中國整形美容協(xié)會(huì)毛發(fā)醫(yī)學(xué)分會(huì)

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中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會(huì)

中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)皮膚專業(yè)委員會(huì)毛發(fā)醫(yī)學(xué)與頭皮健康管理學(xué)組

隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的不斷提高，人們對(duì)抗衰、變美的關(guān)注度越來越高，年齡增長以及各種外界刺激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體逐漸衰老，機(jī)體衰老產(chǎn)生的諸多癥狀會(huì)表現(xiàn)在皮膚和毛發(fā)上。醫(yī)療美容產(chǎn)業(yè)的迅速發(fā)展使得面部皮膚年輕化的治療手段越來越豐富，然而對(duì)于占據(jù)頭面部皮膚2/3面積、同時(shí)也是毛發(fā)賴以生存的土壤——頭皮，其衰老認(rèn)識(shí)和關(guān)注度卻不高。為此我國皮膚、毛發(fā)領(lǐng)域的部分專家根據(jù)國內(nèi)外研究基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，在深入討論的基礎(chǔ)上制定本共識(shí)，以供臨床參考。

1 頭皮衰老的定義

頭皮是覆蓋于顱骨之外的軟組織，是面部皮膚和頸部皮膚的延續(xù)，頭皮的皮膚厚度比面部大部分部位的皮膚厚度要薄。頭皮的皮脂腺密度較為豐富，皮脂分泌比較旺盛，頭皮的毛囊密度比較高，自由基含量也比較高，因此頭皮是衰老非常快的皮膚組織，衰老速度比面部以及身體其他部位的皮膚都要快[1-3]。頭皮衰老經(jīng)歷內(nèi)在和外在的過程，根據(jù)頭皮毛發(fā)的數(shù)量，可以將頭皮衰老分為兩種類型。脫發(fā)人群由于頭皮毛發(fā)較少，更多地顯示出內(nèi)在和外在衰老的特征，可伴有明顯的日光性組織彈力變性，包括色素沉著，萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化，皮膚更薄更易受損[4]，更容易導(dǎo)致頭皮出現(xiàn)日光性角化病，皮膚鱗狀細(xì)胞癌，黑素瘤等皮膚腫瘤[5]。非脫發(fā)人群由于頭皮有更多的毛發(fā)覆蓋，主要顯示出內(nèi)在衰老的特征，最明顯的是毛發(fā)的變化，比如毛發(fā)變細(xì)、變灰白等，非脫發(fā)人群頭皮的皮膚衰老通常不容易被注意到，主要表現(xiàn)為頭皮蒼白干燥，彈性降低，脆性增加及變薄松弛等[6]。

2 頭皮衰老的機(jī)制和表現(xiàn)

2.1 頭皮衰老的機(jī)制

頭皮衰老受到內(nèi)部自然衰老進(jìn)程和外部環(huán)境損傷累積等多個(gè)因素的共同調(diào)控。內(nèi)部因素主要是年齡增加導(dǎo)致基因表達(dá)改變、抗氧化能力下降、炎癥因子累積、頭皮微循環(huán)減弱以及毛囊干細(xì)胞活力下降等。外部因素主要是紫外線照射、炎癥刺激、環(huán)境污染、吸煙以及油煙等長期累積而導(dǎo)致的基因調(diào)控紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥刺激、頭皮微生態(tài)異常和毛囊損傷等。綜合頭皮衰老的內(nèi)外部因素，其機(jī)制可歸納為基因調(diào)控、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、微循環(huán)障礙和毛囊退化[7,8]。

2.1.1 基因調(diào)控 年齡增加導(dǎo)致頭皮衰老相關(guān)的基因調(diào)控發(fā)生改變，例如修飾基因喪失、甲基化和磷酸化降低、端?？s短、DNA修復(fù)能力下降、原癌基因和抑癌基因調(diào)控異常等[9]。此外，外界因素也會(huì)影響衰老相關(guān)基因的表達(dá)，紫外線照射、吸煙等可以誘導(dǎo)頭皮衰老相關(guān)基因的DNA損傷交聯(lián)，導(dǎo)致其復(fù)制錯(cuò)誤、核苷酸輔酶破壞、含巰基酶失活，繼而引起mRNA 轉(zhuǎn)錄異常，例如與光老化相關(guān)的賴氨酰氧化酶（lysyl oxidase，LOX）、整合素aM（integrim aM，ITGAM）和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP9）等基因[10,11]。

2.1.2 氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激積累大量自由基，而自由基是決定人體老化速度的關(guān)鍵。頭皮是自由基最為活躍的區(qū)域，隨著年齡增加， 體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)功能衰退，抗氧化酶的活性不斷降低，自由基過量積聚，加速頭皮細(xì)胞死亡，從而導(dǎo)致頭皮衰老[12]。外源性氧化應(yīng)激，如紫外線照射、環(huán)境污染、吸煙以及油煙等也會(huì)加速衰老的發(fā)生[13]，其產(chǎn)生的自由基可以激活角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞中細(xì)胞表面因子和生長因子受體，導(dǎo)致下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑被激活，如核轉(zhuǎn)錄因子AP-1。AP-1刺激基質(zhì)金屬蛋白酶MMP，下調(diào)膠原蛋白基因Ⅰ、Ⅲ和轉(zhuǎn)化生長因子-β的表達(dá)，降解膠原蛋白和彈性蛋白，導(dǎo)致頭皮出現(xiàn)老化癥狀[14,15]。

2.1.3 炎癥反應(yīng) 隨著年齡增加，機(jī)體免疫功能下降，內(nèi)部炎癥因子不斷累積，頭皮產(chǎn)生炎癥。紫外線照射可通過誘導(dǎo)抗原刺激反應(yīng)的抑制途徑而降低頭皮免疫應(yīng)答，同時(shí)還可以引起炎性浸潤，破壞頭皮的膠原蛋白和彈性纖維，加速衰老的產(chǎn)生[16]。外傷、感染、空氣污染、吸煙等均可誘導(dǎo)頭皮微循環(huán)炎癥系統(tǒng)的某個(gè)環(huán)節(jié)，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致頭皮衰老[17]。

2.1.4 微循環(huán)障礙 隨著年齡增加，頭皮內(nèi)部血液循環(huán)減弱、營養(yǎng)供給不足，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引起頭皮油脂分泌過多。還可以導(dǎo)致頭皮經(jīng)表皮失水率增加，頭皮屏障功能減弱，導(dǎo)致各種衰老癥狀；紫外線照射、環(huán)境污染、洗護(hù)產(chǎn)品刺激也會(huì)破壞頭皮微環(huán)境，導(dǎo)致頭皮微循環(huán)障礙，加速頭皮衰老[18]。

2.1.5 毛囊退化 頭皮毛囊密度比較高，而毛囊是毛發(fā)產(chǎn)生的根本，毛囊的再生和更新均依賴于毛囊干細(xì)胞的活力[19]，隨著時(shí)間的積累，這些干細(xì)胞則受到內(nèi)部衰老調(diào)控以及外界損傷累積，更新和增殖不再活躍，最終導(dǎo)致毛囊退化，進(jìn)而引起無新生毛發(fā)、白發(fā)等頭皮衰老癥狀[20]。

2.2 頭皮衰老的表現(xiàn)

2.2.1 頭皮屏障功能受損、干燥脫屑、油脂分泌過多 頭皮衰老導(dǎo)致頭皮表皮層屏障功能缺損，內(nèi)部水分及營養(yǎng)物質(zhì)流失，頭皮容易干燥脫屑[21]。與頭屑相關(guān)的馬拉色菌釋放出刺激性的不飽和脂肪酸，導(dǎo)致頭皮微生態(tài)異常，進(jìn)而引起油脂分泌過多等癥狀[22]。

2.2.2 頭皮變薄、松弛 真皮主要由成纖維細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）組成。ECM 主要成分是提供韌性的膠原纖維和提供彈性的彈性纖維。膠原纖維、彈性纖維等ECM成分均由成纖維細(xì)胞分泌產(chǎn)生的[23]。真皮的厚度與其纖維組織等ECM成分的多少關(guān)系密切，衰老過程中，膠原蛋白流失，纖維碎片化，功能成分減少，阻礙成纖維細(xì)胞和 ECM 之間的機(jī)械作用，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞分泌能力降低，最終導(dǎo)致真皮變薄，頭皮松弛[24]。

2.2.3 頭皮瘙癢、炎癥 內(nèi)外部衰老因素導(dǎo)致炎癥因子累積，使頭皮產(chǎn)生瘙癢、皮損等炎癥，炎癥導(dǎo)致毛囊皮脂腺內(nèi)皮脂氧化，直接影響鄰近部位的毛囊干細(xì)胞龕微環(huán)境，使其產(chǎn)生微炎癥，細(xì)胞活性降低甚至凋亡，從而出現(xiàn)頭皮衰老癥狀[25]。

2.2.4 頭皮皮膚腫瘤的發(fā)生 頭皮衰老是導(dǎo)致頭皮皮膚出現(xiàn)各種皮膚良惡性腫瘤病變的原因之一。脂溢性角化病、色素痣、皮脂腺痣均是常見的良性皮膚腫瘤，發(fā)生在頭皮可以使病變處毛發(fā)減少[26]。日光性角化病為最常見的皮膚癌前期病變，為紫外線長期照射所致，易發(fā)生在禿發(fā)的頭皮上[27]。禿發(fā)頭皮常見的惡性皮膚腫瘤主要為基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、黑素瘤、血管肉瘤等。

2.2.5 毛發(fā)變灰白 毛發(fā)變灰白是由于毛發(fā)黑素顆粒減少的緣故。衰老導(dǎo)致毛囊黑素細(xì)胞中有大量的氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，氧化應(yīng)激選擇性誘發(fā)毛囊黑素細(xì)胞退化和凋亡，導(dǎo)致毛發(fā)變灰白[28]。

2.2.6 毛發(fā)變細(xì)、發(fā)質(zhì)變差 在衰老過程中活性氧攻擊上皮細(xì)胞，產(chǎn)生大量MMP，降解組成毛干的重要成分——角蛋白，使得毛干的完整性遭到破壞，從而導(dǎo)致毛發(fā)變細(xì)、發(fā)質(zhì)變差，尤以頭頂、發(fā)縫、發(fā)旋等光暴露部位常見[29]。

2.2.7 毛發(fā)稀疏、脫發(fā)、禿發(fā) 頭皮衰老導(dǎo)致毛囊中各類細(xì)胞更新減弱、營養(yǎng)供給不足，毛囊逐漸進(jìn)入退行期，毛發(fā)逐漸稀疏、脫發(fā)、禿發(fā)[30,31]。微循環(huán)障礙、激素、壓力、藥物不良反應(yīng)、疾病等因素，均可以通過復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致上述衰老癥狀。

3 頭皮衰老的檢測與診斷

面部衰老的檢測與診斷手段相對(duì)比較豐富，如標(biāo)準(zhǔn)皺紋色素圖像尺，Dr. Glogau皮膚老化分級(jí)法[32]，VISIA檢測儀[33]，在面部皮膚屏障功能、真皮厚度、血管結(jié)構(gòu)的檢測與診斷方面有廣泛應(yīng)用[34]。頭皮衰老會(huì)導(dǎo)致面部衰老，然而專門針對(duì)頭皮衰老的檢測與診斷手段較少?；诿娌科つw衰老研究基礎(chǔ)和頭皮皮膚的特點(diǎn)，將頭皮衰老的檢測與診斷分為頭皮皮膚和頭皮毛發(fā)的檢測與診斷。

3.1 頭皮皮膚的檢測與診斷

3.1.1 經(jīng)表皮失水率 內(nèi)外部誘因均可導(dǎo)致表皮屏障功能受損，經(jīng)表皮失水率（TEWL）是評(píng)判表皮屏障功能的有力指標(biāo)[35]，頭皮衰老可以導(dǎo)致TEWL值升高，從而可以反映頭皮屏障功能受損，因此TEWL可以作為頭皮衰老的檢測與診斷手段之一。

3.1.2 真皮厚度 正常頭皮真皮厚度一般在1～3 mm，皮膚衰老會(huì)導(dǎo)致真皮厚度變薄，頭皮衰老也有類似表現(xiàn)，因此真皮厚度的變化，也可作為頭皮衰老的指標(biāo)之一[36]。真皮厚度通常采用無創(chuàng)高頻超聲的方法進(jìn)行檢測[37]。

3.1.3 其他 色素性問題是皮膚衰老的表現(xiàn)之一。在頭皮衰老過程中，也可見皮膚色素沉著的表現(xiàn)。頭皮皮膚色素的檢測，可以協(xié)助評(píng)估頭皮衰老類型和程度，另外還可以通過皮膚鏡觀察頭皮外觀，正常的頭皮是青白色，有彈性韌性。如果顏色變化、油脂過多、干燥無光澤、角質(zhì)層異常增生或萎縮等可能是出現(xiàn)了頭皮衰老的癥狀，但是需要結(jié)合其他手段綜合判斷[38]。針對(duì)頭皮衰老等原因?qū)е碌念^皮皮膚腫瘤，可以對(duì)頭皮進(jìn)行皮膚鏡與組織病理檢查或者免疫組化研究等。

3.2 頭皮毛發(fā)的檢測與診斷

頭皮有大量的毛發(fā)覆蓋，頭皮衰老最直接的體現(xiàn)就是毛發(fā)的變化，因此頭皮毛發(fā)檢測與診斷也可以評(píng)判頭皮衰老。頭皮毛發(fā)老化包括毛干老化和毛囊老化，前者涉及毛發(fā)纖維從根部到尖端的變性，后者包括毛發(fā)變灰白和脫發(fā)。

3.2.1 毛干老化 毛干老化指毛發(fā)受到內(nèi)在衰老和外界風(fēng)化因素變得脆弱，逐漸被磨損與撕裂。毛干老化可以通過肉眼、顯微鏡、掃描電鏡和皮膚鏡等觀察[39]，主要是觀察毛干直徑、形狀、色澤和末端。發(fā)梢開叉、缺少光澤、枯黃、粗糙、干燥、變細(xì)、易斷也可能是頭皮衰老的表現(xiàn)[40,41]。

3.2.2 毛發(fā)變灰白 毛發(fā)變灰白是頭皮衰老最直觀的表現(xiàn)之一，灰白發(fā)與年齡和個(gè)體差異有關(guān)，高加索人頭發(fā)變白年齡為（34±9.6）歲，非洲人為（43.9±10.3）歲，通常情況下，50%的人在50歲時(shí)有50%的灰白發(fā)[42]?；野装l(fā)有先天性和后天性兩種。先天性白發(fā)往往有家族史，需要進(jìn)行專門的診斷。后天性白發(fā)包括青少年白發(fā)和衰老性白發(fā)。青少年白發(fā)是由于營養(yǎng)障礙、精神壓力導(dǎo)致，可以進(jìn)行血常規(guī)檢測綜合判斷[43]。衰老性白發(fā)最常見，和頭皮衰老最直接相關(guān)，可以通過肉眼或者皮膚鏡進(jìn)行觀察，判斷嚴(yán)重與否的標(biāo)準(zhǔn)是白發(fā)數(shù)量有沒有達(dá)到全部頭發(fā)數(shù)量的1%，一般人發(fā)量平均為10萬根，1%為1 000根，白發(fā)數(shù)量＜1 000根，屬于輕微白發(fā)，而＞1 000根，則屬于嚴(yán)重的白發(fā)[44]。

3.2.3 脫發(fā) 脫發(fā)是頭皮衰老另一個(gè)直觀的表現(xiàn)。其程度可以通過拉發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行判斷，每日掉50～100根為正常，＞100根為危險(xiǎn)信號(hào)[45]。脫發(fā)具體類型可以通過毛發(fā)鏡或組織病理學(xué)進(jìn)行檢測，組織病理學(xué)檢測對(duì)脫發(fā)診斷非常重要，尤其是瘢痕性禿發(fā)組織病理檢測是惟一確診手段[46,47]。毛發(fā)鏡相對(duì)更簡便，可以初步區(qū)分瘢痕性禿發(fā)和非瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)表現(xiàn)為毛囊開口消失、皮面光滑平展、皮膚萎縮變薄，而非瘢痕性禿發(fā)皮面可見毛囊單位和毛囊開口，同時(shí)可以區(qū)分各種非瘢痕性禿發(fā)，如雄激素性禿發(fā)主要是毛干粗細(xì)不均，直徑變細(xì)的毛干比例＞20%，還可見毳毛增多，黃點(diǎn)征和毛周征[48,49]。

以上對(duì)頭皮皮膚（經(jīng)表皮失水率、真皮厚度、頭皮皮膚色素、頭皮皮膚腫瘤等）和頭皮毛發(fā)（毛干老化、毛發(fā)變灰白、脫發(fā)）檢測與診斷的手段，可以很好地認(rèn)識(shí)和評(píng)判頭皮衰老，從而更好地采取相應(yīng)的手段進(jìn)行頭皮抗衰。

4 頭皮抗衰的手段

頭皮是頭發(fā)生存的環(huán)境以及面部皮膚的延續(xù)，內(nèi)部及外部諸多因素均可以引起頭皮衰老。頭皮衰老容易導(dǎo)致頭屑增多、頭皮油膩、炎癥、毛發(fā)變灰白、脫發(fā)、禿發(fā)以及頭皮皮膚腫瘤等癥狀。另外頭皮衰老還可以導(dǎo)致眼瞼下垂、臉頰松弛、法令紋加深、口角下垂等面部衰老癥狀。所以需要采取科學(xué)有效的頭皮抗衰手段來進(jìn)行頭皮年輕化管理。

4.1 遮光防曬

頭皮毛發(fā)可以保護(hù)頭皮免受紫外線的侵害。但紫外線無處不在，毛發(fā)間存在許多間隙，不可能完全阻隔紫外線對(duì)頭皮的照射。而且頭皮衰老導(dǎo)致的毛發(fā)稀疏、脫發(fā)、禿發(fā)，使頭皮更多地暴露于紫外線之下，因此恰當(dāng)?shù)恼诠夥罆襁€是必要的。遮光防曬主要分為物理防曬和化學(xué)防曬，前者如遮陽帽、遮陽傘、物理遮光劑，后者如發(fā)用防曬劑以及其他具有防曬功效的護(hù)發(fā)產(chǎn)品。一些天然植物成分如蘆薈、海藻、沙棘、黃芪、銀杏也具有吸收紫外線的功能。 此外還可以采用添加抗氧化劑、煙酰胺、β胡蘿卜素等藥物來對(duì)抗頭皮光老化[50]。

4.2 毛發(fā)移植

頭皮衰老導(dǎo)致毛發(fā)稀疏、脫發(fā)、禿發(fā)，嚴(yán)重影響人的美觀和健康。目前毛發(fā)移植手術(shù)對(duì)于毛發(fā)稀疏、脫發(fā)、禿發(fā)的治療已經(jīng)相對(duì)成熟，是臨床上見效快、療效持久、較為理想的一種治療方法。毛發(fā)移植是將自體的部分毛發(fā)通過外科手術(shù)的方法，使其重新分布于頭皮禿發(fā)區(qū)域或者身體其他毛發(fā)缺失部位，移植后的毛發(fā)仍保持原有的生長特性，并在移植區(qū)域內(nèi)繼續(xù)生長[51]。毛發(fā)移植手術(shù)效果受到供區(qū)毛發(fā)的生長狀態(tài)、患者的心理素質(zhì)、操作人員的技術(shù)等方面的影響，所以可以在植發(fā)前對(duì)供區(qū)毛囊、受區(qū)頭皮進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，以提高移植毛囊成活率；毛發(fā)移植后通常會(huì)經(jīng)歷一段置換期，患者精神壓力比較大，且毛發(fā)移植手術(shù)對(duì)頭皮微環(huán)境、真皮厚度、毛囊微小化等改善效果甚微，因此在植發(fā)后還需對(duì)植發(fā)區(qū)、原生發(fā)區(qū)等部位頭皮毛發(fā)進(jìn)行維養(yǎng)[52]。

4.3 美塑療法

遮光防曬可以預(yù)防和延緩頭皮衰老，毛發(fā)移植手術(shù)更加適用于沒有毛囊的脫發(fā)穩(wěn)定期患者，對(duì)其他類型的脫發(fā)患者以及其他頭皮衰老癥狀效果甚微，因此深層次全面性對(duì)抗頭皮衰老則需要其他有效的手段。其中美塑療法是應(yīng)用廣泛，效果明顯的頭皮年輕化管理手段。美塑療法源自于法國，由Michel Pister 醫(yī)生于 1952 年創(chuàng)造，并應(yīng)用于臨床，主要是通過局部皮下導(dǎo)入藥物達(dá)到治療目的。此技術(shù)先后用于治療血管炎、淋巴水腫、禿發(fā)、外形塑造等。美塑療法安全、創(chuàng)傷小、疼痛感低、效果迅速、操作簡單、患者接受度及滿意度高[53]。

美塑療法在頭皮抗衰中已有應(yīng)用，如將肉毒毒素、富血小板血漿等注射到頭皮，可以改善頭皮微環(huán)境，促進(jìn)毛發(fā)生長[54,55]。除此之外，維生素C、谷胱甘肽等抗氧化成分[56]，復(fù)合氨基酸、礦物質(zhì)等營養(yǎng)成分，咖啡因、三肽-1銅等保護(hù)毛囊成分，可以起到抗氧化，促進(jìn)微循環(huán)，抑制5α還原酶活性，保護(hù)毛囊等頭皮抗衰的作用[57,58]。

4.4 其他

頭皮養(yǎng)護(hù)在頭皮抗衰中非常重要。頭皮養(yǎng)護(hù)主要包括按摩、清潔以及護(hù)理。頭皮按摩，可以舒緩頭皮、促進(jìn)血液循環(huán)和營養(yǎng)吸收、減少脫發(fā)、延緩毛發(fā)變灰白、抑制頭皮油脂分泌過多。頭皮清潔可以清潔毛發(fā)、維持頭皮微生態(tài)平衡，一般宜選擇頭皮專用、溫和安全的產(chǎn)品。頭皮護(hù)理也是必不可少的，例如含有咖啡因、檸檬酸、煙酰胺、鋸葉棕萃取物等成分的護(hù)理產(chǎn)品，可以起到抑制油脂分泌，改善頭皮屏障功能，促進(jìn)微循環(huán)等頭皮抗衰作用[59]。

西藥、中藥、中成藥以及保健品等口服類產(chǎn)品可以有效延緩頭皮衰老，如含有人參皂苷、鋸葉棕提取物、植物甾醇的產(chǎn)品，可以通過抗炎、抗氧化、抗雄激素等作用促進(jìn)頭皮年輕化[60]。

光電手段在治療頭皮抗衰等皮膚老化方面也非常重要。如低能量激光療法，通過增加皮下組織ATP的合成，促進(jìn)新陳代謝和血液循環(huán)，有效刺激毛囊，調(diào)節(jié)油脂分泌，加速毛發(fā)生長，改善頭皮衰老[61,62]。

5 總結(jié)

頭皮在人體皮膚最高處，所受拉力和重力比較大，松弛下垂速度也比較快，頭皮衰老是內(nèi)外部因素共同作用的多機(jī)制過程，可以導(dǎo)致多種老化癥狀。頭皮衰老嚴(yán)重影響美觀和身體健康，因此頭皮抗衰變得越來越重要。目前主要的頭皮抗衰手段有遮光防曬、毛發(fā)移植手術(shù)、美塑療法以及頭皮養(yǎng)護(hù)、口服類產(chǎn)品、光電手段等。其中美塑療法因?yàn)槠湮?chuàng)、高效、持久的優(yōu)勢，將成為未來頭皮抗衰的重要手段。