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摘要 目的 通過對1例下肢靜脈潰瘍患者護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為該病的臨床治療與護(hù)理提供參考。方法 門診對患者創(chuàng)口清理后采用新型敷料加壓包扎，并實(shí)施積極的降壓治療與護(hù)理。結(jié)果 患者門診換藥治療1個月后，傷口基本愈合。結(jié)論 本例患者治療采用新型敷料包扎治療，輔以藥物治療與綜合護(hù)理措施，有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合速度，提高了患者的治療效果。

關(guān)鍵詞 下肢靜脈潰瘍;患者;護(hù)理

中圖分類號? R473? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）18-089-03

下肢靜脈潰瘍指的是存在靜脈疾病的情況下，腿部或腳部膝蓋以下皮膚的損失，需要2周以上的時間才能治愈。各種不同的時間段通常被用來定義“慢性”，但由于需要加快準(zhǔn)確的診斷和適當(dāng)?shù)母深A(yù)，美國國家衛(wèi)生與醫(yī)療保健研究院（NICE）將慢性潰瘍定義為4周后仍未愈合的潰瘍。潰瘍是由慢性靜脈功能不全（CVI）和/或小腿肌肉泵功能受損造成的持續(xù)靜脈高壓導(dǎo)致的。下肢靜脈潰瘍好發(fā)于脛前或內(nèi)踝等小腿下三分之一處，并且在存在慢性靜脈疾?。–VD）的情況下經(jīng)常會發(fā)生慢性纖維化和皮膚炎性改變。潰瘍通常是該部位受到輕微創(chuàng)傷的結(jié)果，如皮膚撕裂、磕碰和顛簸，并且由于缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)的長期供應(yīng)不足，導(dǎo)致愈合延遲。

下肢靜脈潰瘍的臨床表現(xiàn)通常是周期性愈合和復(fù)發(fā)，尤以老年人為主，其發(fā)生率在0.1%～0.3%，占所有腿部潰瘍的60%～85%[1]。有研究表明，老年患者出現(xiàn)下肢靜脈潰瘍給國家醫(yī)療服務(wù)體系帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。一項(xiàng)調(diào)查預(yù)計2031年65歲以上的人口比2006年多63%，75歲以上的人口預(yù)計增長83%[3]。因此，下肢靜脈潰瘍的發(fā)病率也將持續(xù)攀升。此外，許多老年患者有不同的基礎(chǔ)疾病，例如肥胖、糖尿病和心血管疾病，使病情更加復(fù)雜化，治療更加棘手。下肢靜脈潰瘍在愈合、持續(xù)時間和復(fù)發(fā)方面的反復(fù)性和持久性意味著治療和相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理需要更多的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)支撐，其工作量占該領(lǐng)域護(hù)理工作的13%[4]。93%的下肢靜脈潰瘍可能在12個月內(nèi)痊愈，7%的下肢靜脈潰瘍在5年后仍未痊愈，多達(dá)70%的下肢靜脈潰瘍在痊愈后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)[5]。長期的生理、心理和家庭支持對患者同樣重要。隨著年齡的增長，下肢靜脈潰瘍的患病率增加，慢性病發(fā)病率也呈上升趨勢，這將對護(hù)士在認(rèn)識、評估和管理方面的各個領(lǐng)域產(chǎn)生影響，這些影響對積極有效的護(hù)理工作最為重要。

現(xiàn)在對1例下肢靜脈潰瘍患者采用新型敷料以達(dá)到濕性的愈合環(huán)境，再實(shí)施壓力治療，并進(jìn)行綜合護(hù)理，治療后患者傷口基本愈合，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，68歲，于2019年6月21日因右下肢小腿下1/3 處皮膚潰破1個月余，在我院就診，診斷結(jié)果為下肢靜脈潰瘍。在門診換藥近1月，傷口基本愈合?；颊呱裰厩?，發(fā)育正常，體質(zhì)量指數(shù)（BMI：25.8kg/m2）。下肢靜脈曲張20余年;有高血壓史，長期服用降壓藥，如氨氯地平等;無糖尿病史;無吸煙史;飲酒30余年。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖6.0mmol/L，白細(xì)胞5.5×109/L，白蛋白42g/L，血紅蛋白121g/L。體格檢查：患者右下肢靜脈曲張，色素沉著，皮膚干燥。雙下肢輕度凹陷性水腫，足背動脈及脛后動脈搏動可捫及，肢端皮溫暖，行走不受限?；颊咦允鲈诰米髸霈F(xiàn)雙下肢有腫脹感，但無疼痛感，通過抬高下肢可減輕脹痛感。根據(jù)TIME原則評估[6]，患者右小腿下1/3 處有一處4.5cmx2.0cm潰瘍。組織類型T：呈100%紅色;感染征象I：傷口有淡黃色滲液，輕度惡臭，無發(fā)熱現(xiàn)象;潮濕度M：中等量淡黃色滲液;周圍皮膚E：色素沉著、干燥。疼痛評分（NRS）：2分。

2 護(hù)理

2.1 清洗液的選擇

創(chuàng)口的愈合必須保持創(chuàng)面的清潔，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面可避免創(chuàng)面的感染以及細(xì)菌污染。先用生理鹽水將棉球浸濕，再用棉球清理創(chuàng)面及周圍皮膚，清理順序?yàn)橄葎?chuàng)面后周圍皮膚，由創(chuàng)面中心向四周的方向來清理，清洗多次以減少創(chuàng)面污染，最后用無菌紗布來擦干。

2.2 新型敷料的選用

采用創(chuàng)面顏色特征分期評估系統(tǒng)[7]，將創(chuàng)面分為以下3期：炎性滲出期、肉芽組織增生期、上皮化期。通過對創(chuàng)面的分期及創(chuàng)面的傷勢程度分析來選擇合適的敷料，根據(jù)創(chuàng)面的愈合情況來確定敷料的更換時間及跟換次數(shù)，優(yōu)先選擇操作方便、價格低廉、無皮膚過敏反應(yīng)的敷料。

2.2.1 炎性滲出期

患者傷口大小為4.5cmx2.0cm，基底部100%紅色肉芽。傷口中等量淡黃色滲液，輕度臭，傷口存在感染可能，無全身感染癥狀。使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，周圍皮膚涂康樂寶皮膚保護(hù)膜后，形成透氣屏障，保護(hù)周圍皮膚。傷口內(nèi)層敷料應(yīng)用拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料，該敷料能夠快速吸收滲液形成凝膠以抗菌，同時還能夠自溶性清創(chuàng)。外層選用3M敷料覆蓋固定，再用彈力繃帶包扎。囑其適當(dāng)運(yùn)動并抬高患肢促進(jìn)靜脈回流。每周換藥2次。

2.2.2 肉芽組織增生期與上皮化期

經(jīng)過3周治療后，患者傷口周邊開始上皮化。創(chuàng)面縮小為0.5cmx0.5cm，呈100%紅色新鮮組織，無明顯滲夜，無異味，即將愈合。此時在創(chuàng)面上覆蓋安普貼，以促進(jìn)上皮組織爬行、防止肉芽組織增長過度，仍用彈力繃帶捆綁。1周后電話回訪，患者創(chuàng)面愈合。

2.3 保護(hù)創(chuàng)面周圍皮膚

使用康樂保皮膚保護(hù)膜，創(chuàng)面內(nèi)層敷料的覆蓋范圍不超出創(chuàng)面邊緣，敷料需及時更換，大量滲液時，更換次數(shù)為2次/周，少量滲液時，更換次數(shù)為1次/周。

2.4 心理護(hù)理

患者創(chuàng)面愈合時間長，患者會由于長時間不見傷口愈合而產(chǎn)生焦慮心理，此時就需要護(hù)士安撫患者，進(jìn)行心理輔導(dǎo)以緩解患者的焦慮心理。通過讓患者觀察自己每次換敷料時的傷口愈合程度，護(hù)士在旁輔助分析病情，讓患者了解到治療是有效的，增加患者對治療的耐心與信心。同時囑咐患者家屬要給予患者支持與關(guān)心，使患者在面臨治療和護(hù)理時有良好的心態(tài)并能配合醫(yī)務(wù)人員的工作。

2.5 治療原發(fā)病

遵醫(yī)囑使用降壓藥，使患者血壓控制在理想范圍，患肢抬高，避免久坐、久站。避免增加腹壓，不穿緊身衣褲。

2.6 營養(yǎng)支持

建議患者多進(jìn)食維生素（尤其是維生素C）、蛋白質(zhì)含量高的食物，如蔬菜、瘦肉、牛奶、雞蛋及水果，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.7 制定個體化的健康教育處方

患者有飲酒史，通過耐心勸告患者在治療期間已戒酒;指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)孽妆眠\(yùn)動;為患者講解彈力繃帶的使用方法;患者臥位時，將患肢抬高30°，以達(dá)到減輕患肢的水腫和淤血，使?jié)B出液減少，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合;建議患者創(chuàng)面愈合后仍需長時間穿彈力襪，并詳細(xì)講解穿脫、清洗的方法。近年來，壓迫治療能夠促進(jìn)下肢靜脈潰瘍的創(chuàng)面愈合和降低病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)可[8]。

3 討論

創(chuàng)面的準(zhǔn)備和敷料的應(yīng)用是下肢靜脈潰瘍治療的重要組成部分，因?yàn)橄轮o脈潰瘍的特點(diǎn)往往是中到重度的滲出，滲出液會導(dǎo)致進(jìn)一步的皮膚損傷，皮膚脫落后易發(fā)生感染，從而阻止傷口的正常愈合。定期保持傷口和周圍皮膚的良好衛(wèi)生，清洗傷口，清創(chuàng)或去除角化過度的皮膚斑塊。覆以敷料，以簡單、無粘性的敷料保護(hù)傷口并吸收滲出液。然而，中等到重度的滲出液需要海藻酸鈉、膠凝纖維或泡沫敷料。如果傷口條件很差，則需要清創(chuàng)，某些敷料會產(chǎn)生自溶清創(chuàng)，例如水凝膠。如果存在大量失活組織，感染風(fēng)險增加，則需要進(jìn)行深度清創(chuàng)。需要經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專業(yè)知識，熟識解剖學(xué)知識，了解正常組織和失活組織的識別，并且能夠處理出血等并發(fā)癥，還要有一定的溝通能力，以便獲取患者同意和配合。參與下肢靜脈潰瘍患者護(hù)理的護(hù)士必須了解用于治療的傷口敷料的具體特性：①保持良好的傷口環(huán)境，能夠吸收不同程度的滲出物;②在加壓狀態(tài)下吸收并控制進(jìn)一步滲出;③不會產(chǎn)生皮膚壓痕;④符合創(chuàng)面大小;⑤非粘性敷料，保證舒適性;⑥更替敷料不會造成二次創(chuàng)傷;⑦無免疫原性;⑧替換后仍能保證其完整性;⑨性價比高。初期滲出物可能較多，但成功的壓迫治療會改善靜脈和淋巴回流，從而減輕水腫和炎癥，隨后減少滲出物。換藥的頻率應(yīng)根據(jù)敷料加壓包扎的應(yīng)用頻率而定，但在嚴(yán)重滲出的傷口中，可能需要考慮定期換藥。在潰瘍周圍區(qū)域皮膚發(fā)生變化可以是局部的，也可能會影響整個下肢，應(yīng)經(jīng)常檢查皮膚是否有變化，并進(jìn)行適當(dāng)處理。用肥皂和水清洗會改變皮膚的pH，從而影響正常的菌群，增加病原體繁殖的風(fēng)險。肥皂也會去除皮膚表面的天然脂質(zhì)，使皮膚干燥，導(dǎo)致瘙癢。肥皂替代品能有效地清潔皮膚，而不會影響皮膚的酸堿度，也不會造成皮膚干燥。自然老化過程會導(dǎo)致皮膚干燥、脆弱和變薄，潤膚劑是促進(jìn)皮膚健康和降低破壞皮膚完整性風(fēng)險的一個重要手段。建議在沐浴后每天2次使用潤膚劑，直接涂抹在皮膚上，并順著毛發(fā)生長的方向按摩。這將有助于最大限度地減少毛囊堵塞和引起毛囊炎的可能性。護(hù)士在清潔皮膚時必須注意施加的壓力，因?yàn)樘^用力可能會導(dǎo)致撕裂或瘀傷。干燥和角化過度的皮膚可以通過去角質(zhì)進(jìn)行有效治療，濕疹應(yīng)采用局部類固醇治療，壓迫療法將有助于減少皮膚纖維化改變。

4 結(jié)論

在處理該病例下肢靜脈潰瘍的過程中，病情隨著治療在不斷的變化，對患者病情的評估不能局限于局部創(chuàng)面情況的分析，而是要對患者的全身進(jìn)行評估。與傳統(tǒng)治療方案相比，本次治療采用了最新的清創(chuàng)技術(shù)以及新型敷料，尤其是新型敷料提供了濕性愈合環(huán)境，這些都能夠促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，極大的減輕了護(hù)士的工作量以及患者的治療時間，同時對新型敷料的發(fā)展也起到了促進(jìn)作用[9]。壓力治療是指通過對肢體施加壓力使靜脈壓力降低或使患肢體積減少，能夠促進(jìn)靜脈血液回流和患肢創(chuàng)面愈合以及降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員的宣講能夠增強(qiáng)患者的配合度，且日常護(hù)理治療能夠促進(jìn)患肢創(chuàng)面愈合。

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[2020-07-29收稿]