王 靜，周雪梅

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

造血干細(xì)胞移植是根治白血病、再生障礙性貧血、某些實體腫瘤的一種有效方法［1-3］。隨著醫(yī)療水平的提高，移植成功率也得到了很大提高，但移植后移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)往往得不到有效控制，從而影響了整體治療效果，其中腸道GVHD是最嚴(yán)重且最難治愈的類型［4］?？漳c管是經(jīng)鼻腔通過各種方法將導(dǎo)管末端放置于十二指腸降部遠(yuǎn)端的營養(yǎng)管［5］，通過管飼為患者提供代謝所需的各種營養(yǎng)素或治療所需的藥物。2019 年1 月，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院造血干細(xì)胞移植病區(qū)對1 例造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)腸道GVHD 的患兒行空腸管置入術(shù)，前期通過禁食、管飼治療所需藥物使腸道GVHD 得到有效控制，后期予以管飼腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，患兒病情好轉(zhuǎn)后于2019 年3 月30 日出院，隨訪至收稿日期，患兒情況良好?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患兒男性，5 歲，因“確診白血病2 年余，骨髓二次復(fù)發(fā) 4 月余”于2018 年9 月11 日收治入院，入院后于9 月13—22 日行化療預(yù)處理方案，9 月23 日行無關(guān)供體AB 型RH 陽性8/10 相合臍帶血造血干細(xì)胞移植，移植后粒細(xì)胞、血小板等均植入良好，提示移植成功。12 月21 日起，患兒出現(xiàn)反復(fù)腹瀉，起初為墨綠色稀水便，后迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轷r紅色血便，根據(jù)GVHD 評分評定為腸道GVHD Ⅳ度［6］，經(jīng)禁食及免疫抑制劑治療后趨于好轉(zhuǎn)。2019 年1 月18 日改禁食為米湯，患兒于1 月28 日再次出現(xiàn)血便、伴嘔血，囑禁食、予加強免疫抑制劑治療，至3 月患兒仍有反復(fù)便血，于3 月5 日在全麻下行胃腸鏡檢查，結(jié)腸鏡示升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血，散在點片狀糜爛；胃鏡檢查示胃底、胃體、胃竇黏膜大片狀糜爛充血灶，多發(fā)潰瘍，部分潰瘍有滲血，幽門口持續(xù)開放，幽門黏膜充血、水腫，十二指腸球部黏膜充血、糜爛，十二指腸降部黏膜光滑。為后續(xù)治療需要，患兒在胃鏡引導(dǎo)下行空腸管置入術(shù)。術(shù)后通過禁食及管飼止血、抗霉菌藥物治療，患兒腸道GVHD 得到有效控制，后逐漸過渡到管飼米湯、牛奶等營養(yǎng)物質(zhì)，未再出現(xiàn)便血及嘔血?；純河? 月30 日帶空腸管出院，每周來院復(fù)診，隨訪至5 月，患兒一般情況良好，予拔除空腸管。隨訪至2019 年11 月，患兒病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 空腸管置入術(shù)前準(zhǔn)備告知患兒及家屬留置空腸管的目的及意義，說明可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥，家屬表示理解并能配合治療。因患兒年幼，由患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。因空腸置管操作需要在全麻下進(jìn)行，置管前1 天24 時起，囑患兒禁食、禁飲，置管當(dāng)日清晨行清潔灌腸。置管當(dāng)日監(jiān)測患兒生命體征及血小板計數(shù)，血小板大于50×109/L 方可進(jìn)行置管。該患兒置管當(dāng)日晨起體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，但血小板計數(shù)為38×109/L，為防止繼發(fā)性損傷出血，予血小板10 個單位靜脈輸注，輸注完畢后立即行空腸管置入術(shù)，置管過程中未發(fā)生繼發(fā)性損傷出血。

2.2 空腸管置入術(shù)中護(hù)理此次為該患兒選取胃鏡引導(dǎo)下行空腸管置入術(shù)，避免徒手插管的盲目性［7］。且胃鏡引導(dǎo)下比X 線更直觀、準(zhǔn)確，成功率更高，且操作時間短、患兒更易耐受［8］?？漳c管置入術(shù)方法：患兒全麻后，取頭高（抬高 30～45°）右斜臥位，操作者潤滑鼻胃鏡，經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，繼續(xù)進(jìn)鏡至十二指腸水平部，再將導(dǎo)絲保持直線，經(jīng)過活檢孔進(jìn)入腸腔，逐步退鏡并固定導(dǎo)絲位置不變，將鼻空腸管穿入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將空腸管置入空腸位置，再緩慢退出導(dǎo)絲，記錄空腸管置入的位置，一般置入深度為110～120 cm。沖洗管腔以確定營養(yǎng)管位置正確、通暢后，予以妥善固定。所有操作均由本院專業(yè)醫(yī)護(hù)人員施行，全程執(zhí)行嚴(yán)格無菌操作。操作過程中全程予以心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生異常，及時匯報醫(yī)師，并配合進(jìn)行相應(yīng)處理。此次患兒置管過程順利，無異常情況發(fā)生。

2.3 空腸管置入術(shù)后護(hù)理

2.3.1 導(dǎo)管護(hù)理選用透氣性好、黏度高的膠布，以“Y”型將外露導(dǎo)管固定在鼻翼及面頰部。若出現(xiàn)膠布潮濕、污染或松動，應(yīng)及時予以更換。每班注意觀察膠布固定情況及外露導(dǎo)管的長度，做好床旁及書面交接班。為防止導(dǎo)管堵塞，管飼前后均需使用10～20 mL（或遵醫(yī)囑量）0.9% NaCl 溶液或溫開水進(jìn)行沖洗。通過導(dǎo)管的精心維護(hù)，該患兒在院及帶管出院期間均未發(fā)生堵管。

2.3.2 管飼護(hù)理置管初期，患兒胃腸道GVHD Ⅳ度，遵醫(yī)囑予以禁食；管飼藥物時嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間，護(hù)理人員嚴(yán)格查對后給藥。患兒腸道GVHD 控制后，遵醫(yī)囑改管飼米湯及牛奶，量由少到多、逐步加量。管飼操作時注意以下7 點。①評估：每次管飼前評估患兒身體狀態(tài)是否允許進(jìn)行喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時間點是否準(zhǔn)確；胃腸營養(yǎng)管的位置、刻度、標(biāo)識是否在合適位置。②體位：床頭抬高30°～40°或取半臥位，以免出現(xiàn)嗆咳或嘔吐；管飼完畢后囑患兒維持該體位30 min，防止體位過低引起食物逆流而發(fā)生誤吸；管飼30 min 內(nèi)不可進(jìn)行翻身和吸痰操作［9］。③胃腸營養(yǎng)液的性質(zhì)、劑量和溫度：胃腸營養(yǎng)液的溫度保持在37℃～40℃，配置均勻，當(dāng)過于黏稠時應(yīng)進(jìn)行稀釋，防止堵塞導(dǎo)管。④管飼方法：使用注射泵勻速泵入，泵入的速度、量、時間遵醫(yī)囑執(zhí)行，嚴(yán)格落實無菌技術(shù)操作，防止管飼過程中的污染。⑤管飼藥物：管飼藥物與管飼營養(yǎng)液分開進(jìn)行。⑥口腔護(hù)理：護(hù)理人員每日給予2 次口腔護(hù)理，如咳嗽、咳痰后應(yīng)及時漱口。⑦并發(fā)癥的觀察：加強巡視，注意觀察有無管道脫出、堵塞，及誤吸、反流、喂養(yǎng)不耐受等情況。該患兒在院及隨訪期間，未發(fā)生管飼相關(guān)并發(fā)癥。

2.3.3 心理護(hù)理患兒年齡小、依從性差，且長期住院、病程遷延不愈，不能很好地配合部分治療及護(hù)理。由于家庭原因，患兒監(jiān)護(hù)人及陪護(hù)人員為其爺爺奶奶，且治療費用高昂，患兒家庭出現(xiàn)多次欠費的情況，家屬常常表現(xiàn)出焦慮不安； 患兒造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，家屬擔(dān)心患兒的預(yù)后，加重了家屬的焦慮、憂郁心理。對此，護(hù)理人員與患兒多溝通交流，了解其心理感受，鼓勵其表達(dá)，當(dāng)其主動配合治療護(hù)理時，給予表揚及獎勵；護(hù)理人員召開家屬座談會，講解疾病的相關(guān)知識，對家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓已痊愈的病友及家屬現(xiàn)場講述自己的經(jīng)歷，使患兒及家屬正性認(rèn)識疾病。后續(xù)患兒能較好地配合治療和護(hù)理，家屬的焦慮情緒也有所緩解。

2.3.4 居家護(hù)理指導(dǎo)及隨訪患兒經(jīng)治療后免疫系統(tǒng)重建，GVHD 得到有效控制，遵醫(yī)囑予以帶空腸管出院繼續(xù)觀察。因此，在出院前護(hù)理人員應(yīng)教會家屬管飼營養(yǎng)液及注射泵的使用方法，使患兒能接受正確的喂養(yǎng)。同時，做好如下健康教育：①告知留置空腸管的長期性和必要性，指導(dǎo)家屬及患兒妥善固定空腸管，不要隨意拔出；②使用胃腸營養(yǎng)液時，如有腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員；③鼓勵患兒床上或下床活動，預(yù)防或減輕腹脹；④留置空腸管一般術(shù)后可維持3～6 個月，如患兒需要長期留置空腸管，則每3 個月更換1 次。該患兒出院后，每周來院復(fù)查，隨訪至5 月，患兒病情穩(wěn)定，遂予以返院拔除空腸管，拔管過程順利。