李 潔，張道龍

（1.無錫市精神衛(wèi)生中心，江蘇 無錫 214151；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客，男性，27歲，初中肄業(yè)，未婚，從事快遞工作。主訴：自幼愚笨，做事難以集中注意力，伴頻繁偷竊女性衣物?，F(xiàn)病史：咨客自幼表現(xiàn)愚笨，說話、走路比同齡人晚，以往學(xué)習(xí)成績(jī)差，小學(xué)期間不會(huì)計(jì)算10以內(nèi)的加減法，反復(fù)留級(jí)，初中肄業(yè)。自幼好動(dòng)，注意力不集中。咨客自13歲時(shí)開始偷盜女性衣物，不為自用或謀求經(jīng)濟(jì)價(jià)值，偷竊前有興奮緊張感，偷竊時(shí)感到滿足和解脫。咨客能意識(shí)到自己的行為是錯(cuò)誤的，擔(dān)心被抓捕，多次因偷竊被主人發(fā)現(xiàn)而賠償錢財(cái)，由于咨客智力低，有時(shí)會(huì)被騙取近萬元賠償金。既往史：有結(jié)核病史和排尿性暈厥病史。個(gè)人史：胞二行二，母親孕期有高處墜落史，否認(rèn)先兆流產(chǎn)；父親在母親孕期曾有家暴行為，母親郁郁寡歡，咨客出生時(shí)由奶奶接生，不確定是否有缺氧癥狀，出生后發(fā)育緩慢，眼睛斜視。咨客童年期父母外出打工，與姐姐相伴長(zhǎng)大。家族史：父親有家暴行為，不排除“間歇性暴怒”可能；奶奶有煙草使用障礙；否認(rèn)兩系三代中有其他嚴(yán)重精神疾病患者。精神檢查：意識(shí)清楚，定向力完整，接觸被動(dòng)合作，對(duì)答欠切題，交談過程中咨客注意力難以集中，表現(xiàn)心不在焉，且小動(dòng)作多，自知力不全。輔助檢查：未查。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好，講一講你的困擾吧！

咨客：我的困擾？

Z醫(yī)生：對(duì)的，父母為什么帶你來看??？

咨客：腦子里面很亂。

Z醫(yī)生：可以舉個(gè)例子嗎？

咨客：控制不住想亂七八糟的事情。

Z醫(yī)生：控制不住自己的想法？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：是固定的主題嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：影響你的睡眠嗎？

咨客：沒怎么影響睡覺。

Z醫(yī)生：主要是白天想，晚上不想？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：你是想具體的事還是胡思亂想？能想通嗎？

咨客：有時(shí)候胡思亂想。

Z醫(yī)生：你送快遞的時(shí)候會(huì)胡思亂想嗎？是否能準(zhǔn)確將包裹送到客戶手上？

咨客：能準(zhǔn)確送到。

Z醫(yī)生：所以你工作的時(shí)候并不胡思亂想？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：你會(huì)經(jīng)常洗手、整理物品嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：聽說你經(jīng)常偷拿女性衣物，是嗎？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：偷拿之前是怎么想的？

咨客：也沒怎么想。

Z醫(yī)生：那為什么必須要拿？有必須要拿的沖動(dòng)、不拿難受的感覺嗎？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：成功拿到衣服后，你能感到放松嗎？

咨客：拿完之后腦子就清醒了。

Z醫(yī)生：衣物有什么用嗎？比如賣錢，或者拿衣服在身上摩擦，或其他用途？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：如何處理了？

咨客：過幾天就扔了。

Z醫(yī)生：你送快遞，會(huì)偷拿包裹嗎？

咨客：不會(huì)。

Z醫(yī)生：你認(rèn)為拿別人的衣服是問題嗎？（此問題前后重復(fù)三次）

咨客：啊？

Z醫(yī)生：你會(huì)認(rèn)為這是犯罪嗎？擔(dān)心被罰款或判刑嗎？

咨客：差不多吧。

Z醫(yī)生：你知道這是不對(duì)的，是嗎？

咨客：知道。

Z醫(yī)生：我再問你幾個(gè)問題，看你能不能找到它們的相似點(diǎn)，飛機(jī)和火車的共性是什么？

咨客：不知道。

Z醫(yī)生：你識(shí)字嗎？

咨客：認(rèn)字，認(rèn)得少。

Z醫(yī)生：包裹上的地址都知道嗎？

咨客：嗯，知道。

Z醫(yī)生：包裹上的字和報(bào)紙上的字有什么共性？

咨客：報(bào)紙就跟紙一樣的，我看別人送過報(bào)紙。

Z醫(yī)生：你之前有做過核磁共振或者其他檢查嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你會(huì)經(jīng)常忘事嗎？

咨客：有時(shí)候是，做一件事后面就忘了。

Z醫(yī)生：算賬的時(shí)候經(jīng)常會(huì)馬虎、把數(shù)加錯(cuò)嗎？

咨客：也有。

Z醫(yī)生：現(xiàn)在讓你計(jì)算一個(gè)算術(shù)題，用100減7，得數(shù)是幾？

咨客：93。

Z醫(yī)生：繼續(xù)再減7呢？

咨客：??？

Z醫(yī)生：93減7呢？

咨客：89吧。

Z醫(yī)生：89減7呢？

咨客：不知道了。

Z醫(yī)生：我現(xiàn)在講一下你的診斷和治療方案。第一個(gè)診斷是智力發(fā)育障礙，幼年時(shí)你的發(fā)育比同齡人慢，語言表達(dá)能力、理解力、計(jì)算力、抽象思維能力明顯低于同齡人水平，均提示大腦皮層發(fā)育有問題；第二個(gè)診斷是偷盜狂，你總是拿別人的衣物，不是出于報(bào)復(fù)的目的，不是為了獲得性滿足，也不是為了賣錢，盜竊前有興奮緊張感，是沖動(dòng)控制障礙的一種表現(xiàn)；第三個(gè)診斷是注意缺陷/多動(dòng)障礙，以注意力缺陷為主。治療方面，通過生物-心理-社會(huì)的綜合干預(yù)改善偷竊行為和注意力不集中的問題。生物治療方面，推薦SSRIs類藥物草酸艾司西酞普蘭10 mg/d改善沖動(dòng)控制障礙——偷盜行為，合并鹽酸哌甲酯緩釋片18 mg/d改善注意力缺陷。平常適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，晚上睡眠也會(huì)有一定的改善。從社會(huì)層面講，家人要給予更多的理解和支持，生活在一個(gè)放松的環(huán)境中，自身的控制力會(huì)好一些，工作離家不要太遠(yuǎn)，一旦出現(xiàn)偷竊行為，家人也可及時(shí)解釋清楚，讓對(duì)方知道他不是故意的，而是疾病所致，行為本身并不是出于惡意。家人能聽明白嗎？

咨客父親：能明白，謝謝您醫(yī)生。

Z醫(yī)生：也謝謝你來參加訪談。

咨客：謝謝。

2 點(diǎn) 評(píng)

2.1 診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

該咨客診斷為智力發(fā)育障礙共病偷盜狂、注意缺陷/多動(dòng)障礙［1］。咨客自幼生長(zhǎng)發(fā)育較同齡人慢，因是留守兒童，父母對(duì)其觀察和了解欠缺，學(xué)齡期讀書時(shí)顯得愚笨，計(jì)算、理解、抽象思維、生活技能等各方面均明顯低于同齡人。咨客自訴存在注意力集中困難的問題，在與其交談時(shí)咨客對(duì)于問題并非不理解，而是因無法集中注意力需要反復(fù)詢問，在門診治療一周，復(fù)診時(shí)咨客的注意力有顯著改善，對(duì)答流暢。因此考慮咨客存在注意缺陷/多動(dòng)障礙（以注意力缺陷為主）。另外，咨客有反復(fù)的、不可控的偷竊行為，偷竊物品不是為了報(bào)復(fù)，不是為獲取錢財(cái)或者達(dá)到某種性需求，故可排除其他診斷。咨客以上三個(gè)診斷均符合DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。

值得注意的是，咨客偷竊女性衣物的行為有諸多潛在危險(xiǎn)，咨客為青年男性，偷取女性衣物容易被誤認(rèn)為是“變態(tài)”，輕則遭遇辱罵，重則遭遇毆打，甚至被送警，咨客無法解釋清楚自己的行為是疾病所致，因此建議咨客不要獨(dú)居，工作地點(diǎn)切勿離家太遠(yuǎn)，盡量從事簡(jiǎn)單的工作，不要頻繁更換工作，財(cái)務(wù)交由家人打理，囑咐咨客切勿與他人進(jìn)行錢財(cái)交易，避免上當(dāng)受騙。

2.2 臨床治療學(xué)

采用生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)模式，緩解咨客偷盜的沖動(dòng)行為，改善注意力不集中。生物學(xué)方面，SSRIs類藥物是治療沖動(dòng)控制障礙的一線用藥，首選高效價(jià)草酸艾司西酞普蘭10 mg/d對(duì)癥治療，同時(shí)給予鹽酸哌甲酯緩釋片18 mg/d改善注意力不集中的問題。心理治療推薦認(rèn)知行為治療，理解咨客的痛苦，逐漸消除阻抗，讓父母正確認(rèn)識(shí)疾病，放棄偏激無效的教育方法，承認(rèn)以往對(duì)孩子關(guān)愛的缺失，拉近與咨客的心理距離，緩解咨客在家庭中的緊張感。正面強(qiáng)化，同咨客商定矯正計(jì)劃，根據(jù)過去偷竊行為出現(xiàn)的頻次，制定遞減和延長(zhǎng)周期的具體要求，若達(dá)到要求，給予肯定和鼓勵(lì)。社會(huì)方面，咨客可繼續(xù)從事能夠勝任的快遞工作，向家屬科普疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解家屬的焦慮，建議家屬多給予關(guān)懷和心理支持，同時(shí)幫助咨客管理財(cái)務(wù)［1，4］。

3 問 答

Q1：咨客的智力水平較低，是否適合用認(rèn)知行為治療，效果如何，應(yīng)如何治療咨客的偷盜行為？

A1：偷盜行為一般是在焦慮的驅(qū)使下發(fā)生的，這也是為什么生物治療推薦首選SSRIs類藥物，SSRIs類藥物可以緩解咨客焦慮所致的沖動(dòng)行為。除藥物治療外，最常用的心理治療是認(rèn)知行為治療，咨客童年是留守兒童，缺少關(guān)愛和理性引導(dǎo)，難以建立自尊自愛，當(dāng)咨客的快樂取向與偷竊行為聯(lián)系在一起，潛意識(shí)中成就了一種自我精神補(bǔ)償，指責(zé)批評(píng)意味著壓制了他的精神需求，通過認(rèn)知行為治療可以幫助咨客識(shí)別沖動(dòng)行為出現(xiàn)時(shí)的自動(dòng)思維，找到替代方法［5-6］。咨客雖然智力低于正常水平，但他比較喜歡快遞的工作，也不想因偷竊行為失去這份工作，這就是很好的切入點(diǎn)，咨客知道他的行為是不對(duì)的，甚至是犯法的，他也會(huì)感到羞愧，咨詢師可以直接告訴他，拿別人東西這件事情是可以治療的，是因?yàn)樯〔艜?huì)控制不住自己，當(dāng)他下次有這種想法的時(shí)候，讓他學(xué)會(huì)先告訴姐姐，讓姐姐布置一個(gè)場(chǎng)景，就像玩游戲一樣，讓他體驗(yàn)到拿東西后的放松，但不去拿別人家的東西。

Q2：該咨客的偷盜行為和戀物癖應(yīng)如何鑒別？

A2：在臨床樣本中戀物障礙幾乎只在男性中有報(bào)告，有戀物障礙的男性可能會(huì)偷竊和收集他們渴望的特定戀物對(duì)象，如女性衣物。戀物障礙患者會(huì)利用這些無生命物體激發(fā)其反復(fù)的、強(qiáng)烈的性喚起，表現(xiàn)為性幻想、性沖動(dòng)或性行為。本例男性咨客雖然表現(xiàn)為偷竊女性衣物，但并不是為了某種性喚起，可與戀物障礙相鑒別［1］。從家屬處了解到，該咨客僅偷竊女性物品，是因?yàn)樽煽团c其姐姐是留守兒童，姐弟相伴長(zhǎng)大，姐姐的圍巾被鄰居拿走，咨客多次幫姐姐索要未果，遂開始偷拿鄰居家的女性衣物，后來對(duì)象泛化，缺乏具體動(dòng)機(jī)和目的，因此考慮咨客是偷盜狂，排除戀物障礙。