葉衛(wèi)國，張浩男，朱明麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞導(dǎo)致供血急劇減少甚至中斷，心肌處于嚴(yán)重且持久缺血狀態(tài)甚至壞死， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟驟停［1］。 早期急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈冠脈介入治療（percutaneuos coronary infarction，PCI）能及時(shí)打開心肌梗死相關(guān)血管、重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，是AMI 的重要治療手段［2］。 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心跳驟停后經(jīng)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇無效的AMI 患者， 可應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）進(jìn)行搶救治療［3］。 2018 年9 月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治1 例AMI 心跳驟停后心肺復(fù)蘇患者，予急診行PCI 術(shù)和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）治療后，因不能維持有效循環(huán)而再行ECMO 治療，經(jīng)過整體治療和護(hù)理后，患者康復(fù)出院。現(xiàn)將總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，40 周歲，于健身房健身后出現(xiàn)胸悶、大汗淋漓，立即送至就近醫(yī)院即出現(xiàn)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，醫(yī)護(hù)人員立即行胸外按壓、氣管插管等搶救治療，患者恢復(fù)自主心律。 為進(jìn)一步治療，遂由救護(hù)車經(jīng)綠色通道急送至我院急診。 入院時(shí)，患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔大小為0.4 cm，對(duì)光反射消失。 心電圖示：竇性心動(dòng)過速，房性期前收縮，I、AVL、V2～V5 導(dǎo)聯(lián)ST 段呈弓背型抬高，V1、V6 異常Q 波， 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心肌肌鈣蛋白I＞80 ng/mL。經(jīng)?？漆t(yī)師確診為急性廣泛前壁心肌梗死，在CT 排除腦血管意外后，予以抗血小板、穩(wěn)定斑塊藥物治療。緊急將患者送至導(dǎo)管室行冠脈造影術(shù)，冠脈造影示：左主干未見顯著狹窄，前降支近段閉塞，回旋支和右冠脈未見明顯狹窄，緊急行前降支PCI 術(shù)。 同時(shí)，按心電觸發(fā)1∶1 頻率進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療。冠狀動(dòng)脈閉塞處血管開通后，為保證全身血流灌注，在征得家屬同意后立即在導(dǎo)管室建立靜動(dòng)脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO）， 為心功能恢復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)至ICU。 入ICU 后，患者主要接受肺保護(hù)策略機(jī)械通氣治療， 根據(jù)患者心功能及時(shí)調(diào)整ECMO 參數(shù)，行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、精細(xì)化容量管理，遵醫(yī)囑予以腦復(fù)蘇、減輕腦水腫、營養(yǎng)心肌、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、抗感染等藥物治療，并積極預(yù)防處理各類并發(fā)癥?；颊呷隝CU 5 d 后神志恢復(fù)正常， 第6 天測左室射血分?jǐn)?shù)為52%，予成功撤離ECMO，第7 天撤離有創(chuàng)性呼吸機(jī)治療，第10 天撤離IABP 治療，第18 天患者康復(fù)出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 快速接收患者并完善術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)院在接到收治患者的電話后， 立即啟動(dòng)緊急醫(yī)療行動(dòng)小組， 急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室、ICU 醫(yī)務(wù)人員迅速集結(jié)，做好接收患者準(zhǔn)備。患者由綠色通道進(jìn)入急診，護(hù)士立即給予心電監(jiān)護(hù)，并完善心電圖、急診電解質(zhì)及心肌酶譜、凝血功能等檢查；予以留置胃管；在確診為AMI 后及時(shí)給予鼻飼相應(yīng)藥物以抗血小板凝聚。 由于AMI 患者發(fā)病快、病情重、變化迅速，家屬存在不能接受事實(shí)等消極心理情緒［4］。 因此，護(hù)理人員在積極配合治療同時(shí)，也要做好家屬的解釋工作， 該患者家屬在護(hù)士與其溝通后配合良好。

2.2 院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

2.2.1 急診科轉(zhuǎn)導(dǎo)管室做好充分物品、藥品、人員準(zhǔn)備后，立即將患者從急診科轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室，途中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和便攜式呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)等， 確?；颊呱w征穩(wěn)定。 患者剛出急診電梯后， 心電監(jiān)護(hù)示室顫，急救團(tuán)隊(duì)立刻實(shí)施現(xiàn)場急救，醫(yī)師立即給予電除顫1 次，隨同的男護(hù)士立即予5 個(gè)循環(huán)CPR 后，心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心律。將患者送達(dá)導(dǎo)管室后，急診科護(hù)士快速與導(dǎo)管室護(hù)士將患者平穩(wěn)搬運(yùn)至手術(shù)臺(tái)， 并做好患者的各類交接。

2.2.2 導(dǎo)管室轉(zhuǎn)ICU 病房患者在導(dǎo)管室建立ECMO 后需轉(zhuǎn)回ICU 治療， 而ECMO 穩(wěn)定轉(zhuǎn)運(yùn)是維持患者生命的基本保障。轉(zhuǎn)運(yùn)前，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單逐項(xiàng)檢查轉(zhuǎn)運(yùn)的用物、儀器、藥品、轉(zhuǎn)運(yùn)人員（ECMO 團(tuán)隊(duì)成員）等， 再次檢查患者ECMO 動(dòng)靜脈導(dǎo)管、IABP 導(dǎo)管是否固定妥當(dāng)，并通知醫(yī)院保衛(wèi)部門做好轉(zhuǎn)運(yùn)線路的準(zhǔn)備，確保轉(zhuǎn)運(yùn)線路通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，嚴(yán)密關(guān)注患者生命體征及有無惡性心律失常的發(fā)生，同時(shí)做好患者呼吸機(jī)、ECMO 及IABP 各類管道的維護(hù)，患者最終安全轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU。

2.3 PCI、IABP 及ECMO 建立過程中的搶救護(hù)理配合在PCI、LABP、ECMO 手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心電監(jiān)護(hù)情況，及時(shí)識(shí)別、處理各類心律失常和心室電風(fēng)暴（ventricular electrical storm，VES）現(xiàn)象，備臨時(shí)起搏器和除顫儀［5］。 在行前降支PCI 術(shù)開通血管后，患者出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，考慮再灌注引發(fā)的心律失常，遵醫(yī)囑予利多卡因注射液100 mg 靜脈注射后好轉(zhuǎn)。在啟動(dòng)建立ECMO 醫(yī)囑后，ECMO 團(tuán)隊(duì)成員迅速進(jìn)入搶救狀態(tài)，及時(shí)完成ECMO 管道安裝與預(yù)先準(zhǔn)備，并建立患者左股動(dòng)脈ECMO 和右股靜脈ECMO 置管，第一時(shí)間為患者實(shí)施VA-ECMO 治療，總共耗時(shí)33 min。

2.4 ECMO 運(yùn)行期間管理

2.4.1 積極做好患者腦復(fù)蘇與腦保護(hù)患者急性心肌梗死后曾多次發(fā)生心跳驟停， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)給予高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇并做好腦復(fù)蘇。 腦細(xì)胞在缺血、 缺氧4～6 min 即發(fā)生不可逆損害［6］，而腦復(fù)蘇的關(guān)鍵是減少腦細(xì)胞耗氧量及保證腦組織的灌注［7］。 患者入院后第一時(shí)間給予頭部置冰帽進(jìn)行腦保護(hù)， 通過降低體溫減少腦細(xì)胞耗氧量，從而保護(hù)腦細(xì)胞及預(yù)防腦水腫。醫(yī)療救護(hù)團(tuán)隊(duì)在患者多次心搏停止后均立即進(jìn)行了胸外心臟按壓，保證了腦灌注的連續(xù)性。ECMO 成功運(yùn)行后繼續(xù)通過水箱溫度調(diào)節(jié)來維持患者相對(duì)低體溫狀態(tài)，以降低腦代謝、 促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，ECMO 治療早期階段（24～48 h 內(nèi)） 控制體溫為35～36℃，ECMO 治療中后期維持體溫在36～37℃。 患者入院時(shí)為排除腦血管意外行急診頭顱CT 示腦水腫明顯， 為避免短時(shí)間內(nèi)液體負(fù)荷過重，遵醫(yī)囑予降顱壓、改善腦代謝藥物治療。患者入ICU 后有輕度四肢抽搐， 考慮腦皮層缺氧致癲癇發(fā)生， 遵醫(yī)囑予抗癲癇藥物微泵持續(xù)注入后好轉(zhuǎn)。患者于入ICU 后第5 天神志恢復(fù)正常。 患者清醒后異常緊張， 護(hù)理人員通過ICU 意識(shí)模糊法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAMICU）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性的譫妄篩查，發(fā)現(xiàn)患者有輕度譫妄。對(duì)此，護(hù)理人員通過減輕環(huán)境中嘈雜的聲音等來幫助患者更好地休息，以提高患者的舒適度。為減輕患者對(duì)病情的恐懼焦慮、 呼吸機(jī)的不適及有創(chuàng)操作帶來的疼痛，采用程序化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜法對(duì)患者行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理［8］。 患者清醒后第2 天予以拔除了氣管插管，次日患者譫妄情況好轉(zhuǎn)。在整個(gè)治療后期，輔以家屬一起對(duì)患者過往記憶進(jìn)行評(píng)估， 患者除對(duì)心跳驟停時(shí)及如何入院這一階段發(fā)生的事情不知外， 未發(fā)現(xiàn)患者存在過往記憶缺失等問題。

2.4.2 及時(shí)調(diào)整ECMO 參數(shù)患者心肺復(fù)蘇后， 早期血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定，加上ECMO 產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，因此，ECMO 參數(shù)的調(diào)節(jié)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是ECMO 運(yùn)行期間所需要關(guān)注的重要環(huán)節(jié)［9］。 在整個(gè)治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、中心靜脈血氧飽和度、 動(dòng)脈乳酸等情況， 同時(shí)做好IABP 的護(hù)理。 ECMO 治療24 h 內(nèi)給予ECMO 轉(zhuǎn)速3 200 轉(zhuǎn)/min，維持流量4～4.5 L/min， 中期維持流量3～4 L/min，ECMO 計(jì)劃撤機(jī)時(shí)，每6 小時(shí)下調(diào)流量0.5～1 L/min，直至流量在1.5～2 L/min 運(yùn)行2 h 平穩(wěn)則給予撤機(jī)，運(yùn)行期間每小時(shí)記錄ECMO 轉(zhuǎn)速、流量、氣流量等情況。

2.4.3 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定每日行心臟超聲和18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查以評(píng)估患者左心射血分?jǐn)?shù)和心電圖演變趨勢等。 有研究表明，PCI 術(shù)后觀察ST 段和T 波的動(dòng)態(tài)演變對(duì)于臨床分析、 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要意義［10］。 治療第2 天，患者左心輸出量仍低，考慮急性失代償性左心衰竭， 遵醫(yī)囑予以藥物控制心室率以減低心肌耗氧。 該患者早期反復(fù)出現(xiàn)室性期前收縮及室性心動(dòng)過速，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物使用，并完善電解質(zhì)檢查，確保血鉀濃度維持在4.5 mmol/L 左右。

2.4.4 精細(xì)化容量管理因心肺復(fù)蘇及ECMO 建立階段的搶救，液體短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入血液循環(huán)，患者早期容量過負(fù)荷，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、腹腔間隙綜合征。 因此，做好患者的容量管理非常重要。 前24 h 應(yīng)適當(dāng)給予容量負(fù)平衡， 之后出入量保證基本相當(dāng)；當(dāng)ECMO 撤機(jī)后12 h，應(yīng)避免一過性回心血量增加而引發(fā)心衰。該患者心肺復(fù)蘇后，腎功能也有不同程度的損害，肌酐最高時(shí)達(dá)188 μmol/L，遵醫(yī)囑行CRRT治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能及出入量情況，記錄每小時(shí)尿量、24 h 出入量， 合理安排補(bǔ)液量及補(bǔ)液順序，控制輸液速率。 同時(shí)，維持循環(huán)穩(wěn)定、保證腎臟血流灌注，以防止腎功能進(jìn)一步惡化。

2.4.5 做好有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫性護(hù)理ECMO運(yùn)行期間，機(jī)械通氣管理也是其中一個(gè)重要環(huán)節(jié)［10］。護(hù)理人員給予患者機(jī)械通氣并采用肺保護(hù)通氣策略，根據(jù)患者血?dú)夥治黾白灾骱粑闆r進(jìn)行參數(shù)調(diào)節(jié)。 隨著呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間的增加， 肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，對(duì)此，護(hù)理人員參照集束化護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生［11］，同時(shí)關(guān)注患者肺自身氧合能力，避免因心功能逐漸恢復(fù)后肺氧合差導(dǎo)致頭顱氧供不夠。 患者在ECMO 撤機(jī)后第1 天行自主呼吸試驗(yàn)成功并予以拔除口插管，考慮ECMO 撤機(jī)回心血量增加可能會(huì)發(fā)生急性左心衰，予適當(dāng)保持容量負(fù)平衡外，當(dāng)晚予鼻罩使用行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療， 夜間患者有輕度煩躁情況，血?dú)夥治鎏崾狙醴謮骸⒍趸挤謮赫?，次日改?jīng)鼻高流量氧療，24 h 平穩(wěn)后改用雙鼻腔吸氧并間斷行氧氣霧化治療， 期間指導(dǎo)與鼓勵(lì)患者自行咳痰直至出院，患者未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染。

2.4.6 做好抗凝管理患者PCI 術(shù)后， 常規(guī)予以鼻飼抗凝藥物，ECMO 治療過程中全身行肝素抗凝治療，故需嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血功能、 血常規(guī)、 活化凝血時(shí)間（ACT）等指標(biāo)。 該患者治療期間ACT 在169～204 s，血小板計(jì)數(shù)最低值為71 × 109/L。 治療第4 天，患者左股動(dòng)脈ECMO 置管處有滲血情況，血管外科醫(yī)師予收緊ECMO 置管時(shí)預(yù)留的縫合線后， 并予沙袋壓迫置管處后好轉(zhuǎn)， 余未出現(xiàn)出血情況。 血栓形成一般常見于ECMO 膜肺處，尤其是ECMO 后期階段。護(hù)理人員定時(shí)用手電筒照膜肺情況，觀察膜肺處有無栓塞形成；密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及四肢皮膚溫度等情況，注意ECMO 置管側(cè)下肢有無腫脹，警惕各類栓塞情況的發(fā)生。 該患者未發(fā)生相關(guān)栓塞及肢體末端缺血等情況。

2.4.7 防止ECMO 相關(guān)性繼發(fā)感染由于患者侵入性管道多，呼吸機(jī)的使用也增加了患者感染的機(jī)會(huì)。對(duì)此，予以患者實(shí)行保護(hù)性隔離，由專人管理，做任何操作前加強(qiáng)手衛(wèi)生；及時(shí)觀察置管部位有無滲出情況；觀察患者體溫變化，監(jiān)測血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑合理使用抗生素； 予以營養(yǎng)支持治療以改善患者全身狀況，提高患者機(jī)體免疫力。該患者治療期間未發(fā)生相關(guān)感染情況。

3 討論

通過本例AMI 患者的急救護(hù)理得出，AMI 患者發(fā)生心跳驟停， 及時(shí)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是患者成功救治的第一步；積極完善各項(xiàng)檢查，及時(shí)處理各類心律失常， 安全有效的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)， 第一時(shí)間行PCI 術(shù)， 建立ECMO 維持有效循環(huán)保證患者臟器的基本灌注， 均是患者入院期間急救護(hù)理的重點(diǎn)； 而ICU 治療期間做好患者腦復(fù)蘇，嚴(yán)密血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，實(shí)施精細(xì)化容量管理，加強(qiáng)有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫性護(hù)理，強(qiáng)化抗凝整體護(hù)理，預(yù)防各類感染的發(fā)生，也是成功救治的關(guān)鍵。