肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200

強(qiáng)迫及相關(guān)障礙是常見的精神疾病，以反復(fù)的強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫行為為典型特征。流行病學(xué)研究顯示，強(qiáng)迫障礙的患病率達(dá)到1.2%[1]。目前，關(guān)于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的病因機(jī)制尚未完全闡明。隨著研究的深入，研究表明，該疾病是由遺傳及環(huán)境因素共同作用所致[2]。遺傳學(xué)研究顯示，強(qiáng)迫障礙與5-羥色胺、多巴胺及谷氨酸系統(tǒng)的基因位點(diǎn)異常相關(guān)；而影像學(xué)研究顯示，強(qiáng)迫障礙存在皮質(zhì)-紋狀體-丘腦環(huán)路異常[3]。目前國內(nèi)外對強(qiáng)迫障礙診斷的依據(jù)為《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）[4]和《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）[5]。本文通過比較DSM-5和ICD-11中強(qiáng)迫及相關(guān)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的異同，有助于同仁熟悉兩大國際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 ICD-11對強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的定義和診斷

1.1 ICD-11對強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的總體定義

強(qiáng)迫及相關(guān)障礙是一組反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為的精神障礙，包括強(qiáng)迫障礙、軀體變形障礙、疑病癥、嗅覺牽涉障礙等，目前ICD-11專家組認(rèn)為它們在病因及診斷方法上是共通的[6-7]。強(qiáng)迫觀念、侵入性思維及先占觀念被認(rèn)為是該組障礙的核心特征，同時(shí)伴反復(fù)的相關(guān)行為[4]。ICD-11中，強(qiáng)迫相關(guān)障礙還包括囤積障礙，但該障礙并不與侵入性的、不必要的思維相關(guān)，而是表現(xiàn)出強(qiáng)迫行為性質(zhì)的對累積物品的需求，并且存在丟棄物品的痛苦。此外，聚焦于軀體的重復(fù)行為障礙也歸于本組障礙中，主要表現(xiàn)為反復(fù)的、習(xí)慣性的針對皮膚的行為（例如拔除毛發(fā)、搔抓皮膚），且缺乏明顯強(qiáng)迫思維。上述癥狀會導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)顯著的痛苦或致使其社交、家庭、工作及學(xué)業(yè)等重要領(lǐng)域功能損害[4，8]。

1.2 ICD-11對強(qiáng)迫障礙的診斷

強(qiáng)迫障礙在ICD-11中的編碼為6B20，表現(xiàn)為持續(xù)性的強(qiáng)迫觀念和/或強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫觀念定義為反復(fù)和持續(xù)的思想、表象、沖動或渴望。這些思維是侵入性的、不必要的，且通常與焦慮相關(guān)。強(qiáng)迫行為既包括反復(fù)的行為，也包括重復(fù)的精神運(yùn)動。強(qiáng)迫行為是對強(qiáng)迫思維的中和反應(yīng)，目的是遵守一種嚴(yán)苛的規(guī)則或獲得一種完整感。而強(qiáng)迫思維或行為必須是耗時(shí)的（每天耗費(fèi)時(shí)間＞1 h），并且導(dǎo)致個(gè)體顯著的痛苦或功能損害[4，8]。

1.3 ICD-11對軀體變形障礙的診斷

軀體變形障礙在ICD-11中的編碼為6B21，表現(xiàn)為持續(xù)的先占觀念，個(gè)體認(rèn)為外表存在一處或多處缺陷、瑕疵或者整體外貌丑陋，而這些在他人看來都是不被注意的或者微不足道的。有過度的自我關(guān)注體驗(yàn)，通常存在牽涉觀念，堅(jiān)信他人注意得到并評論、議論這些個(gè)體覺察到的缺陷或瑕疵。作為對先占觀念的反應(yīng)，個(gè)體陷入反復(fù)而過度的行為，試圖遮蓋、改變這些缺陷，或明顯回避那些缺陷可能被察覺的情境。且上述癥狀會導(dǎo)致個(gè)體顯著的痛苦或功能損害[4，6，8]。

1.4 ICD-11對嗅覺牽涉障礙的診斷

嗅覺牽涉障礙在ICD-11中的編碼為6B22，表現(xiàn)為持續(xù)的先占觀念，個(gè)體認(rèn)為自己發(fā)出他人覺察得到的臭味、侵襲性的體臭或難聞的口臭，而這些在他人看來是不被注意的或微不足道的。通常存在牽涉觀念，即堅(jiān)信他人注意得到并評論、議論這些個(gè)體感知到的氣味。作為對先占觀念的反應(yīng)，個(gè)體陷入反復(fù)而過度的行為，例如反復(fù)檢查體臭、尋找覺察到的臭味的來源或反復(fù)向他人尋求保證與安慰、過度的嘗試去遮蓋或預(yù)防這種覺察到的體臭、明顯回避社交情境以及體臭可能被察覺的情境。癥狀會導(dǎo)致個(gè)體顯著的痛苦或重要領(lǐng)域的功能損害[4，7]。

1.5 ICD-11對疑病癥的診斷

疑病癥在ICD-11中的編碼為6B23，表現(xiàn)為持續(xù)的先占觀念或恐懼，個(gè)體認(rèn)為自己可能罹患一種或多種嚴(yán)重的、進(jìn)行性的或威脅生命的疾病。先占觀念與個(gè)體對癥狀或體征的災(zāi)難性錯(cuò)誤解讀有關(guān)，包括將正?；蚱胀ǖ母杏X解讀為異常的，并且出現(xiàn)反復(fù)而過度的尋求診療或回避的行為。先占觀念或恐懼超出了個(gè)體對自身既有病情的合理擔(dān)憂。盡管已完善適當(dāng)?shù)尼t(yī)療檢查并反復(fù)獲得了安慰和保證，個(gè)體仍持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)先占觀念或恐懼。上述癥狀導(dǎo)致個(gè)體顯著的痛苦或重要領(lǐng)域的功能損害[4，7-8]。

1.6 ICD-11對囤積障礙的診斷

囤積障礙在ICD-11中的編碼為6B24，表現(xiàn)為因過度獲取或難以丟棄而積攢物品，無論其實(shí)際價(jià)值如何。過度積攢表現(xiàn)為反復(fù)的、與積聚或購買物品有關(guān)的渴望和行為。難以丟棄物品表現(xiàn)為自認(rèn)為有保存物品的需要以及與丟棄物品相關(guān)的痛苦。積攢物品導(dǎo)致生活場所堆滿雜物，以致于安全性受到影響。這些癥狀導(dǎo)致個(gè)體顯著的痛苦或重要領(lǐng)域的功能損害[4，8]。

1.7 ICD-11對聚焦于軀體的重復(fù)性行為障礙的診斷

聚焦于軀體的重復(fù)性行為障礙在ICD-11中的編碼為6B25，表現(xiàn)為針對皮膚的反復(fù)的、習(xí)慣性的行為，例如拔除毛發(fā)、摳抓皮膚、咬嘴唇。個(gè)體通常伴有試圖減少或阻止此類行為的徒勞嘗試。習(xí)慣性的行為導(dǎo)致皮膚的癥狀，如脫發(fā)、皮損、唇擦傷。這些行為出現(xiàn)頻率高但每次持續(xù)較短時(shí)間，或出現(xiàn)頻率相對低但每次持續(xù)較長時(shí)間。這些癥狀導(dǎo)致個(gè)體顯著的痛苦或重要領(lǐng)域的功能損害[4，8]。

1.8 ICD-11對其他特定的和未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷

其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙在ICD-11中的編碼為6B2Y，指由于未達(dá)到任何一種強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有明顯強(qiáng)迫相關(guān)障礙的典型癥狀。未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙在ICD-11中的編碼為6B0Z，具有強(qiáng)迫相關(guān)障礙的核心特征，但由于在急診室環(huán)境等信息不充足的情況而無法明確患者符合何種強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可予以此診斷[4，8]。

1.9 關(guān)于ICD-11強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的標(biāo)注

ICD-11中關(guān)于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的自知力缺乏分為兩個(gè)亞型，即“伴一般或良好自知力”和“伴較差自知力或缺乏自知力”[4]。部分個(gè)體有良好的自知力，認(rèn)為強(qiáng)迫思維的內(nèi)容是不可能發(fā)生的；部分個(gè)體的自知力較差，認(rèn)為強(qiáng)迫思維的內(nèi)容可能真會發(fā)生；甚至有少部分個(gè)體對強(qiáng)迫思維的信念達(dá)到了妄想的程度。較差的自知力與個(gè)體的預(yù)后不良相關(guān)[4]。

2 DSM-5對強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的定義和診斷

2.1 DSM-5對強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的總體定義

DSM-5認(rèn)為強(qiáng)迫及相關(guān)障礙這一譜系在病因上是彼此相關(guān)的，將這些障礙歸于同一章以便于臨床應(yīng)用。臨床工作者應(yīng)該篩查在同一譜系之中是否有共病的情況（例如強(qiáng)迫癥可與囤積障礙共病），并且應(yīng)該知道這些疾病中有重疊的部分。此外，焦慮障礙與某些強(qiáng)迫及相關(guān)障礙（例如強(qiáng)迫障礙）之間存在密切關(guān)聯(lián)，反映在DSM-5的章節(jié)排序中，強(qiáng)迫及相關(guān)障礙緊隨焦慮障礙之后[4，9]。

2.2 DSM-5對強(qiáng)迫障礙的診斷

強(qiáng)迫障礙存在強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫思維是重復(fù)的、侵入性的想法和沖動，而強(qiáng)迫行為是重復(fù)的行為或精神活動，是為了中和強(qiáng)迫思維而作出的反應(yīng)。在不同的個(gè)體中，強(qiáng)迫思維和行為的特定內(nèi)容不同，但某些癥狀維度存在共性，包括清潔、對稱性、被禁止或忌諱的想法以及傷害自己或他人的想法[4，9]。

2.3 DSM-5對軀體變形障礙的診斷

軀體變形障礙的特點(diǎn)是有感受到的軀體外貌的缺點(diǎn)或瑕疵的先占觀念，這些缺點(diǎn)不能被他人觀察到。由于對外貌過分關(guān)注，個(gè)體會產(chǎn)生重復(fù)性的行為或精神活動。值得注意的是，軀體變形障礙關(guān)注外貌的先占觀念不能更好地用進(jìn)食障礙來解釋。進(jìn)食障礙的個(gè)體雖也在意外表，但先占觀念是注重體重和體形。另外，肌肉變形障礙是軀體變形障礙的一種類型，這種障礙以男性患者居多，其特點(diǎn)是覺得自己體格太小或肌肉不夠發(fā)達(dá)[4，9]。

2.4 DSM-5對囤積障礙的診斷

囤積障礙的特點(diǎn)是持續(xù)地難以丟棄物品或與所有物分離，而不管它們的實(shí)際價(jià)值，這一行為的原因是個(gè)體感受到強(qiáng)烈的積攢物品的需求以及與丟棄它們有關(guān)的痛苦。囤積障礙不同于正常的收藏。囤積障礙的癥狀會導(dǎo)致大量物品的集聚，塞滿正在使用的居住區(qū)域，使居住區(qū)域的原有用途遭到破壞。過度獲取是絕大多數(shù)囤積障礙個(gè)體的特點(diǎn)，表現(xiàn)為過度地收集、購買或偷竊那些并不需要或無處安置的物品[4，9]。

2.5 DSM-5對拔毛癖和抓痕障礙的診斷

拔毛癖（拔毛障礙）的特點(diǎn)是反復(fù)拔掉自己的毛發(fā)導(dǎo)致毛發(fā)缺失以及反復(fù)企圖減少或停止拔毛的行為。抓痕（皮膚搔抓）障礙的特點(diǎn)是反復(fù)搔抓皮膚導(dǎo)致皮膚的損害以及反復(fù)企圖減少或停止搔抓皮膚的行為。聚焦于軀體的重復(fù)性行為是拔毛癖和抓痕障礙的特征，并非被強(qiáng)迫思維或先占觀念所激發(fā)，但可伴有焦慮或厭煩的情緒。該行為發(fā)生前個(gè)體焦慮增加，或在毛發(fā)被拔出、皮膚被搔抓后帶來滿足、快樂和放松的感受。個(gè)體可以不同程度地覺察到自己的行為，一些個(gè)體表現(xiàn)出對該行為更多的關(guān)注，而另一些個(gè)體的行為則更為自動化，未有意識到該行為的發(fā)生[4，9]。

2.6 DSM-5對物質(zhì)/藥物所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷

物質(zhì)/藥物所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的基本特征是強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的主要癥狀被判斷可歸因于某種物質(zhì)（例如濫用的毒品、藥品）的效應(yīng)[4]。強(qiáng)迫及相關(guān)癥狀必須在接觸藥物、物質(zhì)中毒或戒斷的過程中或不久后出現(xiàn)，而且該物質(zhì)/藥物的毒理或藥理效應(yīng)必須能夠產(chǎn)生這些強(qiáng)迫相關(guān)癥狀[9]。

2.7 DSM-5對由于其他軀體疾病所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷

由于其他軀體疾病所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙所涉及的特征性癥狀，是某種軀體疾病直接的病理生理后果[4]。強(qiáng)迫癥狀能夠被有關(guān)軀體疾病更好地解釋，必須基于病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果[9]。

2.8 DSM-5對其他特定的和未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷

其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙和未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙是由那些不符合任一種特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀組成，因?yàn)榉堑湫偷呐R床表現(xiàn)或非特定的病因而屬于該診斷。例如，聚焦于身體的重復(fù)性行為障礙和強(qiáng)迫性嫉妒，均屬于其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙[4]。

2.9 關(guān)于DSM-5強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的標(biāo)注

在每種強(qiáng)迫及相關(guān)障礙中，與障礙相關(guān)的自知力包括“良好或一般的自知力”到“差的自知力”和“缺乏自知力/妄想信念”。對于那些使用強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的“缺乏自知力/妄想信念”標(biāo)注的個(gè)體，不應(yīng)診斷為精神病性障礙[4]。

3 兩套診斷系統(tǒng)對強(qiáng)迫及相關(guān)障礙診斷的相同點(diǎn)

3.1 對強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷定義一致

DSM-5和ICD-11在強(qiáng)迫及相關(guān)障礙中包含的疾病類別及診斷定義均高度一致，其中相同的疾病類別有強(qiáng)迫障礙、軀體變形障礙、囤積障礙以及其他特定和未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙。DSM-5和ICD-11均指出，強(qiáng)迫及相關(guān)障礙譜系的各個(gè)疾病具有類似的病因?qū)W基礎(chǔ)[4-5，10]。

3.2 對強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的譜系概念相同

DSM-5和ICD-11均設(shè)置了其他特定的和未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙。這種設(shè)置將一些核心特征屬于強(qiáng)迫障礙癥狀、但尚未完全滿足任何強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)或暫時(shí)無法明確診斷的強(qiáng)迫相關(guān)障礙納入其中，形成強(qiáng)迫及相關(guān)障礙譜系的概念[4-5，10]。

4 兩套診斷系統(tǒng)對強(qiáng)迫及相關(guān)障礙診斷的區(qū)別

4.1 疑病癥的歸屬

ICD-11將疑病癥歸類為強(qiáng)迫及相關(guān)障礙。疑病癥以患有某種嚴(yán)重疾病的先占觀念為核心特征，先占觀念對于已經(jīng)存在的軀體疾病或風(fēng)險(xiǎn)是過度和不成比例的。該疾病因有明顯健康方面的先占觀念在ICD-11中被認(rèn)為更接近于強(qiáng)迫譜系障礙[5]。而DSM-5將疑病癥（疾病焦慮障礙）歸類為軀體癥狀及相關(guān)障礙。DSM-5認(rèn)為該類患者有軀體癥狀并對健康狀況過度焦慮，既可放在軀體癥狀及相關(guān)障礙中，又可作為一種焦慮障礙。因?yàn)檫@些個(gè)體通常首先就診于基本醫(yī)療場所，較少到精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，為了便于使用，將它劃分至軀體癥狀及相關(guān)障礙這一章節(jié)[10-11]。

4.2 強(qiáng)迫及相關(guān)障礙譜系中個(gè)別疾病的診斷分類有細(xì)微差異

ICD-11將聚焦于軀體的重復(fù)性行為障礙作為一個(gè)獨(dú)立的診斷，包括拔毛癖和抓痕障礙這兩個(gè)子診斷[5，12]。而DSM-5將拔毛癖和抓痕障礙作為兩個(gè)獨(dú)立的診斷[4，12]。另外，ICD-11 將嗅覺牽涉障礙作為一個(gè)獨(dú)立的診斷，而DSM-5中嗅覺牽涉障礙被歸類于其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙中[10-11]。

4.3 在標(biāo)注方面的差異

在ICD-11中，關(guān)于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的自知力缺乏包括兩個(gè)亞型，即“伴一般或良好自知力”和“伴較差自知力或缺乏自知力”[5]。而DSM-5中則包括三個(gè)亞型，即“伴良好或一般的自知力”“伴差的自知力”和“缺乏自知力/妄想信念”。另外，DSM-5特別強(qiáng)調(diào)，若既往存在抽動癥病史需要標(biāo)注，因?yàn)榧s30%的強(qiáng)迫障礙的個(gè)體患有抽動癥。與沒有抽動癥病史的強(qiáng)迫障礙相比，這些患者在疾病特征和家族遺傳方面具有獨(dú)特性[4，10]。

4.4 物質(zhì)/藥物所致和其他軀體疾病所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的章節(jié)歸屬

ICD-11將物質(zhì)/藥物所致和由于其他軀體疾病所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙分別歸類于“物質(zhì)使用所致障礙”和“與分類于他處的障礙或疾病相關(guān)的繼發(fā)性精神或行為綜合征”這兩章。而DSM-5將這兩個(gè)診斷共同歸類于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙這一章節(jié)[4-5，11]。

5 總 結(jié)

本文重點(diǎn)討論了DSM-5和ICD-11在診斷強(qiáng)迫及相關(guān)障礙方面的異同。這兩套國際通用的診斷系統(tǒng)在強(qiáng)迫及相關(guān)障礙譜系的總體定義和診斷分類上基本一致，但在疑病癥的診斷章節(jié)歸屬問題上存在明顯差別。將兩套診斷系統(tǒng)互相參照學(xué)習(xí)，有助于整體理解強(qiáng)迫及相關(guān)障礙譜系的核心特征。

6 問 答

Q1：如何將強(qiáng)迫思維與反芻思維進(jìn)行區(qū)分？

A1：反芻思維在重性抑郁障礙中較為常見，通常與心境一致，且不一定體驗(yàn)為侵入性或痛苦感。而且思維反芻不會與強(qiáng)迫行為有關(guān)[4，13]。

Q2：焦慮障礙中也有反復(fù)的想法和擔(dān)憂，如何與強(qiáng)迫障礙中的強(qiáng)迫思維進(jìn)行區(qū)分？

A2：廣泛性焦慮障礙中反復(fù)的想法通常是與現(xiàn)實(shí)生活有關(guān)的擔(dān)心，而強(qiáng)迫障礙的強(qiáng)迫思維通常不涉及對現(xiàn)實(shí)生活的擔(dān)心，而是包括古怪的、非理性的或看似神奇的內(nèi)容，且經(jīng)常伴隨強(qiáng)迫行為[14]。

Q3：一些強(qiáng)迫障礙患者具有妄想性的強(qiáng)迫信念，如何與精神病性障礙區(qū)分？

A3：某些強(qiáng)迫障礙患者的自知力很差，強(qiáng)迫信念甚至達(dá)到了妄想性的程度。然而他們有強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，使其區(qū)別于妄想障礙。而精神分裂癥的患者往往具有幻覺或思維障礙等這些特征性的表現(xiàn)[13]。

Q4：強(qiáng)迫障礙如何與強(qiáng)迫型人格障礙進(jìn)行區(qū)分？

A4：強(qiáng)迫型人格障礙的特點(diǎn)不是侵入性的想法、表象、沖動或?qū)@些侵入性想法的重復(fù)行為，而是涉及一種持久而廣泛的過度追求完美和機(jī)械地控制的適應(yīng)不良模式。這兩種疾病也可能共病[15]。

Q5：老年人的囤積行為需要警惕哪些疾病？

A5：老年人可能存在囤積障礙，但在診斷前需要特別排除神經(jīng)認(rèn)知障礙。如果收集物品是某種退行障礙的直接后果，例如，與額顳葉變性或阿爾茲海默病有關(guān)的神經(jīng)認(rèn)知障礙，則不能診斷為囤積障礙。神經(jīng)認(rèn)知障礙可能伴有自我忽視和家庭極度骯臟，并發(fā)其他神經(jīng)精神病性癥狀，例如脫抑制、賭博、儀式化/刻板運(yùn)動、抽動和自我傷害行為[16]。