買娟娟，韓 莉，李玲玉，陳 伊

(1.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632)

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種慢性進(jìn)行性肝臟疾病，病理過(guò)程始于肝脂肪沉積，可逐漸進(jìn)展為脂肪性肝炎、不可逆的肝纖維化，最終發(fā)展為肝癌。NAFLD的危害不僅局限于肝臟，還會(huì)影響多個(gè)系統(tǒng)導(dǎo)致代謝疾病、心血管疾病和慢性腎病等[1-2]。該病在全球成人中的發(fā)病率為25%[3]。在中國(guó)，NAFLD是肝功能異常的首要原因,也是第二大肝病隱患。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，1998年提出的“二次打擊”學(xué)說(shuō)認(rèn)為NAFLD的第一次打擊是胰島素抵抗引起的脂質(zhì)蓄積，第二次打擊是氧化應(yīng)激和炎癥等引起非酒精性脂肪性肝炎和纖維化的病理進(jìn)程[4]。2010年提出的“多元平行打擊”理論認(rèn)為NAFLD發(fā)病是遺傳因素、腸道菌群、膽固醇代謝、炎癥等共同作用的結(jié)果[5]。目前，有關(guān)NAFLD的研究主要從抑制脂肪合成，減輕氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)細(xì)胞能量穩(wěn)態(tài)，恢復(fù)腸道微生態(tài)等分子信號(hào)通路方面展開[6]。中醫(yī)將NAFLD歸屬于“脅痛”“肝癖”“積證”“肥氣”等病證范疇。早在《難經(jīng)》中就有如“肝之積，名曰肥氣，在左脅下”的描述。臨床運(yùn)用中藥治療NAFLD取得較好療效，現(xiàn)將近年來(lái)單味中藥干預(yù)NAFLD的潛在作用靶點(diǎn)及機(jī)制總結(jié)如下。

1 作用機(jī)制

1.1 抑制脂肪合成磷酸腺苷活化蛋白激酶/甾體調(diào)節(jié)元素結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子1/過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體/乙酰輔酶A羧化酶/脂肪酸合成酶(AMP-ac tivated protein kinase/sterol regulatory element-binding protein 1c/peroxisome proliferator activated receptor/acetyl-CoA carboxylase/fatty acid synthase, AMPK/SREBP1c/PPAR/ACC/FAS)相關(guān)信號(hào)通路 肝臟脂肪沉積量大于肝臟質(zhì)量5%時(shí)即發(fā)展為NAFLD，調(diào)控脂代謝某些關(guān)鍵酶活性和轉(zhuǎn)錄因子，可減少脂肪合成與積累。如AMPK是一種能量敏感性蛋白激酶，AMPK磷酸化增強(qiáng)能刺激機(jī)體分解代謝途徑,同時(shí)抑制膽固醇、脂肪酸和三酰甘油(triglyceride,TG)的合成途徑，降低體質(zhì)量和肝脂肪含量，改善脂類水平和胰島素抵抗[7-9]。脂代謝中的重要調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子PPARγ位于調(diào)節(jié)脂肪形成轉(zhuǎn)錄級(jí)聯(lián)的核心,上調(diào)其表達(dá)可抑制脂肪合成[10]。轉(zhuǎn)錄因子SREBP1c負(fù)責(zé)調(diào)控FAS和ACC，下調(diào)SREBP1c表達(dá)可抑制FAS、ACC的活性，減少脂肪合成[11]。研究[12-18]表明，澤瀉、山楂葉黃酮、水飛薊素、葛根素、黃芪甲苷Ⅳ、黃連素能通過(guò)激活A(yù)MPK磷酸化誘導(dǎo)SREBP1c磷酸化，下調(diào)SREBP1c、ACC、FAS等基因蛋白的表達(dá)，上調(diào)PPAR受體基因蛋白表達(dá)，從而抑制脂肪合成的相關(guān)信號(hào)通路。雷公藤紅素對(duì)于脂肪合成通路具有雙向調(diào)節(jié)作用[19]。

1.2 抗氧化應(yīng)激與炎癥相關(guān)通路 炎癥和氧化應(yīng)激相互依存、相互促進(jìn)，貫穿于NAFLD發(fā)病的始終。NAFLD初期，炎癥發(fā)生時(shí)活化的吞噬細(xì)胞在促炎因子的作用下,產(chǎn)生大量活性氧(reactive oxygen species, ROS)以殺滅病原體，但同時(shí)引起局部氧化應(yīng)激和組織損傷，進(jìn)一步激活與炎癥相關(guān)的信號(hào)通路，加速炎癥的發(fā)展[20]。最常見(jiàn)的氧化應(yīng)激標(biāo)記物包括一氧化氮(nitric oxide, NO)、丙二醛(malondialdehyde, MDA)和CYP2E1，抗氧化劑包括谷胱甘肽(glutathione, GSH)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、過(guò)氧化氫酶(catalase，CAT)[21]。脂聯(lián)素是脂肪組織表達(dá)和分泌的細(xì)胞因子,具有抗炎，增加脂肪酸β氧化，減少肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)累積的作用[22]。高遷移率族蛋白B1(high mobility group box-1 protein, HMGB1)可作為炎癥因子和內(nèi)源性損傷分子模式配體加速肝臟炎癥、損傷和纖維化發(fā)生[23]。NAFLD患者的MDA、HMGB1水平均明顯上升, 而SOD、GSH、脂聯(lián)素水平則明顯下降, MDA、HMGB1及脂聯(lián)素水平被認(rèn)為是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。紅景天苷、黃連素、虎杖苷、黃芪多糖、槲皮素、木樨草苷、人參皂苷、姜黃素、大黃酸均能降低MDA水平，提高SOD水平，其中黃連素、木樨草苷、人參皂苷還能提高GSH水平[25-35]。紅景天苷、黃連素、槲皮素可降低CYP2E1水平[36-38]。澤瀉上調(diào)脂聯(lián)素mRNA表達(dá)，山楂葉黃酮提高血清脂聯(lián)素水平[12-13]。丹參提取物抑制HMGB1核異位、乙?；搬尫牛咨挚傑湛上抡{(diào)HMGB1蛋白表達(dá)[39-40]。

沉默信息調(diào)節(jié)因子2相關(guān)酶1 (sirtuin1,SIRT1)是能量代謝和氧化應(yīng)激的調(diào)節(jié)因子[41]。研究[39,42-44]表明，丹參提取物丹酚酸B、木瓜提取物及發(fā)酵液、人參皂苷Rb2均可以上調(diào)SIRT1，分別激活SIRT1/HMGB1、SIRT1-FoxO1、SIRT1/AMPK通路作用于NAFLD。Nrf2作為轉(zhuǎn)錄因子家族成員，是氧化還原代謝和蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)的中樞調(diào)節(jié)劑[45]。研究[26,46-48]表明，黃連素、虎杖苷、絞股藍(lán)、姜黃素可激活Nrf2抗氧化途徑，分別通過(guò)Nrf2-ARE、Keap1-Nrf2、Sirt6-Nrf2、Nrf2-FXR-LXR信號(hào)通路上調(diào)Nrf2 mRNA及蛋白的表達(dá)。TXNIP蛋白是NLRP3炎癥小體激活和內(nèi)皮細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1β所必需的蛋白，可引起炎癥應(yīng)激與肥胖[49]。研究[25,46,50]表明：紅景天苷、丹酚酸以及虎杖苷均可以下調(diào)TXNIP/NLRP3通路，作用于NAFLD；腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(interleukin6, IL-6)是NAFLD的主要促炎細(xì)胞因子。研究[19,28,31,35,38,50-56]表明，紫蘇油、丹酚酸A、丹皮酚、黃連素、虎杖苷、槲皮素、木樨草苷、姜黃素、柑桔皮提取物、大黃酸以及雷公藤紅素均可以降低炎癥因子TNF-α和IL-6的水平，其中部分藥物還能抑制炎癥因子mRNA表達(dá),緩解NAFLD炎癥。Toll樣受體4(Toll-like receptor 4,TLR4)介導(dǎo)的信號(hào)通路可活化核因子-κB,抑制IL-1β、TNF-α等炎癥因子分泌對(duì)肝星狀細(xì)胞 (hepatic stellate cells, HSCs)的激活[57]。而雷公藤紅素、紫蘇油、丹酚酸B、白芍總苷均能阻斷TRL4通路，下調(diào)TLR4 mRNA和(或)蛋白的表達(dá)，有效干預(yù)肝臟疾病[39,51,58-59]。

1.3 自噬相關(guān)mTOR信號(hào)通路 自噬可通過(guò)清除過(guò)量ROS和功能障礙的線粒體,改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能,減輕氧化應(yīng)激,調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。自噬還參與細(xì)胞質(zhì)脂滴的選擇性降解，因此，可通過(guò)調(diào)節(jié)肝細(xì)胞自噬治療NAFLD[60-61]。哺乳動(dòng)物雷帕霉素作用靶蛋白(mammalian target of raparmycin，mTOR)是自噬過(guò)程中關(guān)鍵調(diào)控蛋白，營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)mTOR被迅速抑制，自噬過(guò)程激活[62]。研究[44,63-64]表明，黃連素、虎杖苷、人參皂苷Rb2均可以恢復(fù)肝細(xì)胞自噬，上調(diào)自噬標(biāo)記物表達(dá)水平，抑制mTOR信號(hào)通路，減輕肝臟脂質(zhì)累積和炎癥。

1.4 膽固醇代謝相關(guān)FXR/LXR信號(hào)通路 肝臟是機(jī)體清除膽固醇的主要器官,在肝內(nèi)廣泛分布的法尼醇X受體(farnesoid X receptor，F(xiàn)XR)和肝X受體(liver X receptor，LXR)是調(diào)節(jié)膽固醇代謝的主要核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控其分解。LXR的激活具有調(diào)節(jié)膽固醇穩(wěn)態(tài)，誘導(dǎo)抗炎和增加胰島素敏感性的作用，抑制LXR轉(zhuǎn)錄活性，可以有效地減輕肝臟脂肪變性、炎癥和纖維化[65-66]。FXR在肝臟和腸道中參與膽汁酸穩(wěn)態(tài)和腸肝循環(huán)的調(diào)節(jié)，在糖代謝中抑制肝糖異生，促進(jìn)糖原合成[67]。近年來(lái)的研究提示, FXR/LXR信號(hào)通路有望成為NAFLD治療的重要靶點(diǎn)。研究[48,68-70]表明，澤瀉、姜黃素、紫蘇油均可以激活FXR信號(hào)通路，上調(diào)FXR表達(dá)水平，而木犀草素可抑制LXR信號(hào)通路，下調(diào)LXR表達(dá)水平，這些中藥均具有改善膽固醇代謝的作用。

1.5 抗肝纖維化相關(guān)通路 NAFLD持續(xù)進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致肝臟纖維化，活化的HSCs是膠原的關(guān)鍵生產(chǎn)者，增加HSC凋亡可延緩肝臟纖維化[71]。人參皂苷Rh1能降低HSC-T6活力并加速其凋亡，下調(diào)HSCs活化標(biāo)記物α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-smooth muscle actin, α-SMA)表達(dá)水平，降低促纖維化及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白表達(dá)水平，延緩肝臟纖維化進(jìn)程[72]。

1.6 調(diào)節(jié)腸道微生物 腸道菌群為藥物治療NAFLD的新思路與靶點(diǎn)，腸道菌群紊亂時(shí)有害細(xì)菌和內(nèi)毒素增加，可通過(guò)影響腸道屏障功能、TLR信號(hào)傳導(dǎo)、膽堿代謝、膽汁酸合成和氨基酸的產(chǎn)生，促進(jìn)NAFLD發(fā)生與進(jìn)展[73-74]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[38,51,75-77]表明，絞股藍(lán)、紫蘇油、黃連素、槲皮素、砂仁揮發(fā)油均能有效調(diào)節(jié)腸道菌群，改變細(xì)菌豐度，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)菌群生長(zhǎng)，改善腸黏膜屏障完整及通透性，有效減少有害細(xì)菌及菌群產(chǎn)物易位。這與中醫(yī)所說(shuō)的“肝與大腸相通”的理論不謀而合，肝臟借道大腸可降泄?jié)釟?，而肝疏泄功能的正常是保證大腸順利降濁的前提。反之，當(dāng)大腸因菌群失調(diào)無(wú)法順利降濁時(shí)，肝臟的疏泄功能也必然受到影響，肝失疏泄日久，肝內(nèi)污濁累積成病。中藥可通過(guò)改善菌群結(jié)構(gòu)，提高大腸的降濁能力以優(yōu)化肝臟的疏泄功能，從而發(fā)揮抗NAFLD的作用。

2 中藥有效改善NAFLD生化指標(biāo)

臨床研究表明，轉(zhuǎn)氨酶水平升高對(duì)診斷NAFLD有重要價(jià)值,早期積極降低轉(zhuǎn)氨酶水平有可能逆轉(zhuǎn)脂肪肝的發(fā)生[78]。臨床常規(guī)檢測(cè)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)及谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase, ALT)反映肝功能狀況；檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterin，HDL-C)、TG、總膽固醇(total cholesterol，TC)可反映體內(nèi)脂肪代謝狀況。實(shí)驗(yàn)研究表明：能降低AST、ALT、TG、TC、LDL-C，升高HDL-C的單味中藥或其有效成分有黃連素、黃芪多糖、槲皮素、白芍總苷、澤瀉、人參皂苷[26,29,59,68,76,79-81]；降低AST、ALT、TG、TC的單味中藥或其有效成分有紫蘇、紅景天苷、木樨草苷、大黃酸、蔥白提取物、姜黃素[25,31,35,55,69,82]；僅降低AST、ALT的中藥有丹參、絞股藍(lán)[39,75]；僅降低TG、TC的單味中藥或其有效成分是虎杖、雷公藤紅素、砂仁、柑桔皮提取物、葛根[15,46,56,77,83]。

3 從中醫(yī)理論探討中藥防治NAFLD機(jī)制

NAFLD發(fā)病率的增加與現(xiàn)代生活方式和飲食習(xí)慣密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嗜食肥甘油膩易導(dǎo)致脾胃運(yùn)化受損,濕濁內(nèi)停,日久釀生濕熱，加之生活壓力增加，現(xiàn)代人多憂思惱怒而致肝氣郁結(jié),克犯脾胃,使其失于運(yùn)化,滋生痰濁內(nèi)蘊(yùn)肝體，患病日久及腎,氣化失司,易形成氣滯血瘀, 瘀血與痰又互結(jié)于肝臟,最終病入血分。因此，痰、濕、濁、瘀、熱為NAFLD主要病理因素，臨床常見(jiàn)的證型以濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證、脾腎兩虛證為主[84]。治療上應(yīng)注重肝脾同治，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)以促進(jìn)水津布散，對(duì)于痰濕為患應(yīng)化痰除濕、標(biāo)本兼顧，久病有瘀應(yīng)理血散結(jié)，內(nèi)有郁熱應(yīng)酌加涼藥。常用中藥黃芪、人參、白芍等可助脾運(yùn)化，紅景天、丹參、山楂能活血化瘀祛脂，砂仁、虎杖、槲皮等化濕利濕，大黃、黃連、黃芩等清熱燥濕。從中醫(yī)角度來(lái)看，這些中藥提取物種類雖不同，但都被證實(shí)有效，這與NAFLD中醫(yī)病機(jī)密切相關(guān)。

4 展望

NAFLD病位雖在肝臟，但可能是全身代謝障礙在局部的具體體現(xiàn)。當(dāng)前，學(xué)者從抑制炎癥和氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)腸道菌群等多方面、多角度探索闡明不同單味中藥干預(yù)NAFLD的機(jī)制，取得一定成果，但也存在不足。首先，研究大多基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討單味中藥干預(yù)NAFLD的機(jī)制，對(duì)于人體微環(huán)境下單味中藥作用機(jī)制及臨床療效有待進(jìn)一步深入。其次，結(jié)合中醫(yī)證型觀察中藥組分干預(yù)機(jī)制和靶點(diǎn)的研究甚少，有待延續(xù)中藥方證相關(guān)思想，開拓新視野。綜上，今后應(yīng)在總結(jié)藥物治療靶點(diǎn)和作用機(jī)制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，探索更高效的治療方法。