馮娟娟 張 純 鄭 婷 方 艷 趙 暢 王昭艷 張 青 葉建鋒 陳迎春 李歡歡

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型導(dǎo)致的一種新型傳染病。2020年1月20日，我國衛(wèi)生健康委員會將COVID-19納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進(jìn)行管理[1]。按照國家衛(wèi)生健康委員會的要求，疫情爆發(fā)期間外科手術(shù)的開展僅限于急診手術(shù)和部分限期手術(shù)。疑似或確診的COVID-19病人進(jìn)行圍手術(shù)期防護(hù)，對于保護(hù)病人和醫(yī)護(hù)人員的生命安全至關(guān)重要。COVID-19 的預(yù)防主要包括控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。圍手術(shù)期的防護(hù)主要圍繞阻斷傳播途徑進(jìn)行。本文就COVID-19 暴發(fā)期間開展的1 例顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，為此類病人圍手術(shù)期規(guī)范化的防護(hù)提供參考。

1 病例資料

49 歲女性，武漢本地人，因突發(fā)頭暈并摔倒后頭痛1 d于2020年2月11日入院。頭頸部CTA示右側(cè)大腦中分叉部動脈瘤。術(shù)前肺部CT未見異常，術(shù)前血常規(guī)正常。病人入院前無發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀。流行病史調(diào)查顯示病人發(fā)病前居家未外出，否認(rèn)COVID-19 確診或疑似病人接觸史。發(fā)病后，病人曾于武漢市兩家醫(yī)院就醫(yī)后轉(zhuǎn)入我院。2020年2月12日于介入導(dǎo)管室行DSA檢查，并于負(fù)壓手術(shù)室行動脈瘤夾閉術(shù)。2020 年2 月13日，肺部CT示雙肺多發(fā)滲出性的病變，COVID-19可能。2020 年2 月14 日，血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)增高、淋巴細(xì)胞計數(shù)降低。連續(xù)取3 次咽拭子核酸檢查，前2次結(jié)果陰性，最后一次陽性（2月23日）。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前COVID-19 的篩查和病人轉(zhuǎn)運 術(shù)前進(jìn)行COVID-19篩查很有必要。有相關(guān)流行病史，具有發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀，肺部CT顯示典型COVID-19 表現(xiàn)，血常規(guī)顯示白細(xì)胞正?；蚪档?、淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，出現(xiàn)這些臨床特征病人術(shù)前均應(yīng)嚴(yán)格篩查。對于疑似或確診COVID-19 病人，醫(yī)院應(yīng)設(shè)置三區(qū)兩通道，COVID-19病人應(yīng)在指定通道轉(zhuǎn)運，應(yīng)用固定的轉(zhuǎn)運工具、轉(zhuǎn)運物品，放置于固定位置。轉(zhuǎn)運車應(yīng)做好“新冠專用”標(biāo)識并鋪置一次性床單，避免與其他病人交叉使用[2]。

本文病人無相關(guān)流行病史，術(shù)前血常規(guī)及肺部CT 正常，但病人曾前往武漢市兩家收治COVID-19病人醫(yī)院就醫(yī)，不除外潛伏期可能。因此，病人及家屬穿戴外科口罩，轉(zhuǎn)運醫(yī)務(wù)人員配備二級防護(hù)裝置，指定通道轉(zhuǎn)運病人至隔離病房進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 手術(shù)室的準(zhǔn)備 COVID-19 以飛沫傳播為主。COVID-19 病人的手術(shù)必須在專用負(fù)壓感染手術(shù)間（-5 Pa 以下）進(jìn)行。負(fù)壓手術(shù)間應(yīng)具有單獨的進(jìn)出通道，以便與其他手術(shù)間進(jìn)行隔離，并設(shè)定隔離、緩沖區(qū)域。在沒有負(fù)壓手術(shù)間的情況下，應(yīng)選擇具有獨立凈化系統(tǒng)且相對獨立空間的手術(shù)間，術(shù)后進(jìn)行終末消毒處理。本文病人有潛在COVID-19 接觸史，在負(fù)壓感染手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，參與手術(shù)醫(yī)護(hù)人員均采用三級防護(hù)。嚴(yán)格限制參加手術(shù)人數(shù)，非當(dāng)日手術(shù)醫(yī)師禁止進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)接受體溫監(jiān)測，體溫＞37.3 ℃禁止參加手術(shù)。

本文病人在負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，參加手術(shù)醫(yī)師3人，護(hù)士2人，麻醉師1人，參加手術(shù)人員均無發(fā)熱、咳嗽等不適。

3 手術(shù)中的防護(hù)

目前，國內(nèi)外尚缺乏針對不同傳播途徑傳染病術(shù)中防護(hù)的指南和共識，手術(shù)室主要針對可能產(chǎn)生的飛沫及氣溶膠進(jìn)行防護(hù)。實施全麻操作前應(yīng)在麻醉機管路的呼氣端及吸氣端加裝一次性過濾器。在麻醉及插管過程中容易產(chǎn)生飛沫及氣溶膠，麻醉師應(yīng)在三級防護(hù)下進(jìn)行以上操作，輔以藥物減少嗆咳反應(yīng)，盡量避免使用阿片類藥物導(dǎo)致嗆咳的發(fā)生。為避免及減少飛沫和氣溶膠的產(chǎn)生，麻醉誘導(dǎo)及插管工作應(yīng)由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作[3]。在目前COVID-19 尚未完全明確的情況下，建議手術(shù)醫(yī)師、器械及巡回護(hù)士、麻醉師均應(yīng)在三級防護(hù)前提下參加手術(shù)。手術(shù)過程中，各項操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，避免針刺傷、刀切傷等不必要的傷害；將電凝及電刀功率調(diào)至最低適合功率并配置吸煙裝置。若無吸煙裝置，可于負(fù)壓吸引裝置內(nèi)置入合適濃度的含氯消毒劑，以減少術(shù)中可能會產(chǎn)生的氣溶膠。COVID-19與中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒類似，國外有文獻(xiàn)報道，進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)中防護(hù)，發(fā)生術(shù)后醫(yī)護(hù)感染的機率極低[4]。

4 手術(shù)后的防護(hù)

4.1 術(shù)后手術(shù)間消毒及醫(yī)療廢物處理 術(shù)后，需要常規(guī)對手術(shù)間地面、手術(shù)臺和各種儀器設(shè)備等進(jìn)行徹底消毒。消毒順序遵循“由里至外，由上至下”，常用1 000～2 000 mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭或噴霧。對于被病人血液、體液等污染的物表和地面，可用2 000mg/L含氯消毒劑處理，作用時間在30～60 min，然后，進(jìn)行常規(guī)擦拭、清洗、拖掃[5]。除此之外，還要重視對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的處理，術(shù)后常規(guī)對排風(fēng)口和送風(fēng)口進(jìn)行消毒。送風(fēng)口、排風(fēng)口過濾網(wǎng)用1 000～2 000 mg/L 的含氯制劑浸泡30～60 min，清洗后備用。對于配置全新風(fēng)全排風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓手術(shù)間，術(shù)后只需更換排風(fēng)口的高效過濾器。疑似或確診COVID-19病人產(chǎn)生的術(shù)后垃圾均按感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行管理，雙層黃色垃圾袋保存，鵝頸式封扎，粘貼“新型冠狀病毒醫(yī)療廢物”字樣，打包前仔細(xì)檢查確保其無破損及滲漏，封口嚴(yán)密扎實[6]。存放醫(yī)療廢棄物和運送工具可選用1 000～2 000 mg/L 的有效含氯消毒液進(jìn)行消毒處理。負(fù)責(zé)手術(shù)間消毒及醫(yī)療廢物處理的工作人員應(yīng)佩戴二級以上防護(hù)，以免被感染。

本文病人術(shù)后按照以上流程及步驟進(jìn)行手術(shù)室消毒及醫(yī)療廢物處理。

4.2 術(shù)后病人轉(zhuǎn)運及術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束后，病人在手術(shù)室進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，醒麻醉后給病人佩戴外科口罩，沿設(shè)定路線轉(zhuǎn)運回科并單間放置，轉(zhuǎn)運人員穿戴二級防護(hù)裝置。病人由護(hù)士負(fù)責(zé)生活起居，治療期間禁止家屬探視，所有操作集中進(jìn)行，落實二級防護(hù)要求，減少醫(yī)務(wù)人員暴露次數(shù)[7]。

本文病人術(shù)后即出現(xiàn)間歇性低熱，無咳嗽、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀，于手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1、2 d 分別復(fù)查胸部CT及血常規(guī)、炎性指標(biāo)等。術(shù)后1 d肺部CT檢查考慮“COVID-19可能”。術(shù)后2 d血常規(guī)顯示淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，診斷為COVID-19疑似病例，立即轉(zhuǎn)入病區(qū)預(yù)先設(shè)立的隔離病房進(jìn)行隔離治療，護(hù)理人員按傳染病相關(guān)規(guī)章流程穿戴防護(hù)服，按三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理及管理。術(shù)后治療由神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)合呼吸內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行，兼顧COVID-19及外科治療，同時行咽試子檢測核酸，術(shù)后11 d 核酸檢測陽性并確診為COVID-19，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科隔離病區(qū)治療。

5 討論

COVID-19作為新發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，具有起病隱匿、傳染性強等特點，嚴(yán)重危害廣大人民群眾的身體健康，醫(yī)務(wù)工作人員的生命安全更是受到直接威脅。因此，在COVID-19疫情期間，每一名醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)提高警惕，樹立嚴(yán)格的防護(hù)意識，嚴(yán)格落實分級防護(hù)要求，有條件的可提高防護(hù)等級。

由于存在COVID-19 無癥狀感染或癥狀不典型病人，特別是神經(jīng)外科的急診病人中，有較高比例的病人伴有意識障礙、嘔吐誤吸、輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療機構(gòu)就診等，增加了對COVID-19 病情的觀察與診斷難度，導(dǎo)致院內(nèi)感染與疫情擴散的風(fēng)險增加，因此，圍手術(shù)期進(jìn)行嚴(yán)格有效防護(hù)與管理至關(guān)重要。

所有急診病人入院時都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的流行學(xué)調(diào)查及肺部CT 檢查，對COVID-19 疑似或確診病例，按照指南進(jìn)行管理和防護(hù)。對有接觸史或接觸史不確定（如多次外院）的無癥狀病人，亦應(yīng)進(jìn)行單獨隔離。COVID-19潛伏期雖可長達(dá)14 d，但鑒于絕大多病人為感染3～7 d后發(fā)病，應(yīng)在此期間完成咽拭子核酸檢查和血清免疫學(xué)檢查。

因神經(jīng)外科手術(shù)大多需全麻，且手術(shù)時間較長，疫情期間所有手術(shù)均應(yīng)按三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。三級防護(hù)下醫(yī)生的操作困難加大，尤其顯微手術(shù)的操作受到很大限制。術(shù)后病情監(jiān)測應(yīng)仔細(xì)，特別是體溫升高要與術(shù)后吸收熱、中樞性發(fā)熱鑒別，要結(jié)合實驗室檢查及影像資料做出綜合判斷，確保早診斷、早隔離、早治療。本文病人術(shù)后及時診斷及早期干預(yù)，病人術(shù)后恢復(fù)良好；在進(jìn)行有效防護(hù)條件下，未有任何醫(yī)護(hù)人員及其他病人、家屬感染。