申九曉，劉保國(guó)，李改葉

銀屑病是一種常見(jiàn)頑固且易復(fù)發(fā)的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，好發(fā)于青壯年，特征性皮損為紅斑、丘疹，上覆大量白色鱗屑。根據(jù)臨床特征分為尋常性、膿皰性、紅皮病性及關(guān)節(jié)病性。臨床上尋常性銀屑病是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，約占95%左右。尋常性銀屑病的診斷主要基于臨床醫(yī)生對(duì)皮損特征的掌握，對(duì)于不典型皮損，可通過(guò)組織病理來(lái)協(xié)助診斷，而組織病理是一種創(chuàng)傷性的檢查，不被大多數(shù)患者所接受。所以臨床上急需一種無(wú)創(chuàng)的皮膚影像學(xué)協(xié)助診斷。而皮膚鏡技術(shù)是一種非創(chuàng)傷性技術(shù)，可以觀(guān)察到包括表皮下部、表皮真皮交界處及真皮乳頭層等結(jié)構(gòu)，成為溝通宏觀(guān)臨床皮膚病學(xué)與微觀(guān)皮膚組織病理學(xué)的紐帶[1]。

1 皮膚鏡在尋常性銀屑病診斷及鑒別診斷中的作用

1.1 皮膚鏡對(duì)尋常性銀屑病診斷的作用

尋常性銀屑病的組織病理表現(xiàn)為真皮乳頭層毛細(xì)血管迂曲、擴(kuò)張，且一直向上伸延至乳頭頂部[2]，此組織病理特點(diǎn)在皮膚鏡下表現(xiàn)為均勻一致的血管分布。

尋常性銀屑病在皮膚鏡下特征性的表現(xiàn)為亮紅色背景，低倍鏡下點(diǎn)狀或球狀血管，規(guī)則排列均一分布，其上可有彌漫分布的白色鱗屑覆蓋；高倍鏡下可見(jiàn)發(fā)卡樣血管或環(huán)狀血管，對(duì)于診斷有很高的特異性[3]。Goncharova 等[4]對(duì)臨床炎癥性皮膚病在皮膚鏡下特點(diǎn)與其組織病理學(xué)反應(yīng)模式的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)血管成分（形態(tài)和分布）是最突出的特點(diǎn)，銀屑病樣模式顯示點(diǎn)狀血管（76.92%），和(或)紅色的小球狀血管（57.69%），呈規(guī)則均一分布（65.38%），亮紅色背景（57.69%）彌漫性（50%）白色鱗屑（69.23%），具有這些皮膚鏡特征100%為銀屑病樣模式。在所研究的反應(yīng)模式中，銀屑病樣模式顯示與皮膚鏡特征的最一致的相關(guān)性，因此皮膚鏡在協(xié)助銀屑病診斷方面具有臨床意義。

1.2 皮膚鏡對(duì)尋常性銀屑病與臨床常見(jiàn)皮膚疾病的鑒別

1.2.1 皮膚鏡下尋常性銀屑病與濕疹/皮炎的鑒別慢性濕疹/皮炎（eczema/dermatitis）臨床表現(xiàn)為皮膚增厚、苔蘚化、色素沉著和鱗屑。易誤診為尋常性銀屑病，其皮膚鏡下表現(xiàn)為暗紅色背景，點(diǎn)狀血管或球狀血管呈灶性分布，黃色鱗屑呈灶性分布[5-7]。其與尋常性銀屑病的鏡下表現(xiàn)不同，因此可鑒別兩者，從而可提高疾病診斷的準(zhǔn)確率。

1.2.2 皮膚鏡下尋常性銀屑病與扁平苔癬的鑒別扁平苔蘚（liche lanus）是一種病因不明的慢性炎癥性皮膚疾病，皮損可累及皮膚、黏膜、毛囊和甲，典型皮損表現(xiàn)為紫色多角形扁平丘疹，其上常見(jiàn)白色網(wǎng)狀條紋。研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期扁平苔蘚皮膚鏡下可見(jiàn)線(xiàn)狀血管和（或）點(diǎn)狀血管呈放射狀排列，其上可見(jiàn)白色網(wǎng)狀條紋（Wickham 紋）[8-10]。消退期扁平苔蘚皮膚鏡下表現(xiàn)為血管結(jié)構(gòu)的減少或消失，其上可見(jiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)，可伴有Wickham 紋[5,11]。多項(xiàng)研究提示W(wǎng)ickham 紋對(duì)于診斷扁平苔蘚有很高的特異性。這些鏡下特征性表現(xiàn)可以與尋常性銀屑病進(jìn)行鑒別。

扁平苔蘚和銀屑病均可伴有或僅有甲的改變，且臨床甲的改變無(wú)明顯區(qū)別，不易鑒別。Nakamura 等[12]對(duì)扁平苔蘚引起甲改變的患者進(jìn)行皮膚鏡觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)扁平苔蘚甲改變的鏡下表現(xiàn)為甲粗糙碎裂（40.51%）、點(diǎn)狀凹陷（34.18%）、甲變色（55.70%）、甲下線(xiàn)性出血（35.44%）、甲剝離（27.85%）、甲下角化（7.59%）、甲縱嵴（82.28%）和無(wú)甲（1.27%），而銀屑病甲改變?yōu)榧装妩c(diǎn)狀凹陷（34.2%）、油斑（23.7%）、甲脫離（57.9%）、甲脫離近端紅斑邊緣（42.1%）、甲周軟組織密集型點(diǎn)/球狀血管改變（86.8%）[13]。因此臨床上可通過(guò)2種疾病甲皮膚鏡下表現(xiàn)，結(jié)合患者皮損表現(xiàn)及病史進(jìn)行鑒別。

1.2.3皮膚鏡下尋常性銀屑病與脂溢性皮炎的鑒別脂溢性皮炎（seborrheic dermatitis）是一種好發(fā)于皮脂溢出部位的丘疹、鱗屑性疾病，好發(fā)于頭皮、面部、上胸部等部位，典型皮損表現(xiàn)為黃紅色斑片，上覆油膩性鱗屑或結(jié)痂。臨床上易誤診為尋常性銀屑病，且脂溢性皮炎與銀屑病均好發(fā)于頭皮，而頭皮部位因有頭發(fā)覆蓋進(jìn)一步增加了鑒別診斷的難度。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)頭皮脂溢性皮炎鏡下可見(jiàn)樹(shù)枝狀血管、非典型血管、無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域和蜂窩狀色素網(wǎng)（honeycomb pigment），其上可覆蓋黃色鱗屑[14,15]。徐晨琛等[16]對(duì)其觀(guān)察的20例脂溢性皮炎患者皮損，皮膚鏡下可見(jiàn)樹(shù)枝狀血管占80%，非典型血管占65%，無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域100%和蜂窩狀色素網(wǎng)（honeycomb pigment）45%，以上特征均提示脂溢性皮炎的診斷。其中樹(shù)枝狀血管對(duì)于診斷脂溢性皮炎具有很高的敏感度和特異度，據(jù)此可鑒別。

1.2.4 皮膚鏡下尋常性銀屑病與玫瑰糠疹的鑒別玫瑰糠疹（pityriasis rosea）是一種病因不明的急性炎癥性皮膚疾病，皮損好發(fā)于軀干及四肢近端，典型皮損表現(xiàn)為玫瑰色斑丘疹，上覆糠秕樣鱗屑，病程一般呈自限性。玫瑰糠疹皮損皮膚鏡下表現(xiàn)為黃色背景，點(diǎn)狀血管和（或）線(xiàn)狀血管呈灶性分布，白色鱗屑呈邊緣分布（“領(lǐng)圈狀”脫屑）[7,17]。該疾病皮損在皮膚鏡下的表現(xiàn)與銀屑病皮損不同，依此可進(jìn)行鑒別。

1.2.5 皮膚鏡下尋常性銀屑病與甲真菌病的鑒別甲真菌?。╫nychomycosis）是皮膚科門(mén)診常見(jiàn)病，甲的改變與銀屑病患者的甲改變?nèi)庋蹮o(wú)明顯區(qū)別，臨床上易將銀屑病患者甲改變誤診為甲真菌病。劉雪[13]對(duì)銀屑病并發(fā)指（趾）甲病變48例患者及甲真菌病59例患者進(jìn)行皮膚鏡下甲特征性改變的研究，發(fā)現(xiàn)銀屑病甲的皮膚鏡下特征性表現(xiàn)為甲板點(diǎn)狀凹陷（34.2%）、油斑（23.7%）、甲脫離（57.9%）、甲脫離近端紅斑邊緣（42.1%）、甲周軟組織密集型點(diǎn)/球狀血管改變（86.8%）；而甲真菌病的皮膚鏡下特征性表現(xiàn)為廢墟樣外觀(guān)（ruin ppearance）（100%）、甲床嵴（nail bed longitudinal ridges）（64.4%）、鋸齒狀邊緣（jagged edge）（28.8%）、縱向條紋（longitudinal striae）（62.7%），且兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床上可以皮膚鏡特點(diǎn)輔助兩者的鑒別診斷，但需結(jié)合皮損來(lái)進(jìn)行鑒別。

1.2.6 皮膚鏡下尋常性銀屑病與其他皮膚病的鑒別

Abdel-Azim 等[18]對(duì)毛發(fā)紅糠疹（pityriasis rubra pilaris，PRP）與斑塊狀銀屑?。╬laque psoriasis，PP）皮膚鏡下皮損特征的患者進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)為淡黃色背景中的白色角質(zhì)栓和線(xiàn)狀血管是PRP 的顯著皮膚鏡特征，而PP為淺紅色背景中的白色彌漫鱗屑和點(diǎn)狀血管顯著，據(jù)此可與之鑒別。早期蕈樣肉芽腫皮損的皮膚鏡下表現(xiàn)為橘黃色區(qū)域上，一致性分布或灶性分布的細(xì)的短棒狀血管和“精子樣”結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)灶性分布的白色鱗屑?！熬訕印毖軐?duì)于診斷蕈樣肉芽腫有很高的特異性[19]，據(jù)此可與尋常性銀屑病鑒別。

2 皮膚鏡在銀屑病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用

銀屑病作為臨床上常見(jiàn)的皮膚慢性炎癥性疾病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此對(duì)銀屑病嚴(yán)重程度的量化評(píng)估非常重要。銀屑病面積和嚴(yán)重度指數(shù)（psoriasis are n everit ndex，PASI）評(píng)分被認(rèn)為是尋常性銀屑病嚴(yán)重程度評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。然而PASI評(píng)分難以標(biāo)準(zhǔn)化，常因不同評(píng)估者醫(yī)療水平和經(jīng)驗(yàn)的不同，評(píng)估結(jié)果不同，甚至差異很大。隨著皮膚鏡在銀屑病方面的深入研究，其在銀屑病嚴(yán)重程度評(píng)估的價(jià)值越發(fā)突顯。

張心瑜和孫秋寧[1]對(duì)137例尋常性銀屑病患者皮損皮膚鏡圖片進(jìn)行采集并由專(zhuān)業(yè)高年資醫(yī)師給予PASI評(píng)分，對(duì)于皮膚鏡所采集的圖像，首先用Adob hotoshop對(duì)圖像進(jìn)行初步分析，探索顏色參數(shù)與皮損背景紅色、擴(kuò)張毛細(xì)血管紅色之間的相關(guān)性，再通過(guò)顏色空間轉(zhuǎn)換-圖像分割-支持向量機(jī)（support vector machine，SVM）分類(lèi)器進(jìn)行圖像分析，給出紅斑評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)尋常性銀屑病皮損在皮膚鏡圖像中所呈現(xiàn)出的背景紅色、擴(kuò)張毛細(xì)血管的紅色均與紅斑嚴(yán)重程度相關(guān)。計(jì)算機(jī)的紅斑評(píng)分與專(zhuān)家評(píng)分之間的一致性較好。因此通過(guò)皮膚鏡采集皮損圖像結(jié)合計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)皮損嚴(yán)重程度具有臨床意義。

Carlesimo等[20]利用皮膚鏡下皮損處血管、鱗屑及面積，借鑒經(jīng)典PASI 評(píng)分，提供了更有效的銀屑病評(píng)估，即血管銀屑病面積嚴(yán)重度指數(shù)（vascula soriasis are everit ndex，VPASI）評(píng)分，可以在沒(méi)有臨床表現(xiàn)的情況下進(jìn)行早期診斷。并通過(guò)對(duì)VPASI與PASI評(píng)分的比較，評(píng)估其有效性、可靠性和反應(yīng)性。VPASI完全基于皮膚鏡評(píng)估，引入血管模式和更精細(xì)的身體分區(qū)，可以更靈敏，更高效地量化銀屑病的嚴(yán)重程度。陳奇和Andreas[21]的關(guān)于皮膚鏡的全身掃描成像系統(tǒng)是對(duì)銀屑病數(shù)字化評(píng)估的應(yīng)用研究，是在皮膚鏡的基礎(chǔ)上，利用數(shù)碼全身成像技術(shù)、計(jì)算機(jī)電腦輔助診斷技術(shù)建立起全身皮膚系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化掃描成像系統(tǒng)，對(duì)尋常性銀屑病的皮損面積和皮損特征進(jìn)行定量判斷和識(shí)別，從而提供客觀(guān)的PASI量化評(píng)估分值。德國(guó)FotoFnde ystems公司所研發(fā)的全身掃描皮膚鏡系統(tǒng)ATBM 綜合客觀(guān)量化PASI分析軟件，可以較精確地分析PASI指數(shù)[21]。以上研究表明，皮膚鏡在皮膚病皮損圖像的記錄及遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展起到推動(dòng)作用[22]。

3 皮膚鏡在銀屑病療效評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)中的作用

3.1 皮膚鏡對(duì)尋常性銀屑病藥物治療效果評(píng)價(jià)

Lallas等[23]觀(guān)察生物制劑治療的銀屑病患者皮膚鏡下皮損的變化，發(fā)現(xiàn)患者臨床反應(yīng)與血管分布之間有顯著的相關(guān)性。皮損處用藥后皮膚鏡下表現(xiàn)仍為規(guī)律均一的血管分布可提示藥物無(wú)反應(yīng)，集聚呈灶狀的血管分布提示藥物部分反應(yīng)，皮膚鏡下未見(jiàn)血管為藥物完全有效。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)狀出血點(diǎn)的改變可能是有效的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。劉曉潔等[17]對(duì)同一皮損治療過(guò)程中的多次組織病理觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，退行期或有效藥物治療后，局部呈輕度銀屑病樣增生，真皮乳頭上延，血管擴(kuò)張較進(jìn)展期和穩(wěn)定期減輕。皮膚鏡下表現(xiàn)為皮損區(qū)血管擴(kuò)張程度及密度減輕，與病情呈正比。由此可見(jiàn)，皮膚鏡可以用于銀屑病對(duì)藥物治療的反應(yīng)及皮損恢復(fù)情況的觀(guān)測(cè)。

3.2 皮膚鏡在監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)方面的意義

Vázquez-López 和Marghoob[24]研究了皮膚鏡監(jiān)測(cè)強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期外用治療慢性銀屑病的安全性。觀(guān)察到局部過(guò)度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，用藥皮損處和（或）皮損鄰近皮膚發(fā)生臨床不明顯而皮膚鏡可見(jiàn)的明顯的“紅線(xiàn)”（線(xiàn)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張）。由此可知，皮膚鏡可較早觀(guān)察到皮膚發(fā)生萎縮的先兆，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 總結(jié)

皮膚鏡在銀屑病的診斷和鑒別診斷中具有臨床價(jià)值，但其在病情嚴(yán)重程度評(píng)估及療效監(jiān)測(cè)方面的作用研究較少，還需大量的臨床研究來(lái)證實(shí)。因此在應(yīng)用皮膚鏡時(shí)，不能脫離患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查，更不能取代組織病理檢查。隨著皮膚鏡數(shù)字化評(píng)估及應(yīng)用的不斷發(fā)展，以及在遠(yuǎn)程醫(yī)療中的應(yīng)用，它必將對(duì)皮膚智能診斷、皮膚遠(yuǎn)程診療和數(shù)碼皮膚病學(xué)的發(fā)展起到巨大的推進(jìn)作用。