齊紅明

瘢痕子宮指的是因接受剖宮產(chǎn)手術(shù)或外科手術(shù)后子宮部位形成瘢痕,如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)等,其中主要原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)［1］。近些年國家大力倡導(dǎo)二胎,伴隨剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加,瘢痕子宮再次妊娠的數(shù)量也相應(yīng)增加,基于此分娩方式選擇非常重要,直接關(guān)系著母嬰健康及安全［2］。本文對照分析陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)在瘢痕子宮再次分娩中的實(shí)施效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2018 年1 月～2020 年4 月本院102 例瘢痕子宮再次妊娠孕婦,根據(jù)分娩方式差異分為對照組和研究組,各51 例。對照組孕婦年齡25～40 歲,平均年齡(33.56±10.85)歲；孕周35～41 周,平均孕周(38.16±6.01)周；與上次剖宮產(chǎn)相距時(shí)間2～10 年,平均與上次剖宮產(chǎn)相距時(shí)間(6.22±3.75)年。研究組孕婦年齡2～39 歲,平均年齡(33.52±9.79)歲；孕周36～41 周,平均孕周(38.22±6.11)周；與上次剖宮產(chǎn)相距時(shí)間1.5～10 年,平均與上次剖宮產(chǎn)相距時(shí)間(6.30±3.69)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組實(shí)施剖宮產(chǎn),切開腹壁將子宮拉出,再將子宮切開抱出胎兒,對胎盤進(jìn)行剝離處理,縫合和子宮、腹壁,術(shù)后抗感染治療。研究組實(shí)施陰道試產(chǎn),在臨產(chǎn)前48 h 需要實(shí)施全面檢查,不僅要評估孕婦子宮底高度、產(chǎn)道情況,還需要評估胎兒頭部大小等情況,以胎兒大小為依據(jù),預(yù)測陰道試產(chǎn)期間可能出現(xiàn)的不良事件,并提前做好準(zhǔn)備工作,以便于有針對性處理妊娠合并癥情況。孕婦均需要符合以下陰道試產(chǎn)指征：子宮瘢痕愈合良好,子宮壁肌肉厚度均勻,厚度適中,與上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)相距超過2 年,無剖宮產(chǎn)指征,孕婦及胎兒各項(xiàng)指標(biāo)檢查均無異常。另外在陰道試產(chǎn)前對孕婦主要臟器生理功能予以檢查,包括尿常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查、心肝腎功能檢查等。在分娩期間若有異常應(yīng)及時(shí)予以對應(yīng)處理,在陰道試產(chǎn)期間若胎頭相對較低,同時(shí)坐骨棘水平在2 cm 以下,則需要以孕婦情況為準(zhǔn)實(shí)施會陰側(cè)切術(shù),輔助應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn),以降低分娩對瘢痕子宮的損傷。另外若存在頭盆不稱問題,則需要實(shí)施人工破膜術(shù)處理。若出現(xiàn)難產(chǎn)、大出血等現(xiàn)象,則應(yīng)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。分娩完成后靜脈滴注氯化鈉和縮宮素。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組分娩成功率、產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血、新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩成功率對比 研究組分娩成功51 例,成功率為100.00%；對照組分娩成功48 例,成功率為94.12%；兩組分娩成功率對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對比 研究組產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.92%低于對照組的23.53%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對比()

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

表2 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 ［n(%)］

3 討論

近些年,在二胎政策普遍推廣背景下,生育二胎夫婦增加,但由于受到上一次分娩方式的影響,越來越的孕婦出現(xiàn)瘢痕子宮再次妊娠問題,而對于這一類孕婦,分娩方式的選擇非常關(guān)鍵,而多數(shù)均選擇剖宮產(chǎn),術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥等問題,另外再次剖宮產(chǎn)一方面會使盆腔粘連,另一方面還還會延長手術(shù)時(shí)間,同時(shí)手術(shù)難度也明顯更高,增加術(shù)中出血量,特別是多次接受剖宮產(chǎn)孕婦,更容易出現(xiàn)胎盤植入、前置胎盤等風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)屬于外科手術(shù)方式之一,會對孕婦造成一定損害,并非絕對安全,盡管此種術(shù)式可以防止產(chǎn)后出現(xiàn)陰道松弛問題,但也容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥,這不僅會對產(chǎn)后恢復(fù)有不良影響,而且會使增加住院的時(shí)間［3］。此外剖宮產(chǎn)還容易出現(xiàn)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血等。

對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)并不會使產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切等風(fēng)險(xiǎn)增加,同時(shí)也不會增加孕婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn),所以瘢痕子宮再次妊娠孕婦實(shí)施陰道試產(chǎn)具有一定的安全性、成功率。另外針對適合陰道分娩的孕婦,需要在產(chǎn)前做好相關(guān)教育工作,鼓勵其陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)可以減輕機(jī)體損傷,對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)有利。所以對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦建議采取陰道試產(chǎn)［4］。瘢痕子宮孕婦再次妊娠時(shí)間與之前剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間相距較近,之前剖宮產(chǎn)手術(shù)存在切口感染等均會增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)隨著孕婦剖宮產(chǎn)次數(shù)增加,越有可能發(fā)生子宮破裂現(xiàn)象,這也是造成瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩失敗的一個(gè)原因。一般情況下,瘢痕位于子宮下段,不僅肌層薄弱,而且收縮力差,所以出血風(fēng)險(xiǎn)高。另外一些孕婦也會出現(xiàn)盆腹腔粘連問題,加上瘢痕組織影響,使得子宮、腹壁彈性下降,進(jìn)而導(dǎo)致新生兒出生情況不良。對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦,在上一次手術(shù)干擾下瘢痕未有效愈合,產(chǎn)生粘連,進(jìn)而損傷內(nèi)膜,術(shù)中會增加出血量,還可能出現(xiàn)胎盤植入、前置胎盤現(xiàn)象。據(jù)相關(guān)研究指出,首次剖宮產(chǎn)手術(shù)后2～3 年是最理想的創(chuàng)口恢復(fù)期,這一時(shí)期實(shí)施陰道試產(chǎn),陰道分娩成功率將提高［5］。若需陰道試產(chǎn),孕婦則應(yīng)確保自身無原發(fā)性疾病以及妊娠并發(fā)癥,而且也要確保胎兒發(fā)育正常,無胎位異?，F(xiàn)象,使孕婦應(yīng)掌握剖宮產(chǎn)、陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢和弊端,自愿接受陰道試產(chǎn)［6］。與剖宮產(chǎn)相比,對瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)雖然有多種方式,但其臨床應(yīng)用率較低,主要原因是操作風(fēng)險(xiǎn)高、適應(yīng)證嚴(yán)格等,大部分孕婦并未真正認(rèn)識和了解陰道試產(chǎn),存在憂慮以及恐懼情緒,因此多主動選擇剖宮產(chǎn)。據(jù)本次研究結(jié)果顯示,兩組分娩成功率對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),研究組產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見陰道試產(chǎn)具有一定可行性和有效性。

針對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦,需要做好產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)管理以及產(chǎn)程管理工作。在計(jì)劃分娩前醫(yī)護(hù)人員需要與孕婦及其家屬主動溝通,確定分娩方式,確定陰道試產(chǎn)方式后應(yīng)讓其充分認(rèn)識到陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢及劣勢,以孕婦實(shí)際情況為準(zhǔn)做好應(yīng)急方案準(zhǔn)備工作,另外在陰道試產(chǎn)時(shí)做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備工作。第一產(chǎn)程需要嚴(yán)密監(jiān)測孕婦生命體征、宮口擴(kuò)張、先露下降、胎心、宮縮等情況,對產(chǎn)程進(jìn)展予以掌握,耐心傾聽孕婦主訴,對其瘢痕壓痛情況進(jìn)行了解,并實(shí)施合理鎮(zhèn)痛。第二產(chǎn)程需要監(jiān)測宮縮強(qiáng)度、頻率等,待宮口全開后可輔助應(yīng)用會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn),促進(jìn)分娩。第三產(chǎn)程需要檢查軟產(chǎn)道、胎膜、胎盤情況,并觀察子宮收縮、陰道流血情況,可以通過按摩子宮等方式促進(jìn)宮縮,避免宮縮乏力而增加出血量,另外可通過藥物促宮縮。通過上述方式以提高陰道試產(chǎn)成功率。

綜上所述,對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦,陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的分娩成功率相當(dāng),但陰道試產(chǎn)產(chǎn)程時(shí)間短,術(shù)中出血量少,住院時(shí)間短,產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低,對產(chǎn)后康復(fù)更加有利。