張 莎，錢 月，王 文

（北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

1 病歷簡介

陳女士，61歲，患者主因“間斷胸悶1年余，加重伴喘憋1月余”于2018年6月19日外院就診診斷急性廣泛前壁心肌梗死，6月25日行冠狀動脈造影示嚴重冠脈病變，建議搭橋手術；6月28日因患者頻發(fā)心絞痛，予患者右側股動脈穿刺行主動脈球囊反搏置入，后患者癥狀緩解；為求進一步治療7月19日入我院積極完善相關檢查，7月30日在全麻下行OPCAB，術中行冠脈搭橋術。術畢常規(guī)拔除氣管插管，拔管后患者出現(xiàn)心功能不全、腎功能不全急性加重，感染，營養(yǎng)失調等情況。心肺功能改善方面：持續(xù)血管活性藥物靜脈泵入，IABP輔助循環(huán)，因對大量利尿劑反應不敏感，間斷行床旁血液濾過利尿治療；呼吸支持方面：行呼吸功能鍛煉，加強霧化、排痰治療，間斷使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸；營養(yǎng)狀態(tài)改善方面：請臨床營養(yǎng)科會診，制定膳食營養(yǎng)方案，添加輔食；感染控制方面：行細菌涂片、血培養(yǎng)+藥敏、導管末端培養(yǎng)等檢查化驗，據結果調整升級抗生素治療。患者各項指標逐漸平穩(wěn)，管路均已拔除，順利轉入普通病房。

2 術前護理

（1）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征和出入量，IABP輔助循環(huán)，觀察患者有無胸悶、胸痛等不適。

（2）呼吸道準備：向患者講解如何腹式呼吸、有效咳嗽及使用呼吸功能鍛煉器，并讓患者練習，確保其掌握腹式呼吸及有效咳嗽的方法。

（3）腸道準備：患者術前一天予甘油灌腸劑灌腸，術前8小時禁食水。

（4）保證睡眠：保持環(huán)境安靜，術前一晚患者睡眠欠佳，遵醫(yī)囑予地西泮口服輔助睡眠。

3 術后護理

3.1 一般護理

（1）生命體征觀察：維持患者心律及血壓的穩(wěn)定，IABP輔助循環(huán)；應用S-G導管行血流動力學監(jiān)測，術后密切監(jiān)測心率、血壓、肺動脈壓、中心靜脈壓，指脈氧的變化，密切關注患者心電圖的變化，警惕急性心血管事件，術后及時復查電解質，積極靜脈補鉀，維持血鉀4.0-5.0mmol/L。為減少心肌耗氧量，維持竇性心律，使心率維持在60～100次/分。

（2）液體管理：因患者心功能不全，手術后根據患者情況及中心靜脈壓調節(jié)出入量?；颊咝g后早期以膠體液為主。膠體可以增加血容量提升血液膠體滲透壓減輕組織水腫。該患者心功能不全合并腎功能不全，給予利尿、擴血管治療。由于患者對大劑量利尿劑不敏感，術后第三天開始予CRRT治療。準確地記錄出入量，保持出入負平衡，根據患者每小時的入量去控制CRRT每小時超濾量，關注患者體重的變化。

3.2 呼吸道護理

患者術后第一天停用鎮(zhèn)靜后，清醒配合良好。拔管前根據血氣分析結果，逐漸降低呼吸機參數條件，衛(wèi)教患者正常呼吸，過程順利；予拔除氣管插管，改為儲氧面罩吸氧，拔管后患者心率、血壓明顯升高，呼吸淺快，患者自訴稍有憋氣，考慮術后早期心功能不全可能，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，并加強利尿，復查胸片。術后配合使用沐舒坦、氧氣霧化、機械排痰。拔管后患者能夠基本自行咳痰，無肺部感染等情況發(fā)生。

3.3 傷口及心包縱隔引流管的護理

觀察、記錄引流液的顏色、量及性狀，預防并發(fā)癥心包填塞的發(fā)生。保持引流管通暢，防止堵管，避免受壓、扭曲、脫開。注意觀察胸骨正中傷口及所取橋血管部位的滲血滲液及敷料情況，如有滲液，及時更換，取下肢靜脈者，注意觀察足背動脈的波動及皮膚溫度等末梢循環(huán)情況。術后第二天胸部切口、右下肢切口換藥見愈合良好，無滲血、滲液，順利拔除心包-縱隔引流管，未有不適。

3.4 預防感染

患者冠脈搭橋術后抵抗力低下，管路較多，感染高風險。專病房專人看護，防止交叉感染；醫(yī)護人員絕對規(guī)范手衛(wèi)生；抗感染治療。各項治療嚴格執(zhí)行無菌操作。密切監(jiān)測患者體溫，患者每日兩次2%洗必泰全身擦浴降低導管相關性感染風險，必要時行細菌涂片、血培養(yǎng)+藥敏、導管末端培養(yǎng)等檢查化驗。按時予動脈導管，深靜脈導管換藥?；颊吒黜椫笜酥饾u平穩(wěn)。

3.5 飲食護理

患者因長期臥床飲食欠佳，指導患者飲食以清淡易消化低脂肪高蛋白，富含維生素飲食為主，制定膳食營養(yǎng)方案，添加腸內營養(yǎng)粉劑（能全素），改善營養(yǎng)狀態(tài)。監(jiān)測體重、血糖、胃腸道恢復情況。術后五天，患者胃腸功能逐漸恢復良好。

3.6 皮膚護理

患者因持續(xù)床旁IABP及CRRT應用，需長期臥床，且營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，予臥床期間持續(xù)防褥瘡氣墊床持續(xù)應用。每日進行壓瘡評分，協(xié)助患者每兩小時翻身，尤其做好肩胛、骶骨部及足跟的保護，必要時給予患者防壓瘡敷貼保護。保持床單位整潔干燥，大便后及時清潔肛周，防止皮膚破損。通過悉心照護，該患者在照護期間無壓瘡事件發(fā)生。

4 小 結

通過采取有效的護理措施，預防感染發(fā)生，通過合理均衡的膳食，以及相關知識的健康宣教，防止消極情緒的產生，樂觀對待疾病，患者最終戰(zhàn)勝疾病。