相關(guān)孤兒受體-γt( ROR-γt)的表達(dá)增加，產(chǎn)生強烈的促炎作用[24]。Treg 和Th17 細(xì)胞在細(xì)胞分化過程中相互制衡，功能上相互拮抗，并可以在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。機體感染后，若兩者的動態(tài)平衡被打破，體內(nèi)Treg 細(xì)胞增多，免疫抑制增強，效應(yīng)細(xì)胞殺傷和清除病原體能力減弱，引起感染持續(xù)存在[25]。Zhao 等[26]采用流式細(xì)胞儀和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對梅毒血清固定患者和健康對照者檢測發(fā)現(xiàn)，血清固定患者外周血中Treg 細(xì)胞比例、FoxP3 的mRNA 表達(dá)水平明顯高于對照組，Th17 細(xì)胞和ROR-γt 的mRNA 的表達(dá)水平顯著低于對照組。同樣有多項研究表明，血清固定患者外周血中Treg/Th17 細(xì)胞比值明顯高于健康對照組[27，28]，這都說明梅毒血清固定患者體內(nèi)存在 Treg/ Th17 平衡系統(tǒng)混亂，并向Treg 細(xì)胞偏移，促進(jìn)初始CD4+T 細(xì)胞向Treg 細(xì)胞的分化，并抑制Th17 細(xì)胞的產(chǎn)生。

2.4 NK細(xì)胞

NK 細(xì)胞不依賴抗體，不受主要組織相容性復(fù)合物（MHC）限制，直接殺傷靶細(xì)胞，因此，在T 淋巴細(xì)胞啟動之前就與巨噬細(xì)胞（Mφ）一起組成了適應(yīng)性免疫的第一道防線，發(fā)揮免疫監(jiān)視的作用。NK 細(xì)胞除了通過細(xì)胞毒作用直接殺傷病原體外，同時分泌多種細(xì)胞因子參與免疫反應(yīng)，其分泌的IFN-γ 可以刺激T 細(xì)胞分化，維持Th1 的優(yōu)勢狀態(tài)。還能夠促進(jìn)樹突狀細(xì)胞（DC）成熟和增強巨噬細(xì)胞吞噬分泌作用，受刺激的巨噬細(xì)胞分泌IL-12，促進(jìn)CD4+T 淋巴細(xì)胞向Th1 細(xì)胞轉(zhuǎn)化[29]。有研究發(fā)現(xiàn)[30]，與健康對照組相比，血清固定組外周血中NK 細(xì)胞明顯減少，從多個方面來說均降低了機體對梅毒螺旋體的免疫清除能力，可能引起血清固定。但也有學(xué)者的研究表明[31]，血清固定患者外周血NK 細(xì)胞水平與健康對照組和血清治愈組相比未見明顯降低。作者認(rèn)為NK 細(xì)胞是一種抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）效應(yīng)細(xì)胞，只有通過抗體與靶細(xì)胞結(jié)合才能發(fā)揮作用，血清固定患者體內(nèi)梅毒螺旋體數(shù)量在驅(qū)梅治療后顯著減少，NK 不能充分發(fā)揮ADCC 作用，天然殺傷的免疫功能減弱，部分梅毒螺旋體殘存于體內(nèi)，形成血清固定。由于這些結(jié)果不一致的研究樣本量均較小，Qin 等[32]通過納入7 篇文獻(xiàn)372 例受試者進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示血清固定組外周血NK 細(xì)胞數(shù)量較健康對照組明顯減少，但該meta 分析納入數(shù)據(jù)存在顯著的異質(zhì)性，其結(jié)果也需謹(jǐn)慎對待。因此NK 細(xì)胞與血清固定的關(guān)系還有待進(jìn)一步的研究。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，梅毒血清固定患者體內(nèi)存在細(xì)胞免疫失衡和免疫抑制，因此，對血清固定患者免疫狀態(tài)進(jìn)行全面的深入的探索顯得尤為重要，有望在梅毒臨床治療中，除了抗生素治療外，為制定個性化的免疫干預(yù)治療方案提供理論依據(jù)。國內(nèi)目前也有免疫調(diào)節(jié)劑在梅毒血清固定防治中有效的報道[33]，但樣本量較小，還需多中心、大樣本進(jìn)一步臨床驗證。